Осветяващо изкуството на медицината

Показва ли детското затлъстяване пренебрегването на детето?

На 9-годишна възраст Тифани е болезнено затлъстяла (над 150-ия процентил за теглото за нейната възраст, с ИТМ 35). Тифани е насочена към детска клиника за затлъстяване от нейния педиатър. С течение на годините проблемът й с теглото е станал все по-изразен, което е довело до нарушена глюкоза на гладно и хиперлипидемия. Нейният педиатър усети значителното нарастване на теглото си през последните 3 години, което изисква интензивен подход към затлъстяването. Докато лекарят по педиатрична клиника за затлъстяване взе историята на Тифани, стана ясно, че тя живее в среда, в която физическата активност не се насърчава и бързата храна е основна. Майката на Тифани се похвали, че посещава толкова много франчайзи с пържени пилета и хамбургери, че мениджърите и продавачите я познават по име. На въпрос дали тя планира да направи промени в диетата на дъщеря си, майката на Тифани категорично заяви: „Не планирам да правя промени в диетата на Тифани. Тя е моето дете и аз се обаждам на това, което яде. Бързата храна има по-добър вкус от нещата, които предлагате. Знам, че тя е по-голяма от много от съучениците си, но поне е щастлива. Всички вие, лекарите, и без това сте богати и смятате, че мога да си позволя всичко, което ми казвате да нахраня детето си. "

етичен

Тъй като майката допринася основно за наученото поведение на този пациент (лош хранителен избор и заседнал начин на живот), може ли това да се разглежда като малтретиране от страна на медицината? Трябва ли лекарят да поиска решение за пренебрегване на детето и да посъветва властите да говорят със службите за закрила на детето за Тифани?

Коментар

С бързото нарастване на честотата на детското затлъстяване и свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания, този тип случаи стават все по-чести. Когато семействата не могат или няма да изпълнят стъпките, необходими за намаляване на въздействието на затлъстяването на детето им, възниква въпросът дали такова несъответствие представлява отчитане на пренебрегването на детето.

Пренебрегване на детето

„Пренебрегване на децата“ обикновено се определя като невъзможност на болногледачите да потърсят или осигурят необходимата медицинска помощ, като по този начин излагат детето на риск от сериозно увреждане. Аргумент за класифициране на детското затлъстяване като пренебрегване може да се приложи, когато гледачът на засегнато дете не потърси медицинска помощ, не осигури препоръчителна ефективна медицинска помощ или не контролира поведението на детето си до степен, която излага детето на риск от сериозно увреждане, включително смърт. Когато се съобщава за възможно медицинско пренебрегване, службите за закрила на детето обикновено разследват твърденията, провеждат цялостна семейна оценка на безопасността и риска, определят нуждата на семейството от допълнителни социални и финансови услуги и при необходимост препоръчват допълнителни интервенции („проверки“ за определят спазването на препоръките, посещенията у дома, отстраняването на детето от дома и др.), за да се предпази детето от вреда. Сред многото налични интервенции отстраняването на детето от дома е най-тежко. Прагът за това в случаи на медицинска пренебрегване обикновено е висок, поради необходимостта да се балансира целта за защита на детето от медицинска вреда с риска от причиняване на сериозна психологическа вреда чрез премахване на детето от дома.

По принцип лекарите трябва да съобщават за медицинско пренебрегване само когато са налице и трите от следните състояния:

  1. Висока вероятност от сериозна и непосредствена вреда;
  2. Разумна вероятност наличната намеса да доведе до ефективно лечение;
  3. Липсата на алтернативни възможности за справяне с проблема.

Тези три критерия могат да служат като рамка за определяне кога даден случай може да се доближи до прага за докладване на медицинско пренебрежение [1].

Има ли голяма вероятност за сериозна и непосредствена вреда за Тифани? Самото присъствие детското затлъстяване, дори тежко, само по себе си не предсказва сериозни и непосредствени вреди. По-скоро това е присъствието на сериозни съпътстващи заболявания (при всяко ниво на затлъстяване), което е от значение при оценката на критериите за „сериозна и непосредствена вреда“.

Какво може да представлява сериозно коморбидно състояние, свързано със затлъстяването?Детското затлъстяване е свързано със спектър от рискове [1]. В по-голямата част от случаите наднорменото тегло на детето не е свързано със сериозно съпътстващо заболяване по време на детството. И докато детското затлъстяване увеличава риска от развитие на множество заболявания като възрастен, това не представлява „сериозна и непосредствена вреда“. В някои случаи обаче детските затлъстявания, причинени от затлъстяване, могат да създадат висок риск от сериозна и непосредствена вреда, която може да бъде обърната или подобрена със загуба на тегло. Тези състояния включват тежка обструктивна сънна апнея с кардиореспираторен компромис, неконтролиран диабет тип 2 и напреднала мастна чернодробна болест с цироза [2-4].

Тифани има хиперлипидемия и нарушена глюкоза на гладно - представляват ли те „сериозна и непосредствена“ вреда? И двете състояния са свързани с повишен риск от заболяване при възрастни (т.е. диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания), но тъй като резултатите варират в широки граници за лица с тези рискови фактори и опасният резултат е в далечното бъдеще, клиничната картина в момента би не представляват голяма вероятност за сериозна и непосредствена вреда.

Има ли ефективни интервенции за затлъстяването на Тифани? Разумно ли е да се изисква семействата да могат да постигнат ефективно отслабване на децата си? И ако за биологичното семейство е било невъзможно да намали теглото на детето, какви доказателства могат да предполагат, че приемното семейство би било по-успешно?

