AARON T. EGGEBEEN, д-р, Университет на Питсбърг, Институт за артрит, Питсбърг, Пенсилвания

подагра

Am Fam Лекар. 2007 г., 15 септември; 76 (6): 801-808.

Информация за пациента: Вижте свързания материал за подагра, написан от автора на тази статия.

Тази статия илюстрира годишния клиничен фокус на AAFP за управление на хронични заболявания.

  • Резюме
  • Епидемиология и патофизиология
  • Рискови фактори
  • Клинично представяне
  • Диагноза
  • Лечение
  • Препратки

Раздели на членове

  • Резюме
  • Епидемиология и патофизиология
  • Рискови фактори
  • Клинично представяне
  • Диагноза
  • Лечение
  • Препратки

Подагричният артрит представлява около 3,9 милиона амбулаторни посещения в САЩ през 2002 г.1 За разлика от други ревматични заболявания, етиологията на подаграта е добре характеризирана; неговата патофизиология е добре разбрана; заболяването се диагностицира лесно; и са на разположение ефективни, евтини терапии. Данните обаче показват, че дори при универсално покритие на здравните грижи, качеството на лечение може да е неоптимално при до половината от пациентите с подагра.2 Националното проучване за здравни и хранителни изследвания III показа, че общото разпространение на самоотчетените, диагностицирани от лекар подагра е била 2 процента при мъжете на възраст над 30 години и при жените на възраст над 50 години. Нито едно публикувано проучване на популацията на подагра не използва идентификация на вътреставните кристали като диагностичен критерий. Последните данни за застрахователни искове показват, че разпространението се увеличава ежегодно с два случая на 1000 души между 1990 и 1999 г.4 Нарастващите нива на затлъстяване5 и застаряващото население с хронични медицински състояния като хипертония, лекувана с диуретици, могат да допринесат за увеличаване на диагнозата подагра.

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Измерванията на серумната пикочна киселина са полезни при оценката на подагра; те обаче не трябва да се използват самостоятелно за потвърждаване или изключване на диагнозата.

Нестероидните противовъзпалителни лекарства, кортикостероидите и колхицинът са ефективно лечение за остра подагра.

При пациенти с подагра трябва да се обърне внимание на модифицируеми рискови фактори като затлъстяване, употреба на диуретици, диета с високо съдържание на пурини и прием на алкохол.

Терапия за понижаване на урата се препоръчва при пациенти с повтарящи се пристъпи на подагра, тофи или продължаваща артропатия с увреждане на ставите, наблюдавано на рентгенография.

При започване на терапия за понижаване на уратите, профилактиката с ниски дози колхицин в продължение на три до шест месеца може да намали риска от обостряне.

По време на терапия за понижаване на урат, целевото ниво на пикочна киселина в серума е по-малко от 6 mg на dL (355 μmol на L).

Алопуринол (Zyloprim) е препоръчителният агент от първа линия за терапия за понижаване на уратите.

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценка на доказателства СОРТ вижте страница 749 или http: //www.aafp.org/afpsort.xml .

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Измерванията на серумната пикочна киселина са полезни при оценката на подагра; те обаче не трябва да се използват самостоятелно за потвърждаване или изключване на диагнозата.

Нестероидните противовъзпалителни лекарства, кортикостероидите и колхицинът са ефективно лечение за остра подагра.

При пациенти с подагра трябва да се обърне внимание на модифицируеми рискови фактори като затлъстяване, употреба на диуретици, диета с високо съдържание на пурини и прием на алкохол.

Терапия за понижаване на урата се препоръчва при пациенти с повтарящи се подагрозни атаки, тофи или продължаваща артропатия с увреждане на ставите, наблюдавано на рентгенография.

При започване на терапия за понижаване на уратите, профилактиката с ниски дози колхицин в продължение на три до шест месеца може да намали риска от обостряне.

По време на терапия за понижаване на урат, целевото ниво на пикочна киселина в серума е по-малко от 6 mg на dL (355 μmol на L).

Алопуринол (Zyloprim) е препоръчителният агент от първа линия за терапия за понижаване на уратите.

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценка на доказателства СОРТ вижте страница 749 или http: //www.aafp.org/afpsort.xml .

Епидемиология и патофизиология

  • Резюме
  • Епидемиология и патофизиология
  • Рискови фактори
  • Клинично представяне
  • Диагноза
  • Лечение
  • Препратки

Пикочната киселина е метаболитен страничен продукт от пуриновия катаболизъм. При повечето бозайници ензимът уратна оксидаза (уриказа) превръща пикочната киселина в алантоин, което води до много ниски нива на пикочна киселина в серума (т.е. по-малко от 1 mg на dL [60 μmol на L]). 6 При хората и големите маймуни, гените за уриказа обаче са мутирали и са станали нефункционални.6 Хиперурикемията (т.е. серумна концентрация на пикочна киселина над 6,5 mg на dL [385 μmol на L]) е често срещана в общата популация и често се причинява от комбинация от висока пуринова диета, употреба на алкохол, диуретична терапия и намален бъбречен клирънс.

