Салваторе Карбон

1 VCU Pauley Heart Center, Катедра по вътрешни болести, Ричмънд, Вирджиния, САЩ

Джъстин М. Канада

1 VCU Pauley Heart Center, Катедра по вътрешни болести, Ричмънд, Вирджиния, САЩ

Хейли Е Билингсли

1 VCU Pauley Heart Center, Катедра по вътрешни болести, Ричмънд, Вирджиния, САЩ

2 Кинезиология и здравни науки, Колеж по хуманитарни науки, Ричмънд, Вирджиния, САЩ

Мохамад S Сидики

3 Отдел по гастроентерология, хепатология и хранене, Университет на Вирджиния в Британска общност, Ричмънд, Вирджиния, САЩ

Андрю Елагизи

4 Институт за сърце и съдове на Джон Окснер, Клинично училище Окснер - Медицински факултет на Университета в Куинсланд, Ню Орлиънс, Лос Анджелис, САЩ

Карл Джей Лави

4 Институт за сърце и съдове на Джон Окснер, Клинично училище Окснер - Медицински факултет на Университета в Куинсланд, Ню Орлиънс, Лос Анджелис, САЩ

Резюме

Въведение

Преобладаването на затлъстяването се е увеличило през последните няколко десетилетия, достигайки епидемични пропорции.1 Затлъстяването се определя като излишна мастна маса (FM), която уврежда здравето1, която най-често се определя чрез определяне на индекс на телесна маса (ИТМ) ≥30 kg/m 2. Затлъстяването често се подразделя на класове (Клас I: ИТМ = 30.0–34.9, Клас II: ИТМ = 35.0–39.9, Клас III: ИТМ ≥40.0), за да се допълнително стратифицира здравният риск.2 Използвайки базирани на ИТМ диагностични критерии, 39.8% от Популацията в САЩ отговаря на дефиницията за затлъстяване, като 7,7% имат затлъстяване клас III или тежко затлъстяване, определено като ИТМ ≥40,0 kg/m 2. на латиноамериканците и 46,8% от неиспанските чернокожи, за разлика от само 37,9% и 12,7% от неиспанските бели и азиатците.4 Честотата на затлъстяването се увеличава и е обезпокоителна, тъй като излишъкът от FM, характерен за затлъстяването, увеличава риска от повечето сърдечно-съдови заболявания (CV) болести (CVD), метаболитни заболявания като захарен диабет тип 2 (T2DM) и свързаните с тях рискови фактори (т.е. метаболитен синдром) .5,6 Финансовата тежест и използването на здравеопазването от заболеваемост и смъртност в резултат на усложнения от затлъстяването и ССЗ също се увеличава тревожно лихвен процент.7

Затлъстяването е силен независим предиктор за ССЗ, дори при липса на други рискови фактори, но интересно е, че след появата на ССЗ връзката между по-високия ИТМ и клиничните резултати не е линейна. Затлъстяването увеличава риска от ССЗ при първична профилактика 8 и като такива клиницистите и изследователите в историята са предполагали, че излишната телесна маса също би била в ущърб в условията на вторична профилактика. Противно на този ред на мисли, това предположение не е непременно вярно, тъй като няколко ретроспективни и проспективни епидемиологични проучвания са показали потенциално защитен ефект на затлъстяването, когато то съществува едновременно със ССЗ; феномен, наречен „парадокс на затлъстяването.“ 9–11 Парадоксът на затлъстяването е изследван най-много при пациенти със сърдечна недостатъчност (СН) и коронарна болест на сърцето (ИБС), но по-нови данни показват парадокса на затлъстяването и при други ССЗ, като хипертония, 12,13 предсърдно мъждене, 14,15 белодробна артериална хипертония, 16 и вродени сърдечни заболявания.

В тази рецензионна статия ще обсъдим ролята на затлъстяването и по-специално на отделенията за телесния състав (т.е. мастна маса, обезмаслена маса, чиста маса) в системата на CV. Също така ще разгледаме доказателствата, предполагащи наличието на парадокс на затлъстяването при пациенти с установена ИБС и СН, и ще обсъдим потенциалните механизми, чрез които затлъстяването може да упражнява такива защитни ефекти, с акцент върху ролята на отделите на телесния състав. Също така ще обсъдим данните относно кардиореспираторната годност (CRF) като мярка за подобряване на стратификацията при затлъстяване и ССЗ и ще завършим, като обсъдим ролята на мерките за начин на живот (напр. Тренировъчни тренировки, диетични интервенции и загуба на тегло) за влияние върху прогнозата и резултатите.

