Какво представлява диагнозата микроскопична хематурия? Ако се открие хематурия, каква е диагностичната обработка? Прочетете, за да разберете.

когато

Микроскопската хематурия е объркващо състояние, с което често се сблъскват повечето лекари от първичната медицинска помощ. Според разпространените проучвания разпространението варира от 1% до 21%. 1 След като хематурия бъде открита, въпросът става какво да се направи с нея. Това е представителен признак при приблизително 85% от случаите на рак на пикочния мехур и 40% от бъбречните карциноми. 2 Етиологията варира от незначителни случайни причини, които изискват малко или никакво лечение, до животозастрашаващи злокачествени заболявания на пикочно-половата система.

Както грубата хематурия (видима с просто око), така и микроскопичната хематурия се причиняват от едни и същи нарушения. За съжаление, количеството кръв, видяно в урината, не показва тежестта на състоянието, което го причинява. Приблизително 17% -25% от пациентите с груба хематурия ще имат животозастрашаваща урологична лезия, в сравнение с 5% от тези, които имат микроскопска хематурия.

Базираната на доказателства медицина ясно показва, че грубата хематурия изисква задълбочено изследване, но оценката на микроскопската хематурия е по-противоречива.

Микроскопската хематурия се дефинира като наличие на три или повече еритроцити на визуализация на поле с висока мощност (hpf) в две от трите проби за анализ на урината. 3 Това определение взема предвид нормалната екскреция на един милион еритроцити в урината дневно. 4

Един факт, който си струва да се отбележи, е, че определението се основава на микроскопска оценка, а не на тестване на пръчка. Изпитването с пръчка има 91% -100% чувствителност и 65% -99% специфичност за откриване на хемоглобин. 2 Само с тестване с пръчка, фалшивите положителни резултати могат да бъдат причинени от миоглобинурия (масивно разграждане на мускулите), окисляващи замърсители (повидон и бактериални пероксидази), рН на урината 5

Когато се срещне пръчка, положителна за кръв, се изисква микроскопско оценяване на hpf за пълна оценка. 3,6 Още повече усложняват въпроса храните, лекарствата и различни други вещества, които влияят върху цвета на урината и имитират хематурия 7, 8 (маса 1).

През 2001 г. Американската урологична асоциация (AUA) свика група за политика за най-добри практики, за да разработи препоръки въз основа на прегледи на литературата и експертни становища. Панелът не призовава за рутинен скрининг на възрастни за микроскопска хематурия, но след като състоянието бъде открито, се препоръчва подходяща оценка. 3

История на пациента

Започнете с клиничното представяне и чрез оценка на рисковите фактори за уротелиални тумори (Таблица 2). Много пациенти ще имат симптоми, които могат да помогнат за идентифициране на причината за кървене. Например, коликиращата болка в хълбока може да показва уретерален камък или запушване в уретера. Когато се оценяват възможните етиологии на микроскопската хематурия, мнемониката SITTS (Таблица 3) и ВИТАМИН (Таблица 4) ще ви помогне да организирате вашия мисловен процес. Важно е да се разпитват пациентите за симптоми на урологично заболяване, тъй като те може да са забравили или симптомът е разрешен до такава степен, че те смятат, че вече не е уместен. Изчерпателната история е от решаващо значение и трябва да включва въпроси относно анамнеза за груба хематурия, което би повишило индекса на подозрение за тумор.

Пациентът има ли анамнеза за иритативни симптоми на изпразване или повтарящи се UTI без положителни резултати от култивиране, което от двете може да означава тумор? Историята на тютюнопушенето, независимо колко отдавна или количеството пушено, повишава риска от рак на бъбреците или пикочния мехур. Ако пациентът е имал скорошна инфекция на горните дихателни пътища, стрептококов фарингит или инфекция на кожата, микроскопската хематурия може да показва пост-инфекциозен гломерулонефрит. Това може да се развие една до две седмици след фарингит и до три до шест седмици след инфекция на кожата.

