теглото

Ключови точки

  • Последните проучвания съобщават, че всеки шести човек, който започва лечение на ХИВ, наддава поне 10% от телесното тегло за една до две години.
  • Наддаването на тегло е по-често при жени, чернокожи хора и такива, които са били в по-лошо здравословно състояние преди започване на лечението.
  • Повишаването на теглото е свързано със специфични анти-ХИВ лекарства, включително интегразни инхибитори и тенофовир алафенамид.
  • Причините за напълняване са неясни: предложени са няколко обяснения.
  • Увеличаването на теглото, свързано с лечението на ХИВ, може да увеличи риска от диабет и сърдечно-съдови заболявания.

Започването на антиретровирусно лечение води до подобряване на здравето, потискане на ХИВ и възстановяване на имунната система. Наскоро започнаха проучвания, че хората, живеещи с ХИВ, наддават на тегло след започване на лечението с ХИВ. Не всеки напълнява и количеството на натрупаните килограми варира.

Когато заболяването, свързано с ХИВ, беше разпознато за първи път, един от най-честите симптоми беше тежката загуба на тегло. Когато хората започнаха високоефективно антиретровирусно лечение, те напълняха. Това се нарича ефект на връщане към здравето на лечението и все още се наблюдава днес при хора с много напреднал ХИВ, които са отслабнали преди започване на лечението.

В ранните години, след като стана достъпно високоефективно антиретровирусно лечение (1996-2006 г.), загубата на мазнини от крайниците и натрупването на мазнини в корема бяха често срещани сред хората, приемащи антиретровирусно лечение. Тези промени в телесните мазнини са известни като синдром на липодистрофия. Загубата на мазнини е свързана с лечение с нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (NRTIs) ставудин и зидовудин. Натрупването на мазнини в корема е свързано с лечение с лекарство от класа на протеазните инхибитори, особено индинавир, нелфинавир или ритонавир. По-новите NRTI и протеазни инхибитори не са свързани с тези промени в телесните мазнини, а синдромът на липодистрофията е рядък в днешно време при хора, започващи лечение.

Последните доклади за наддаване на тегло при хора, които са нови в антиретровирусното лечение, показват, че те наддават по няколко начина:

  • Умерено увеличаване на чистата мускулна маса (това варира при комбинации от лекарства)
  • Увеличаване на подкожните мазнини (мазнини под кожата)
  • Увеличаване на висцералната мастна тъкан (мазнини около органите в корема).

Подкожната и висцералната мазнина се натрупват в подобна степен.

Колко наддаване на тегло се наблюдава?

Няколко големи клинични проучвания съобщават за наддаване на тегло след започване на лечението:

  • Проучването ADVANCE сравнява три различни лекарствени комбинации. Хората са наддавали между 0,5 кг и 6,4 кг за 48 седмици. Жените наддават повече от мъжете и има разлики в наддаването на тегло между лекарствените комбинации (Venter).
  • Анализ на осем големи клинични проучвания установи, че 17% от участниците са качили поне 10% телесно тегло за една до две години (Sax).
  • Същият анализ установи, че средно хората са наддали 2 кг през първите две години на лечение, голяма част от тях през първата година.

Проучванията също така разглеждат каква част от хората напредват от нормално тегло, за да наднормено тегло или затлъстяване след започване на лечението. Нормалното телесно тегло се класифицира като индекс на телесна маса (ИТМ) под 25, наднорменото тегло между 25 и 30 и затлъстяване като ИТМ от 30 или повече.

Голямо проучване в Северна Америка установи, че малко над всеки пети човек е преминал от нормално тегло към наднормено тегло след три години лечение и подобен дял е преминал от наднормено тегло до затлъстяване в същия период от време (Koethe).

Кой е по-вероятно да наддават на тегло?

Клиничните изпитвания в Северна Америка, Европа и Африка на юг от Сахара показват, че хората с нисък брой CD4 и висок вирусен товар по време на започване на лечението са натрупали повече тегло. Тъй като броят на CD4 нараства при лечението, нараства и телесното тегло.

Проучванията също така постоянно показват, че жените са натрупали повече килограми от мъжете след започване на лечението. Тази разлика е най-изразена при хора с висок вирусен товар и/или нисък брой CD4 в момента, в който започват лечението (Bares).

