Кореспонденция на: Рафаеле Пецили, д-р, отделение по храносмилателни заболявания и вътрешни болести, болница Sant’Orsola-Malpighi, Via Massarenti 9, 40138 Болоня, Италия. [email protected]

Телефон: + 39-051-6364148 Факс: + 39-051-6364148

Резюме

Основен съвет: Панкреатичната стеатоза се открива лесно с помощта на съвременни образни техники, като ултрасонография, ендоскопска ехография, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. Това не се дължи на наличието на захарен диабет, но е силно свързано с метаболитния синдром. Възможното присъствие на стеатопанкреатит трябва да бъде по-добре оценено, особено по отношение на възпалителната каскада, и са необходими допълнителни проучвания, които могат да оценят дали наистина съществува неалкохолен стеатопанкреатит, както и неалкохолен стеатохепатит. Необходими са допълнителни проучвания относно екзокринната функция на панкреаса при пациенти със стеатоза на панкреаса.

ВЪВЕДЕНИЕ

Затлъстяването се превърна в основен проблем в социалните и психологическите измерения и засяга всички възрастови и социално-икономически групи. Изчислено е, че през 1995 г. по света има приблизително 200 милиона възрастни със затлъстяване и още 18 милиона деца под пет години, класифицирани като наднормено тегло. През 2000 г. броят на затлъстелите възрастни се е увеличил до над 300 милиона, а в развиващите се страни има и затлъстели субекти; изчислено е, че над 115 милиона души страдат от проблеми, свързани със затлъстяването [1]. Поради наличието на този проблем в световен мащаб, терминът „глобус” е измислен от Световната здравна организация [2].

Затлъстяването е свързано с повишен брой заболявания, а първите 10 заболявания, свързани със затлъстяването, са високо кръвно налягане, диабет, сърдечни заболявания, мозъчни заболявания, рак, безплодие, болки в гърба поради нараняване на най-уязвимите части на гръбначния стълб, кожата инфекции, стомашни язви и камъни в жлъчката.

В черния дроб на пациенти със затлъстяване се наблюдава ярък черен дроб при ултразвук, заедно с повишени нива на чернодробни ензими, като аланин аминотрансфераза, аспартат аминотрансфераза или γ-глутамилтрансфераза; разпространението им нараства прогресивно с увеличаване на индекса на телесна маса (ИТМ) [3]. При чернодробна биопсия пациентите с умерена или тежка мастна промяна, липогрануломи, фокални некрози или възпаление на паренхима са значително по-затлъстели от пациентите без тези промени [4]. Две ключови компоненти на метаболитния синдром, глюкозата и триглицеридите, се свръхпроизводят от мастен черен дроб, а черният дроб е ключов фактор, определящ метаболитните аномалии [5]. Ефектите от метаболитния синдром върху екзокринния панкреас са изследвани по-малко от този на черния дроб. По този начин ние прегледахме съществуващите данни в литературата относно ефектите на затлъстяването и захарния диабет върху екзокринната панкреас.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НА ПАНКРЕАТИЧНАТА СТЕАТОЗА

Натрупването на мазнини в панкреатичната жлеза (фигури (фигури 1 1 и и 2) 2) се споменава с помощта на различни синоними, като панкреатична липоматоза, мастно заместване, мастна инфилтрация, мастна панкреаса, липоматозна псевдохипертрофия, безалкохолна мастна панкреатична болест и стеатоза на панкреаса [6]. Според добре написания документ на Smits et al [6], ние вярваме, че стеатозата на панкреаса е най-доброто описание на натрупването на мазнини в панкреаса без заместване на мазнини и този термин също описва възможността натрупването на мазнини да е обратим процес.

захарния

Магнитно-резонансно изображение с използване на чувствителна на сила резистор Т2 последователност, показващо наличието на мастна инфилтрация в тялото и опашката на панкреаса. Наличната мазнина е хиперинтензивна (бяла) като коремната мазнина, докато нормалната тъкан на панкреаса е хипоинтензивна.