Оценка на хранителния статус при затлъстяване: ИТМ и телесен състав

ИТМ също не определя количествено LM, подобно на това, че не е в състояние да определи количеството на тежестта и разпространението на FM. Докато класическата дефиниция на затлъстяването се фокусира единствено върху излишъка от ФМ, възникващите доказателства признават, че класическият фенотип със затлъстяване е свързан с паралелно нарастване както на ФМ, така и на ЛМ, включително SMM отделението.21 При популации с ограничена физическа активност затлъстяването може също да бъде свързано с намаляване на количеството и/или функционалността на LM. Намаляването на количеството и/или функционалността само на LM се определя като саркопения32 и когато излишъкът от FM (т.е. затлъстяване) придружава саркопения, той се определя като саркопенично затлъстяване (Фигура 1). 9,33–35 Саркопения и саркопенично затлъстяване са свързани с по-лоша прогноза и функционален капацитет при няколко хронични заболявания, особено при рак, а отскоро и при СН, 9,32,35–37

затлъстяването

Затлъстяването увеличава риска от СН

Данните, получени от проучването на Framingham първоначално предполагат, че наднорменото тегло и затлъстяването увеличават риска от развитие на СН.38 Докато затлъстяването остава силен рисков фактор за всички форми на СН, последните данни сочат, че затлъстяването конкретно увеличава риска от специфична форма на СН, наречена сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване (HFpEF), дължаща се на признаци/симптоми на СН при наличие на нормална фракция на изтласкване на лявата камера (LVEF) (Фигура 2) .39 HFpEF представлява почти половината от всички диагнози на СН и с ограничени терапевтични възможности. Наскоро беше предложено, че тъй като наднорменото тегло/затлъстяването са толкова разпространени в тази популация, трябва да се разработят 40 целеви терапевтични средства за пациенти със съпътстващо затлъстяване и HFpEF за подобряване на резултатите.41–43

Съкращения: IL, интерлевкин; LV, лява камера; LVH, хипертрофия на LV; SVR, системно съдово съпротивление; TNF-α, фактор на туморна некроза α.

Парадоксът на затлъстяването при СН

Въпреки че е неоспоримо, че затлъстяването представлява основен риск за СН и свързаните с СН рискови фактори, след диагностицирането на СН затлъстяването има някои защитни ефекти. Тази парадоксална връзка е особено очевидна при лица със затлъстяване от клас I. Парадоксът на затлъстяването при СН често се наблюдава при пациенти с напреднало заболяване, при които съжителството с наднормено тегло или затлъстяване е свързано с подобрена прогноза в сравнение с пациентите с нормално тегло или с поднормено тегло.62 Последващи проучвания потвърждават парадокса на затлъстяването и при СН с намалена LVEF (HFrEF) и HFpEF.63 Механизмите, чрез които затлъстяването подобрява прогнозата при пациенти с СН, не са напълно разбрани, но са предложени няколко хипотези.9,10,64 По-специално, увеличеният LM при затлъстели индивиди може да играе решаваща роля, тъй като е свързан с подобрено дългосрочни резултати. След като HF е установена, излишъкът от LM може да позволи по-висока CRF (Фигура 3), 9,34,35, което е свързано с подобрена прогноза при СН и няколко други хронични незаразни заболявания.

Затлъстяването увеличава риска от ИБС

Затлъстяването увеличава риска от ИБС, като увеличава натоварването на атеросклеротичните плаки, характеризиращи се с по-голяма инфилтрация на макрофаги и нестабилност на плаките.77,78 Хроничният нискостепенен системен провъзпалителен статус при пациенти със затлъстяване изглежда отговорен, поне част, за повишения риск от ИБС. Системното възпаление (например високочувствителен С-реактивен протеин [hsCRP]) отдавна е замесено в патофизиологията на атеросклерозата. Наскоро бе доказано, че IL-1β насочена противовъзпалителна терапия е ефективна за намаляване на основните нежелани събития със ССЗ при пациенти с повишено системно възпаление и установено атеросклеротично ССЗ.79 Въпреки това, нецелевите противовъзпалителни терапии може да не са ефикасни и може би биха могли дори вредно.80 В допълнение към възпалителната хипотеза, която може да доведе до затлъстяване до ИБС, затлъстяването е свързано и с няколко основни рискови фактора за ИБС, като T2DM и дислипидемия, което от своя страна може допълнително да увеличи риска от ИБС.

Парадоксът на затлъстяването при ИБС

Въпреки че затлъстяването е основен рисков фактор за ИБС, пациентите с установена ИБС и по-висок ИТМ имат по-благоприятна прогноза, образувайки парадокс на затлъстяването, подобен на този, наблюдаван при HF.81–83 Въпреки че механизмите, чрез които затлъстяването може да бъде защитно при пациенти с установената ИБС не са напълно разбрани, епидемиологичните проучвания показват, че промените в отделите на телесния състав при затлъстяване могат да медиират някои от докладваните ползи.

