От Ричард Р. Роуч

Изпратено: 1 март 2019 г. Преглед: 29 май 2019 г. Публикувано: 13 февруари 2020 г.

Резюме

Понастоящем хелминти засягат над 2 милиарда души по света, като една четвърт от световното население е заразено в даден момент от живота си. Отрезвяващата статистика от СЗО от март 2008 г. съобщава, че 80% от бедното население на „Долния милиард“ в света има аскарида, 60% има трихурис и 57% има анкилостоми. Това би било проблем с фармакологичното разпределение, ако не беше допълнителен доклад, демонстриращ, че няколко нови проучвания, докладвани на СЗО, твърдят, че 50% отпадане при изчистване на Trichuris и 90% отпадане при изчистване на анкилостома. Тези паразитни инфекции представляват предизвикателство за тропическите лекари, които считат мебендазол и албендазол за адекватно лечение за деца. Това е още по-голямо предизвикателство за лекарите в умерения климат, които може да са по-малко запознати с тези лекарства. Тази статия представя последните данни и подхода към неуспеха на лечението и новите терапевтични подходи.

Ключови думи

  • хелминти
  • Аскарис
  • Трихурис
  • анкилостома

информация за глава и автор

Автор

Ричард Р. Роуч *

  • Отдел по вътрешни болести, Медицински факултет на Университета в Западен Мичиган, Каламазу, Мичиган, САЩ

* Адресирайте цялата кореспонденция на: [email protected]

От редактирания том

Редактиран от Omolade Olayinka Okwa

1. Въведение

Чревните паразити причиняват значителна заболеваемост и смъртност, особено при деца, при които имат вредно въздействие върху растежа и когнитивните показатели. Паразитното заразяване води до деформация и дългосрочни увреждания и често заклеймява детето. Паразитираните бременни жени са анемични, имат увеличени загуби на плода и имат новородени с ниско тегло при раждане. Въпреки че тропическите болести засягат голяма част от населението на света, по-малко от 1% от разработването на нови лекарства през последните 30 години се фокусира върху тропическите болести. Неотдавнашният филантропичен интерес доведе до изследвания, които дълго са изостанали, за тези заболявания.

2. Епидемиология

Има три заразени с почвата хелминтни инфекции, Ascaris lumbricoides, анкилостома (Ancylostoma duodenale и Necator americanus) и Trichuris trichiura, обозначени от СЗО като „Несвятата Троица”. Те са повсеместни в тропически климат и дори в умерени селски райони в бедстващи общности с лоши санитарни условия (вж. Таблица 1). Ascaris и Trichuris увеличават разпространението от бебето до пубертета и след това намаляват в зряла възраст. За разлика от тях, анкилостомата, водещата причина за анемия в целия свят, продължава да се увеличава през целия живот, като не достига плато до 40-годишна възраст. Тази характеристика има силен ефект върху жените в детеродна възраст и е свързана с новородени с малка бременност, тъй като както и увеличаване на загубата на плода.

Болест Глобално разпространение (милиони) [1] Население в риск (милиарди) Очаквано глобално бреме на болестта (години на живот, коригирани с увреждания в милиони) Уязвимо население
Аскаридоза8074.21,8–10,5Деца в училищна възраст
Трихуриаза6043.21,8–6,4Деца в училищна възраст
Анкилостома5763.21,5–22,1Деца в училищна възраст, жени в репродуктивна възраст

маса 1.

Въздействие на предаваните от почвата хелминти [2].

3. Управление

СЗО класифицира паразитното заразяване по интензивност на яйцеклетките, за да изясни симптоматичните и асимптоматичните нападения (вж. Таблица 2). Децата с леки натоварвания от червеи често са безсимптомни, но децата формират най-голямата популация от групата с тежка интензивност. Дори децата, считани за безсимптомни, могат да имат тънки разлики в обучението и интелектуалните постижения [1].

Интензитет AscarisHookwormsTrichuris
Светлина1–4999 епг1–1999 епг1–999 епг
Умерен5000–49 999 епг2000–3999 епг1000–9999 епг
Тежка≥50 000 епг≥4000 епг≥ 10 000 епг

Таблица 2.

Интензивност на заразената с хелминти инфекция [3].

Epg: яйца на грам изпражнения.

Клиничното представяне се отнася до миграцията на паразити в кожата, вътрешностите и стомашно-чревния тракт. Trichuris и Ascaris са резултат от фекално-орално поглъщане. Хрипове, диспнея, непродуктивна кашлица, треска, кървави храчки, рентгенови инфилтрати на гръдния кош и системна еозинофилия се получават по време на белодробна съдова миграция. Веднъж погълнати, ларвите узряват и тяхната миграция в червата причинява коремна болка, раздуване и малабсорбция.