Подаграта се причинява от променен пуринов метаболизъм, водещ до хиперурикемия. Когато местните граници на разтворимост на пикочната киселина са надвишени, отлагането на мононатриев урат в ставите, бъбреците и меките тъкани причинява клинични прояви, включително артрит, меки тъканни маси (т.е. тофи), нефролитиаза и уратна нефропатия. Асимптоматичната хиперурикемия е често срещана и обикновено не води до клинична подагра.

Връзката между хиперурикемия и сърдечно-съдови заболявания е противоречива. Малко, неослепено, рандомизирано контролирано проучване установи, че пациентите, които са получавали алопуринол (Zyloprim), са подобрили следоперативните резултати след операция на байпас на коронарните артерии.7 Няколко проучвания, включително Framingham cohorts8 и малко, открито, кръстосано проучване, 9 установяват връзка между хиперурикемия и хипертония. Неотдавнашен метаанализ на проспективни проучвания не установи връзка между хиперурикемия и неблагоприятни сърдечно-съдови резултати след корекция за объркващи променливи, като тегло на пациента, кръвно налягане, употреба на цигари и пол.10 Клиничната диагноза на подагра също е свързана с неблагоприятни сърдечно-съдови резултати. Неотдавнашно проучване установи, че след приспособяване към объркващи променливи има малък независим риск от остър миокарден инфаркт при мъже с подагра.

Рискови фактори

  • Резюме
  • Епидемиология и патофизиология
  • Рискови фактори
  • Клинично представяне
  • Диагноза
  • Лечение
  • Препратки

Подагричният артрит се причинява от интензивно възпаление вследствие на отлагането на мононатриев урат в ставите. Местните фактори, които допринасят за това отлагане, са промените в нивото на pH (например от периоперативната кетоза при хирургични пациенти); по-ниска телесна температура, обясняваща нощни атаки; и нивото на ставната дехидратация (напр. от започване на диуретична терапия). Повечето хора с повишени серумни нива на пикочна киселина обаче не развиват подагра. Данните показват, че годишната честота на подагра е 0,5 процента при лица с ниво на пикочна киселина между 7 и 8,9 mg на dL (415 и 530 μmol на L), а годишната честота е 4,5 процента при тези с ниво от 9 mg на dL (535 μmol на L) или повече

Всеки системен фактор, който увеличава риска от хиперурикемия, също може да увеличи риска от симптоматична подагра. Модифицируемите рискови фактори включват диета с високо съдържание на пурини, употреба на алкохол, затлъстяване и диуретична терапия. Данните показват повишен риск от подагра при консумация на червено месо и морски дарове, но показват потенциално защитен ефект при консумация на млечни продукти.13, 14 Чести причини за остра подагра са инфекцията; интравенозно контрастно вещество; ацидоза; и бързи колебания в серумните концентрации на пикочна киселина, като например при травма, операция, обостряне на псориазис, започване на химиотерапия, диуретична терапия и спиране или започване на алопуринол.

Клинично представяне

  • Резюме
  • Епидемиология и патофизиология
  • Рискови фактори
  • Клинично представяне
  • Диагноза
  • Лечение
  • Препратки

ОСТРА ВЪРХА

Острият подагрозен артрит най-често започва с ангажиране на единична става или множество стави в долните крайници, най-често първата метатарзофалангеална (т.е. подагра), средна кост, глезенна или колянна става. Болката, еритемът и подуването често започват рано сутринта и се засилват и достигат своя пик в рамките на 24 до 48 часа. Болката е силна и пациентите често не могат да носят чорапи или да пипат чаршафи по време на обостряне. Дори и без лечение, пристъпите обикновено отшумяват в рамките на пет до седем дни.

Острата подагра понякога наподобява целулит и може да доведе до десквамация на кожата над възпалената област. Подаграта може също да причини остър бурсит или теносиновит на периартикуларни структури. Острата полиартикулатна подагра е по-рядко срещана, но има по-драматично представяне. Острата подагра може да причини висока температура и левкоцитоза (понякога над 40 000 бели кръвни клетки на mm 3 [40 × 10 9 на L]) и може да бъде трудно да се разграничи от остър септичен артрит. Ако диагнозата е неясна, бактериологичните култури на синовиалната течност и кръвта са оправдани и инжектирането на кортикостероиди трябва да бъде отложено.

ХРОНИЧНА ВОДА

Честите, повтарящи се остри пристъпи често причиняват хронична главна подагра. Тофите са отлагания на мононатриево-уратни кристали в меките тъкани, които могат да възникнат в спиралата на ухото, над олекраноновите процеси и над междуфаланговите стави. Тофи може да се появи върху остеоартритни възли на Хеберден или Бушар в дисталните и проксималните междуфалангеални стави, особено при по-възрастните жени. Понякога полиартикуларната главна подагра се представя като подкожни възли, които могат да имитират ревматоиден артрит. В този случай наличието на мононатриеви уратни кристали в възловия аспират може да потвърди подаграта.

Обикновена рентгенография, показваща тежка главна подагра с ерозии (стрелка) около проксималната фаланга.

Обикновена рентгенография, показваща тежка главна подагра с ерозии (стрелка) около проксималната фаланга.