Интервенциите в начина на живот (диета и упражнения) са крайъгълните камъни в лечението на затлъстяването и свързаните с него усложнения. Интервенциите в начина на живот са безопасни и прости като концепция, а устойчивият отрицателен калориен баланс (изразходването на повече енергия, отколкото се изразходва) ще доведе до значителна загуба на тегло. Докато интервенциите в начина на живот често се оценяват като неефективни, неотдавнашен систематичен преглед на Работната група за превантивни услуги на САЩ намери подкрепа за ефективността на поведенческите интервенции със средна до висока интензивност за деца и юноши, които са били със затлъстяване [5]. Такива интервенции обикновено насърчават загубата на тегло чрез диета и модификация на упражненията, но също така използват семейни интервенции и техники за когнитивно управление. За Тифани и други деца със свързани със затлъстяването съпътстващи заболявания целта не е разрешаване на затлъстяването, а каквото и да е (може би умерено) отслабване, необходимо за облекчаване на съпътстващите заболявания. В случаи на тежко затлъстяване със съпътстващи заболявания, целта не е необходимо дете с нормално тегло, а дете с по-малко затлъстяване.

В обобщение, за Тифани са на разположение ефективни интервенции за намаляване на теглото и не е неоснователно да се очаква, че загубата на тегло ще се случи или в настоящата обстановка на детето, или при специално обучено приемно семейство (ако е преследвано отстраняването от дома). Докато настоящата среда на Тифани може да не е идеалната среда за ефективно отслабване, семейството има достъп до детската клиника за затлъстяване, където със сигурност биха могли да се намерят поведенчески интервенции със средна до висока интензивност.

Има ли по-малко драстични алтернативи за справяне с този проблем, отколкото зареждането с медицинско пренебрежение? В повечето случаи на затлъстяване семействата полагат добросъвестни усилия за справяне с проблема, когато са наясно със състоянието и потенциалните неблагоприятни последици за здравето. Развитието на сериозна съпътстваща болест може да послужи като сигнал за събуждане на семействата, което ще доведе до пълно сътрудничество с засилени медицински услуги. Всеки път, когато се установи затлъстяване по време на детството, лекарите трябва да препоръчват налични хранителни, физически и поведенчески интервенции, както и препоръки към специалисти с подходящ опит, за да се гарантира, че докладването на ситуацията като медицинско пренебрежение е краен вариант. Важно е да се разбере, че докладът за съмнение за пренебрегване не трябва да води до отстраняване на детето от дома; агенциите за социални услуги и службите за закрила на детето имат по-малко инвазивни алтернативи. Освен това повишаването на възможността за отстраняване от дома може да повлияе на мисленето и поведението на майката на Тифани достатъчно, за да доведе до спазване на необходимите промени.

Предложен курс на действие

Изглежда, че понастоящем Тифани не е изложена на висок риск от сериозни и непосредствени вреди, свързани с нейното затлъстяване, въпреки че, ако продължи да следва този курс, рискът от сериозна вреда ще се увеличи. Налично е ефективно лечение на състоянията на Тифани, свързани със затлъстяването, и не се прилага. Алтернативите на съобщаването за медицинско малтретиране обаче не са изчерпани. Ето защо, въз основа на анализа на обсъдените по-горе критерии, бих обезкуражил лекаря да докладва за медицинско пренебрежение в момента. Докато здравето на Тифани е пренебрегнато, последствията от пренебрегването все още не са достигнали прага за докладване и искане за принудителна държавна намеса.

И накрая, и много важно, бих препоръчал да се включат местните социални услуги по-рано, отколкото по-късно. Социалните служби трябва не да бъдат запазени само за ситуации, които убедително отговарят на критериите за пренебрегване, за което се докладва. Агенциите за социални услуги и специалистите по закрила на детето са експерти по цялостни семейни оценки и идентифициране на нуждата на семейството от услуги. Тяхната вътрешна оценка би допълнила непрекъснатите усилия на медицинския екип и би изяснила сериозността на загрижеността на лекаря относно ситуацията. Препоръки и последващи действия по отношение на наличието на здравословна храна в дома и стратегии за увеличаване на физическата активност може да попречи на здравето на Тифани да се влоши до степен, в която обвинението за медицинско пренебрежение е неизбежно и дори може да доведе до конкретни ползи за здравето.

Заключение

Макар че случаят на Тифани очевидно включва пренебрегване, изглежда не представлява медицинско пренебрежение, за което се докладва. Независимо от това, нейният случай подчертава необходимостта лекарят да преследва редица алтернативи, преди случаят да премине към такъв, който да изисква доклад за медицинска пренебрегване: а именно, пълни усилия за модификация на поведението и участието на социални услуги. Ако тези усилия се провалят и рискът на Тифани прогресира до степен на сериозна и непосредствена вреда, тогава нейният лекар трябва да докладва случая като медицинско пренебрежение.

За съжаление, държавната намеса изисква езика на „пренебрегването“, което предполага известна морална преценка за родителя (родителите). Както в много други случаи, изискващи държавна намеса за защита на децата, целта не е да се правят морални преценки относно родителите или да се наказват, а да се защити детето от сериозни вреди. Въпреки че бедността, липсата на достъпна здравословна храна и дори липсата на достатъчно пространство за упражнения могат да играят роля в много случаи на тежко детско затлъстяване, държавата - и лекарите - все още са длъжни да защитават децата, ако са изложени на риск от сериозни и непосредствена вреда.