Ако възрастните аскариди мигрират в жлъчното дърво, това води до панкреатит, холангит и холецистит. Чернодробни абсцеси и апендицит могат да бъдат резултат от миграция на Ascaris. При по-малките деца големи натоварвания от червеи могат да причинят частична или пълна обструкция на червата в илеума. Подуването на пластирите на Peyer води до повишен риск от инвагинация и волвулус. Неразпознатата обструкция в крайна сметка може да причини инфаркт на червата и перфорация с последващ перитонит.

Trichuris може да зарази всяка част на дебелото черво, но паразитът предпочита цекума. Яйцата освобождават ларвите в тънките черва, а червеите узряват в дебелото черво, където се тунелират в лигавицата, причинявайки възпаление. Силното заразяване причинява силен синдром на дизентерия, достатъчно силен, че може да доведе до ректален пролапс. Нарушеният растеж и анемията са последиците от хроничното заразяване.

Анкилостомата заразява чрез проникване в кожата. Сърбящият еритематозен обрив от множество прониквания през кожата причинява тежък сърбеж на кожата, обикновено по краката или ръцете. Ларвите използват белодробната васкулатура за достъп до бронхиалния секрет и след това при поглъщане узряват до възрастни в стомашно-чревния тракт. Бронхиалната миграция се представя като клиничен пневмонит, но може да бъде объркана с астма. Белодробните симптоми рядко са толкова драматични, колкото при Ascaris. Значителните последици от инфекцията са свързани с чревна загуба на кръв. Само 40 червея могат да намалят хемоглобина под 11 g/dl. Тежките инвазии водят до загуба на протеин, което води до загуба на осмотично налягане в плазмата и анасарка.

Хелминтните инвазии причиняват анемия и недохранване, забавяне на растежа и когнитивни дефицити, свързани с лошото посещение на училище и представянето. Тъй като това се случва в бедна зона, където диетата има ограничени ресурси за протеини, последиците от ограничената диета на бедното дете увеличават недохранването. Ако това се случи в зона на малария, анемията, причинена от хелминти, преувеличава анемията на маларията.

Това е особено важно за жените в детеродна възраст, тъй като инфектираните жени са били 2,6 пъти по-склонни да имат преждевременно раждане и 3,5 пъти по-вероятно да имат малки бебета за бременност. Ако жената живее в ендемичен от малария район, рисковете от малария увеличават детската смъртност.

4. Лечение

Понастоящем има четири лекарства за лечение на хелминтни инфекции, предавани от почвата (вж. Таблица 3). Бензимидазолите възпрепятстват микротубулната система, по-специално β-тубулина, в червея. Тъй като това не е приемна система, пациентите понасят тези лекарства с минимални странични ефекти. Много малко пациенти съобщават за гадене, повръщане и главоболие, но алергичните реакции с висока температура са редки. Левамизол и пирантел памоат са никотинови аценилхолинови рецепторни агонисти, които парализират червеите и утаяват експулсирането им. Стомашно-чревните симптоми, главоболие, замаяност, треска и обрив обикновено са леки и самоограничени. Въпреки това, голяма част от парализирани червеи увеличава риска от запушване на червата.

InfectionDrugDose
АскаридозаАлбендазол *400 mg веднъж
Мебендазол100 mg два пъти дневно × 3 дни или 500 mg веднъж
Пирантел памоат11 mg/kg (макс. 1 g) × 3 дни
Левамизол2,5 mg/kg веднъж
АнкилостомаАлбендазол *400 mg веднъж
Мебендазол100 mg два пъти дневно × 3 дни
Пирантел памоат11 mg/kg (макс. 1 g) × 3 дни
Левамизол2,5 mg/kg веднъж, повторете след 7 дни за тежка инфекция
ТрихурисМебендазол100 mg два пъти дневно × 3 дни или 500 mg веднъж
Албендазол *400 mg × 3 дни

Таблица 3.

Лечение на почвено-предавани хелминтни инфекции [6].

При деца на възраст 1-2 години използвайте 200 mg.

Най-важният аспект на лечението е ефикасността. Степента на излекуване и намаляването на яйцеклетките са високи и за четирите лекарства при лечение на Ascaris (вж. Таблица 4). Независимо от това, последните проучвания са документирали неефективно и непоследователно лечение на Trichuris и анкилостома, независимо дали Ancylostoma duodenale или Necator americanus. Притеснението е резистентност към лекарства, въпреки липсата на предишно разследване. Изследователите предполагат, че лекарствата са били ефективни в миналото, тъй като са били ефективни с другите хелминти. Последни проучвания на ветеринарни лекари тестваха ефикасността при масово прилагане на лекарства върху животни в ендемични райони. Такива изследвания предполагат човешка ефикасност. Последвалите проучвания, направени при възрастни, изключват деца и бременни жени, най-рисковите популации.

почвени

Таблица 4.

Ефикасност на еднократни и многократни антихелминтни лекарства срещу разпространени почвени инфекции на хелминти [4].