Ядрено-магнитен резонанс по време на артериалната фаза, показващ наличието на дифузна мастна инфилтрация в тялото и опашката на панкреаса. Наличието на мазнини в панкреатичната жлеза е черно с помощта на LAVA последователност (LAVA съчетава контрастно усилено, многофазно изобразяване на корема с висока разделителна способност, голямо покритие и равномерно потискане на мазнините).

ИСТОЛОГИЧНИ АСПЕКТИ НА ЕКЗОКРИННАТА ПАНКРЕАТИЧНА СТЕАТОЗА: ЕРАТА НА АВТОПТИЧНИТЕ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Съвсем наскоро беше демонстрирано в постмортния материал, събран от 80 пациенти, че интербуларната и общата панкреатична мастна тъкан са свързани с оценката на активността на безалкохолната мастна чернодробна болест при пациенти без стеатогенни лекарства, но когато се коригира за индекса на телесна маса, няма връзка намерен. По този начин, общата мазнина на панкреаса е важен предиктор за наличието на безалкохолно мастно чернодробно заболяване и наличието на интралобуларна панкреатична мазнина е свързано с неалкохолен стеатохепатит, докато общите мазнини не са; тази връзка изглежда се опосредства от общо затлъстяване [9].

ОБРАЗНИ АСПЕКТИ НА ЕКЗОКРИННА ПАНКРЕАТИЧНА СТЕАТОЗА: ЕРАТА НА АВТОПТИЧНИТЕ ИЗСЛЕДВАНИЯ „IN VIVO“

С въвеждането на все по-усъвършенствани техники за изобразяване в клиничната практика е възможно да се извършват все по-усъвършенствани образни изследвания, които в известен смисъл са подобни на аутопсиите, извършвани „in vivo“.

Най-често използваната техника е ултрасонографията; Lee et al [10] използва тази техника за оценка на съдържанието на мазнини в панкреаса. Те използваха увеличената ехогенност на панкреатичното тяло спрямо ехогенността на бъбреците като индекс на мастната панкреаса и установиха, че мастната панкреас е свързана само с метаболитния синдром. Тези данни бяха потвърдени и с помощта на ендоскопска ултрасонография в проучване, обхващащо 60 пациенти и 60 контроли [11]; в това последно проучване чернодробната стеатоза, употребата на алкохол и повишеният ИТМ са предиктори за стеатоза на панкреаса мазнини [11].

В едно проучване обемът на панкреаса от раждането до напреднала възраст (на 100 години) е оценен в ретроспективно проучване [12]; авторите са изследвали чрез компютърна томография 133 субекта на възраст под 20 години, 1721 възрастни на възраст над 20 години и 165 пациенти с диабет тип 2, като при тези пациенти е оценена и мазнината в панкреаса. Какви бяха резултатите? Обемът на панкреаса се увеличава сравнително бързо в детска възраст, променя се малко от 20 до 60-годишна възраст и след това намалява при лица над 60-годишна възраст; обемът на панкреаса е бил с 16% -32% по-голям при пациенти със затлъстяване в сравнение с пациенти със затлъстяване, а увеличението на обема на панкреаса при пациенти със затлъстяване е сходно при мъжете в сравнение с жените [12]. Обемът на мазнините също се увеличава при пациенти със затлъстяване и този ефект остава такъв до 70-годишна възраст [12]. Важно е, че както общия, така и паренхимният обем на панкреаса са намалени при пациенти с диабет и няма разлика в обема на мазнините между пациенти с диабет тип 2 и недиабетици; в допълнение, при трупове, при които е налице аутопсия на панкреаса, панкреатичната мазнина е сходна между пациентите с диабет и недиабет, но при пациенти без диабет мазнините се увеличават със затлъстяването и възрастта [12].