Чернокожите наддават по-голяма тежест от другите етнически групи.

Хората с по-високо изходно тегло са по-склонни да наддават след започване на лечението.

Възрастните хора може да са изложени на риск да напълнеят, но този ефект не е показан във всички проучвания.

Наддаването на тегло изглежда по-рядко след смяна на лечението, въпреки че са необходими повече изследвания по този въпрос. Проучвания на хора, които преминават към комбинация, която включва инхибитор на интегразата, съобщават, че жените и чернокожите хора наддават повече тегло след превключване от белите мъже (Mugglin, Verboeket).

Кои лекарства са свързани с увеличаване на теглото?

По-голямо наддаване на тегло се наблюдава при хора, които започват лечение с комбинация, която съдържа интегразни инхибитори долутегравир, биктегравир или елвитегравир или NRTI тенофовир алафенамид (TAF) (Sax). Хората, приемащи ралтегравир, са по-склонни да наддават на тегло в сравнение с хората, приемащи усилен протеазен инхибитор (Bhagwat). Най-голямото наддаване на тегло е наблюдавано при хора, приемащи долутегравир с TAF (Venter, McKann). Увеличаването на теглото е по-голямо при хората, приемащи антиретровирусни лекарства, въведени през последните десет години (инхибитори на интегразата, TAF).

Защо хората наддават на тегло?

Причините за напълняване след започване на лечението са неясни. Предложени са няколко обяснения.

Едно от обясненията е, че увеличаването на теглото е резултат от имунното възстановяване. Дългосрочната вирусна инфекция изчерпва мастните запаси. Когато хората се възстановят от глад или тежка инфекция, запасите от телесни мазнини се попълват. Повишаването на теглото може да представлява възстановяване на теглото до това, което би могло да бъде, ако човекът не живее с ХИВ в продължение на няколко години (Kumar). Натрупването на тегло обаче може да „превиши“ при хора, по-склонни към затлъстяване по диетични или генетични причини. Проучванията показват, че хората с по-напреднало ХИВ заболяване (нисък брой CD4, високо вирусно натоварване) наддават на повече тегло, както хората с по-ниско тегло преди започване на лечението.

Друга теория е, че инхибиторите на интегразата могат да причинят наддаване на тегло чрез ефекти върху хормоналната система, която управлява регулирането на апетита, което води до повишен прием на храна (Доминго). Но лабораторно проучване на един от производителите на лекарството установи, че количеството на който и да е инхибитор на интегразата, необходимо да се намеси в нормалната активност на тази система, би било далеч по-голямо от лекарствените концентрации, постигнати от нормалните дози на инхибиторите на интегразата (McMahon 2020).

Терминологичен речник

инхибитори на интегразата (INI, INSTI)

Клас антиретровирусни лекарства. Инхибиторите на трансфер на нишки на интеграза (INSTI) блокират интегразата, която е ХИВ ензим, който вирусът използва, за да вкара генетичния си материал в заразена клетка. Блокирането на интеграза предотвратява размножаването на ХИВ.

антиретровирусна (ARV)

Вещество, което действа срещу ретровируси като ХИВ. Има няколко класа антиретровирусни средства, които се определят от това към каква стъпка на вирусната репликация са насочени: нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза; ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза; протеазни инхибитори; инхибитори на влизане; инхибитори на интеграза (пренос на вериги).

асоциация

Асоциацията означава, че има статистическа връзка между две променливи. Например, когато А се увеличава, В се увеличава. Асоциацията означава, че двете променливи се променят заедно, но не означава непременно, че A причинява B. Връзката не е непременно причинно-следствена.

сърдечно-съдови

Относно сърцето и кръвоносните съдове.

диабет

Група заболявания, характеризиращи се с високи нива на кръвна захар (глюкоза). Диабет тип 1 се появява, когато тялото не успее да произведе инсулин, който е хормон, който регулира кръвната захар. Диабет тип 2 се появява, когато тялото или не произвежда достатъчно инсулин, или не използва нормално инсулин (инсулинова резистентност). Честите симптоми на диабет включват често уриниране, необичайна жажда и екстремен глад. Някои антиретровирусни лекарства могат да увеличат риска от диабет тип 2.