Подобно на описаното при пациенти с СН, повишената LM при затлъстели индивиди изглежда има защитни ефекти. Въпреки това, в допълнение към увеличената LM, излишното затлъстяване може също да бъде защитно при пациенти с установена ИБС, тъй като по-големи количества LM и съпътстващи увеличения на FM представляват по-благоприятна прогноза в сравнение с лица с висока LM и ниска FM.84 Тази констатация е изключително интересно, тъй като предполага, че излишното затлъстяване, когато е придружено от повишен LM, всъщност може да бъде защитно в обстановката на ИБС. Повишеното затлъстяване изглежда особено полезно при тези индивиди с ниско системно възпаление, дефинирано като hsCRP (Фигура 4) .85 Въпреки че точният спусък, отговорен за увеличения hsCRP при затлъстели индивиди, е неизвестен, самата мастна тъкан може да разпространява производството на противовъзпалителни цитокини и увеличаване на системното нискостепенно системно възпаление. Това се подкрепя в литературата, показваща, че пациентите с ИБС с висок FM и нисък hsCRP имат най-благоприятната прогноза, предполагаща, че излишъкът от обща затлъстяване може да не е толкова вреден, когато не е придружен от повишено системно възпаление. Като такъв, би могло да се предположи, че терапевтичните средства, насочени към системно възпаление, могат да предизвикат още по-дълбок благоприятен ефект при затлъстели индивиди, независимо от промените в телесната маса и телесния състав.

Телесни мазнини и системно възпаление при ишемична болест на сърцето. Оценки на оцеляването (Kaplan – Meier) по телесни мазнини (BF) и високочувствителни слоеве на С-реактивен протеин (hsCRP): нисък hsCRP = CRP -1 • min -1. Такива подобрения бяха допълнително увеличени при тези, които са подложени на съпътстващо калорично ограничение (+2,5 ml • kg -1 • min -1), подкрепяйки благоприятните ефекти от упражненията, свързани с диетична намеса. По подобен начин, друго проучване при възрастни хора със затлъстяване, но без СН, подложени на ограничаване на калориите, както аеробни упражнения, така и тренировки за съпротива (60 минути на сесия, 3 пъти седмично), доведе до по-голяма CRF (+3,3 ml • kg -1 - min - 1 и +1,3 ml • kg −1 • min −1) след 6 месеца в сравнение с контролната група, която не е претърпяла ограничение на калориите или тренировка за упражнения.96 При липса на структурирани програми за упражнения, неструктурираните упражнения под формата на увеличени ежедневната физическа активност и намаляването на заседналото поведение97,98 също е ефективна стратегия за увеличаване на ХБН, макар и по-малко ефективна от тренировките за упражнения.

Трябва да се обърне различно внимание при тези пациенти, при които загубата на тегло е неволна. Както при СН, така и при ИБС, непреднамерената загуба на тегло е свързана с по-лоши клинични резултати и може да бъде свързана с други фактори, допринасящи за медицината.106–108 Въпреки че двигателят за влошаване на резултатите не е напълно разбран, неволната загуба на тегло обикновено се свързва с намаляване на FM, но по-важното от LM, което води до повишен риск от кахексия и саркопения, дори при лица със затлъстяване.109 Поради тези причини непреднамерената загуба на тегло трябва винаги да се изследва допълнително, независимо от първоначалното телесно тегло и ИТМ.

Заключение

Наднорменото тегло и затлъстяването са силни рискови фактори за развитието на ССЗ, особено СН и ИБС. Въпреки че точните механизми, свързващи затлъстяването и развитието на тези състояния, не са напълно изяснени, способността на мастната тъкан да се разширява и произвежда провъзпалителни цитокини, които могат директно да увредят сърдечната систолна и диастолична функция, както и образуването на атеросклеротични плаки, играе важна роля Главна роля. По същия начин, други промени в телесния състав, типични за затлъстяването, също могат да доведат до първоначални хемодинамични и структурни промени на сърцето. Въпреки това, когато затлъстяването и СН и СН или ИБС съществуват едновременно, прогнозата при пациенти със затлъстяване изглежда по-благоприятна в сравнение с тези с нормално тегло или поднормено тегло, особено в условията на намалена ХСН. Трябва да се отбележи, че наличието на парадокс на затлъстяването не трябва да се разглежда като насърчаване на затлъстяването сред общата популация или при тези лица без установено ССЗ. Всъщност, ако затлъстяването е било предотвратено, те може да не са развили това специфично ССЗ, което води до по-дълъг и здравословен живот без ССЗ.

Повишеното количество LM, съобщено при лица с типичния фенотип на затлъстяването, е основен двигател за повишена ХСН. По-голямата ХНН е свързана с подобрена преживяемост и може частично да обясни полезните ефекти на затлъстяването. Хората с намалено количество LM (т.е. саркопения), дори при затлъстяване (т.е. саркопенично затлъстяване), имат по-лоша CRF (Фигура 5). Такива резултати предполагат, че стратегии, които могат да увеличат LM, като тренировка за упражнения и диетични интервенции, могат да представляват ефективни терапевтични стратегии. Ясно е, че са необходими дългосрочни проучвания, изследващи ефектите от такива интервенции върху клиничните резултати, за да бъдат внедрени в клиничната практика и да се ангажират доставчиците да улесняват и насочват пациентите за такива интервенции.

Разкриване

Авторите съобщават за липса на конфликт на интереси в тази работа.