Острият гломерулонефрит е най-често при деца на възраст от 3 до 10 години, но около 5% от случаите се наблюдават при тези на възраст над 50 години. 9 Докато повечето хора с остро заболяване се възстановяват напълно, 5% -20% може да имат прогресиращо бъбречно заболяване, така че хипертония и олигурия и оценяването на нивата на креатинин е разумно. 9

Също така попитайте за настоящите лекарства и за всяка история на професионална експозиция на бензоли, ароматни багрила, мастило на принтера, кожа, каучук или химикали за батерии. Всяко от тях може да допринесе за риска от уротелиален тумор. Ако пациентът е на антикоагулационна терапия, не предполагайте, че това е причината за хематурия. Повече от вероятно терапията е разкрила скрито състояние (честотата на основното заболяване при тези пациенти може да достигне до 8%). 10

Неотдавнашните пътувания до или емиграция от Африка, Южна и Централна Америка, Пуерто Рико, Саудитска Арабия, Израел, Йордания, Ливан, Сирия, Пакистан и Индия могат да сигнализират за шистозомоза, причинена от кръвен метил, който прониква през кожата и мигрира през тяло. 9 Когато яйцеклетките са положени в стената на пикочния мехур и започнат да екструдират, пациентът ще се оплаче от леко болезнена хематурия, наблюдавана в края на пикочния поток. 9

Шистосомозата може да причини плоскоклетъчен рак на пикочния мехур, така че ранното идентифициране и лечение е наложително.

Всяка скорошна история на болка или травма трябва да бъде оценена. Мястото на болката може да помогне за стесняване на диференциала на микроскопичната хематурия и да насочи тестването. Попитайте и за упражненията. До 18% от бегачите на дълги разстояния могат да имат хематурия, но обикновено тя отшумява в рамките на 72 часа след бягане. Ако първото изследване на урината е положително и се е случило в рамките на този период от време, е подходящо повторение след 72 часа

Други възможни причини за хематурия включват (1) анамнеза за рак или облъчване на таза, което поставя пациента с по-висок риск от злокачествено заболяване в пикочно-половата система, (2) ендометриоза, която може да доведе до циклична хематурия, (3) болести, предавани по полов път. както при мъжете, така и при жените, и (4) сърповидно-клетъчна анемия, сърповидно-клетъчна черта, хемофилия или фамилна анамнеза за тези заболявания.

Физическият изпит

Трябва да се извърши пълен физически преглед, като се вземат предвид множеството потенциални етиологии на хематурия, посочени от анамнезата на пациента, като се обърне специално внимание на следните области:
• Жизнени признаци - температура, хипертония
• Сърдечни - ритъм, шумове, периферни отоци
• Кожа - обриви, петехии, петна
• Корем - брут, маси
• Гръб - екхимоза на хълбока/болка
• Мускулно-скелетна болка
• Изпита за гениталии

Лабораторно и рентгенологично изследване Трябва да се извърши анализ на урината за оценка на нитрити и левкоцити, което може да показва наличието на инфекция. Ако е показано, трябва да се направи посявка на урина и чувствителност, за да се идентифицира подходящо антибиотично лечение. Цитологията на урината трябва да бъде изпратена на патолога за оценка на злокачествени клетки.

Тестът за антиген на тумор на пикочния мехур (BTA) и тестът за ядрен матричен протеин (NMP-22) са анализи на молекулярни маркери, одобрени от FDA за последваща оценка на уротелиални карциноми. Те не са одобрени за оценка на хематурия.

BTA тестът е анализ на латекс-аглутинация за откриване на базален мембранен антиген в обратен уринен образец. Тестът NMP-22 открива специфичен ядрено-матричен протеин. И двата анализа могат да покажат тумори с по-висок клас, но могат да пропуснат тумори с нисък клас. 1 Други лабораторни изследвания трябва да се считат за показани в анамнезата, включително нива на азот и креатинин в уреята в кръвта, пълна кръвна картина, протромбиново време (за оценка на нарушения на коагулацията) и скрининг на сърповидни клетки.

Образните изследвания могат да открият възможни причини за микроскопична хематурия, включително бъбречно-клетъчен карцином, преходно-клетъчен карцином, уролитиаза и бъбречна инфекция. Интравенозната пиелография (IVP), широко достъпна и рентабилна, се счита за начин на избор за изобразяване на пикочните пътища при пациенти с асимптоматична микроскопска хематурия. IVP показва отделянето на багрилото в бъбреците, надолу по уретерите и в пикочния мехур (Фигури 1а и 1б). Недостатъците включват ограничена чувствителност при откриване на малки бъбречни маси и невъзможност да се направи разлика между твърди и кистозни маси. Контрастът, използван при IVP, повишава възможността за нефротоксичност при пациенти с висок риск от диабет, които имат ниво на креатинин> 1,4 mg/dL. Използвайте хидратационен протокол, за да намалите този риск.