Най-добрата образна техника за оценка на наличието на мазнини в панкреаса е ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Използват се поне три метода за измерване на мазнините в панкреаса с помощта на ЯМР; най-често срещаното е да се използва честотното изместване между водния и мастния резонанс, за да се генерират фазови и противоположни фазови изображения, при които сигналът на нетните магнетизиращи вектори на водата и мазнините е в максимум или минимум. Методът на Dixon, който визуализира фракциите на вода и мазнини чрез последваща обработка на изображенията на фазовото и противоположно ехо и води до селекция на вода и мазнини. Последният метод, наречен спектрално-пространствена техника на възбуждане, комбинира селективност на химичното изместване с едновременно селективно възбуждане на срезове в последователности с градиентно ехо. Schwenzer и сътр. [13] установяват, че съдържанието на мазнини, изчислено от изображения, записани с мастноселективния спектрално-пространствен градиент-ехо последователност, корелира добре с мастната фракция, определена с изображения във фаза/противоположна фаза. Освен това процентът на мазнини се е увеличил от главата до опашката на панкреаса, както е показано на фигура Фигура 3. 3. И накрая, в друго проучване, мазнините на панкреаса се увеличават с ИТМ само при пациенти без диабет [14], потвърждавайки предварително публикуваните данни от [12,15-17].

Процент мастна фракция според три области на панкреаса; данните се отчитат като средно и стандартно отклонение (изменено от справка [13]).

ВРЪЗКИ МЕЖДУ ИЗУЛИН И ПАНКРЕАТИЧНА СТЕАТОЗА

Инсулиновата секреция се увеличава успоредно на инсулиновата резистентност, за да се поддържа нормална глюкозна хомеостаза при пациенти със затлъстяване; пациентите, които са предразположени към диабет, не успяват да компенсират адекватно по-големите нужди от инсулин [18]. Натрупването на мазнини в панкреатичните островчета води до намалена секреция на инсулин и може да обясни защо хората, устойчиви на инсулин, не могат да се сблъскат с по-високите нужди от инсулин и след това да развият захарен диабет тип 2 [19-24]. В допълнение, по-голям дял на панкреатичните мазнини е свързан с повишени нива на инсулин при затлъстели недиабетни пациенти. Това може да показва, че токсичният ефект от натрупването на мазнини в панкреаса може да изисква дълго време, преди да се прояви в нарушена функция на β-клетките и е оценено, че увреждането на β-клетките на панкреаса е налице повече от десетилетие преди диагностицирането на диабета [25].

ПАНКРЕАТИЧНА СТЕАТОЗА И ЕКЗОКРИННА ПАНКРЕАТИЧНА ФУНКЦИЯ

Екзокринна панкреатична недостатъчност е съобщена при 14,3% от пациентите със захарен диабет тип 2; обикновено е само от лека до умерена степен и не води до клинично явна стеаторея при повечето диабетици [26]; обаче при пациенти с панкреатична стеатоза данните са оскъдни и се базират главно на доклади от случаи. Lozano et al [27] съобщават за двама възрастни пациенти със загуба на тегло и масивна стеаторея, при които изчислени коремни томограми показват тежка стеатоза на панкреаса; орално заместване на панкреатичния ензим заедно с циметидин доведе до значително намаляване на стеатореята и наддаване на тегло и при двамата пациенти. Използвайки компютърна томография, So et al [28] установяват, че панкреасът е напълно заменен с мазнини при 57-годишна жена с 22-годишна история на хронична диария. Aubert et al [29] съобщават за два случая на дифузно и примитивно заместване на мазнини на екзокринната панкреаса, свързани с хронична диария и стеаторея, при които приложението на екстракти от панкреаса подобрява симптомите. По този начин са необходими функционални изследвания на панкреаса, за да се установи степента на заместване на мазнините, способна да определи екзокринната панкреатична недостатъчност.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Панкреатичната стеатоза е лесно откриваема с помощта на съвременни образни техники, като ултрасонография, ендоскопска ехография, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. Панкреатичната стеатоза не се дължи на наличието на захарен диабет, а е силно свързана с метаболитния синдром. Възможното присъствие на стеатопанкреатит трябва да бъде по-добре оценено, особено по отношение на възпалителните медиатори, и са необходими допълнителни проучвания, които могат да оценят дали наистина съществува неалкохолен стеатопанкреатит, както и неалкохолен стеатохепатит. И накрая, наличието на екзокринна функция на панкреаса трябва да бъде подробно оценено при пациенти с панкреатична стеатоза.

Бележки под линия

P- Рецензент: Ali O, de Oliveira CPMS, Sasaoka T, Tziomalos K S- Редактор: Ji FF L- Редактор: A E- Редактор: Liu SQ