В момента изследванията установиха, че бензимидазолите са безопасни за деца на възраст над 1 година. Тератогенният потенциал, наблюдаван при проучвания върху животни, изисква внимателна оценка на съотношението полза/риск. СЗО препоръчва лечение на анкилостома при бременност поради неблагоприятния ефект на анемията, който е по-голям от риска от лекарството [2]. Ограничените проучвания не показват вродени аномалии или перинатална смъртност при употребата на албендазол, мебендазол или ивермектин, въпреки че употребата през първия триместър все още не се препоръчва. Изследванията все още не са фокусирани върху левамизол и пирантел по време на бременност [2].

5. Профилактика

Поради голямата тежест на заболяванията, превенцията трябва да бъде първостепенно внимание при подобряването на здравето на общността. Санитария, достъп до чист източник на вода и внимателно приготвяне на храна ограничават фекално-оралното замърсяване. Внимателното изхвърляне на изпражненията намалява излагането на хелминтни яйца, а обувките ограничават излагането на анкилостома.

Другият подход е да се ограничи заболеваемостта чрез периодично лечение. Училищната система е логичната институция за лечение в общността. В много изследвания ежегодно са наети ученици за обезпаразитяване, докато други са фокусирани върху жени в репродуктивна възраст. Едно скорошно проучване, фокусирано върху лечението в общността спрямо учениците, оправдава стратегията, която включва цялата общност [3]. Общностното лечение в няколко проучвания документира изискването да се достигне поне 75% от рисковото население. Правителствата, желаещи да създадат такива програми, признават цената от $ 0,02 USD. Няколко фармацевтични компании направиха лекарствата достъпни. Един пример, проучване, направено в Занзибар, изследва едновременното приложение на ивермектин, албендазол и празиквантел при 5055 деца и възрастни. Това масово приложение на наркотици е от полза за цялата общност.

6. Бъдещи изследвания и лечение

Като се има предвид голямото разпространение на предаваните от почвата хелминти и установената резистентност, има нужда от други възможности за лечение. Това предизвика ентусиазъм за ваксини и лекарства с нови механизми на действие. За съжаление има малко финансови стимули за разработване на човешки ваксини и нови лекарства за райони, засегнати от бедност, но ветеринарната медицина има финансовия стимул за лечение на стада.

Никотиновият ацетилхолинов рецептор е уникален за хелминти и нематоди, въпреки че изглежда, че е и рецептор за маларийни паразити. Тъй като този рецептор не съществува при хората, лекарството за блокиране на този рецептор трябва да бъде ефективно и добре поносимо. Ваксината с антитяло срещу този рецептор изглежда логична потенциална стъпка за изследване. Tribendimidine е агонист на никотинов ацетилхолинов рецептор от L-тип. Той е много ефективен при животни. Клиничното изпитване при хора доведе до одобрение в Китай през 2004 г. Въпреки разликата в химическата структура и хипотезирания рецепторен агонистичен ефект, се оказа, че има същия механизъм на действие като бензимидазолите и не показа предимство при хората.

Monepantel е агонист на никотинов ацетилхолинов рецептор. Той е високо ефективен и лицензиран за овце. Изследователите инициират проучвания при хора. Изглежда, че има уникален механизъм на действие, тъй като при животни е ефективен при многорезистентни инфекции с нематоди, може да бъде ефективен и при хора с резистентни инвазии.

Разработването на ваксина изисква антиген. Разработчиците се борят с кой антиген да използват, което ще позволи достатъчен и ефективен антигенен отговор. Ваксините, разработени за хелминти, предавани от почвата, са ефективни при новородени животни. Ваксина срещу антигена на анкилостомата, Na-ASP-2, е ефективна при кучета [4]. Ваксинирани, докато са били още кученца, те са били устойчиви на инфекция с анкилостоми. Този успех доведе до ограничено проучване фаза 1 в Бразилия. За съжаление 30% от пациентите са развили уртикария, а един пациент е развил анафилаксия. Тези реакции спряха процеса. Спекулациите относно причината за тази интензивна реакция доведоха до хипотезата, че изследваните пациенти са имали антитела към антигена поради предишна експозиция от пребиваване в ендемична област. Подобно на кученцата, изискването трябва да ваксинира хора преди антигенна експозиция [5].

7. Заключения

Хелминтните инфекции са често срещан проблем. Предполагаемата ефективност на лекарствата е недостатъчна хипотеза. Наличните лекарства не са толкова ефективни, колкото се е смятало някога. Изпитванията за масово лечение на ученици не унищожават източника на инфекция и не разрешават облъчването в общността. Изследването на нови лекарства е от съществено значение, особено за Trichuris. Новите лечения като ваксини може да са на хоризонта, но опасенията за безопасността на хората с предишна експозиция са важен имунологичен проблем. Санитарията все още е най-важното решение за общността. Неотдавнашното бедствие в Порт-о-Пренс, Хаити, показа, че без канализационни системи и питейна вода ние, хората, наистина сме уязвим вид.