Поради потенциала за остра бъбречна недостатъчност и лактатна ацидоза, употребата на метформин трябва да бъде спряна в деня на IVP и да бъде спряна за 48 часа след това. 1 Получете ниво на креатинин преди рестартиране на метформин. Алергиите към ракообразни, йод или IVP багрило изискват премедикация, за да се предотврати реакция или използването на алтернативно образно изследване, като КТ или ретроградна пиелограма, което може да се направи по време на цистоскопия. Бъбречният ултразвук се използва за увеличаване на IVP чрез осигуряване на разграничение между твърди и кистозни маси в бъбреците.

КТ без оцветител е най-добрият образен метод за оценка на възможни пикочни камъни и инфекции (Фигури 2 и 3). Някои центрове извършват CT урография вместо IVP. Първият включва цифрово пресъздаване на пикочната система в предно-заден изглед след инжектиране на багрило. Няма обаче сравнителни проучвания на IVP и CT, за да се определи кой е по-добър за откриване на преходно-клетъчни карциноми на горните пикочни пътища. 3

Изследване на долните пикочни пътища

Рентгенографското изследване оценява горните пикочни пътища, но цистоскопията е необходима за окончателна оценка на долните пикочни пътища. Цистоскопията включва гъвкав обхват с прикрепена камера. Обхватът се въвежда през уретралния медус и преминава през уретрата в пикочния мехур. Всички подозрителни лезии могат да бъдат биопсирани и изпратени за патология. Цистоскопията може да се направи под местна упойка в кабинета на уролога.

Обобщение

За съжаление, не се открива причина за микроскопска хематурия при приблизително 20% от пациентите и не е постигнат консенсус относно правилното им следване. 1 Понастоящем препоръчителното наблюдение е анализ на урината и цитология на урината на всеки шест месеца в продължение на три години. Ако степента на микроскопична хематурия се увеличи значително, е необходима пълна повторна оценка. 1 Системният подход е полезен при стандартизирането на оценката, за да се гарантира, че нищо не се пропуска.

Доставчикът на първична помощ може да започне обработката за микроскопска хематурия и да се обърне при необходимост към уролог или нефролог. Микроскопската хематурия никога не трябва да се пренебрегва - тя може да е единствената улика за животозастрашаващ уротелиален тумор.

Г-жа Schimke е сертифициран специалист по урологична медицинска сестра с Урологични сътрудници на Lancaster в Lancaster, PA.

1. Thaller TR, Wang LP. Оценка на асимптоматичната микроскопска хематурия при възрастни. Am Fam Лекар. 1999; 60: 1143-1152, 1154.

2. Yun EJ, Meng MV, Carroll PR. Оценка на пациента с хематурия. Med Clin North Am. 2004; 88: 329-343.

3. Grossfeld GD, Wolf JS Jr, Litwan MS, et al. Безсимптомна микроскопска хематурия при възрастни: резюме на препоръките за политика на най-добрите практики на АУАН. Am Fam Лекар. 2001; 63: 1145-1154.

4. Howes DS, депутат Bogner. Хематурия и хематоспермия. В: Tintinalli JE, et al (eds). Спешна медицина. Изчерпателно ръководство за проучване. 6-то изд. Ню Йорк, Ню Йорк: McGraw-Hill; 2004: 625-629.

5. Sokolosky MC. Хематурия. Emerg Med Clin North Am. 2001; 19: 621-632.

6. Sutton JM. Оценка на хематурия при възрастни. ДЖАМА. 1990; 263: 2475-2480.

7. Restrepo NC, Carey PO. Оценка на хематурия при възрастни. Am Fam Лекар. 1989; 40: 149-156.

8. Whelan C, Whelan W. Управлението на хематурия и протеинурия в условията на първична грижа за възрастни. Am J Медицински сестри. 1999; Септември/октомври: 29-34.

9. McAninch JW. Симптоми на пикочно-половите пътища. В: Tanagho EA, McAninch JW, eds. Smith’s General Urology. 15-то изд. Колумб, Охайо: McGraw-Hill; 2000: 31-40.

10. Van Savage JG, Fried FA. Антикоагулантно-свързана хематурия: проспективно проучване. J Urol. 1995; 153: 1594-1596.