Освен това, едно проучване установи, че хората не са яли повече след започване на лечението, нито са имали намаляване на скоростта на метаболизма (Eckard). Друго проучване установи, че значителното наддаване на тегло след четири години лечение се дължи до голяма степен на по-високото тегло преди лечението и по-ниската физическа активност, а не увеличения прием на храна (Guaraldi).

Друг вариант на тази теория е възможността инхибиторите на интегразата да причинят промени в мастните клетки, които водят до увеличено съхранение на мазнини. Но това изследване разглежда само два инхибитора на интегразата и не може да обясни защо хората, приемащи TAF с интегразен инхибитор, наддават повече на тегло, отколкото хората, които приемат инхибитор на интегразата с по-старата формула на тенофовир (тенофовир дизопроксил фумарат, TDF) (Gorwood).

Трета теория е, че някои от най-често използваните в миналото лекарства - ефавиренц и TDF - потискат наддаването на тегло след започване на лечението. Когато тези лекарства бъдат заменени при лечение от първа линия с лекарства, които не потискат наддаването на тегло, ефектът от имунното възстановяване върху теглото след започване на лечението може да стане по-очевиден. Тези ефекти могат да бъдат по-изразени при чернокожи хора, които са по-склонни да имат ген, който води до по-високи нива на ефавиренц, което води до по-голямо потискане на наддаването на тегло (Griesel).

По същия начин, ако хората преминат от по-стари лекарства като ефавиренц към по-нови лекарства като долутегравир, тази теория може да обясни наддаването на тегло след смяна на лечението.

По-новите лекарства също са по-малко склонни да причинят диария, стомашни болки или гадене, което може да доведе до подобрено усвояване на храната и по-добър апетит.

Други фактори допринасят за увеличаване на теглото при хора, живеещи с ХИВ, включително възраст, диета и високо разпространение на затлъстяването. В някои условия до половината от хората, започващи антиретровирусно лечение, вече са с наднормено тегло или затлъстяване.

Какви са дългосрочните последици от наддаването на тегло?

Наддаването на тегло скоро след започване на лечението при хора, които преди това са били с поднормено тегло, намалява риска от смърт. Това е пример за ефекта „връщане към здравето“.

В дългосрочен план обаче наддаването на тегло при хора с нормално телесно тегло преди лечението може да увеличи риска от сърдечно-съдови заболявания и диабет (Achhra).

Хората, живеещи с ХИВ, са изложени на повишен риск от сърдечно-съдови заболявания в сравнение с общото население. Този повишен риск е особено изразен при жени и по-млади хора.

Натрупването на мазнини в корема при антиретровирусно лечение повишава риска от диабет, както и общото наддаване на тегло (McMahon 2018, Herrin). Голямо проучване с над 49 000 души, последвано в продължение на пет години след започване на лечението, установява, че тези с нормално телесно тегло към момента на започване на лечението са имали по-голям риск от сърдечно-съдови заболявания, колкото повече тегло са натрупали след започване на лечението (Acchra). Хората с поднормено тегло не са имали подобно повишен риск.

Проучването ADVANCE установи, че наддаването на тегло е свързано с малко прогнозирано увеличение на риска от развитие на диабет тип 2 в продължение на десет години, но общият риск остава нисък (Hill). Същото проучване не открива повишен риск от сърдечно-съдови заболявания в резултат на наддаване на тегло.

Затлъстяването и диабетът са рискови фактори за развитието на неврокогнитивно увреждане при хора, живеещи с ХИВ.

Затлъстяването също допринася за развитието на неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD). NAFLD насърчава развитието на диабет и сърдечно-съдови заболявания и е рисков фактор за рак на черния дроб.

Обратимо ли е увеличаването на теглото, ако хората сменят лечението?

Тъй като причините за увеличаване на теглото са неясни, не е сигурно дали преминаването към различни антиретровирусни лекарства може да забави или да обърне увеличаването на теглото. Също така е важно да се има предвид, че инхибиторите на интегразата са предпочитани за лечение от първа линия, тъй като те са по-надеждни за потискане на вирусното натоварване, по-рядко причиняват лекарствена резистентност и имат по-малко странични ефекти от другите антиретровирусни лекарства.

Необходими са повече доказателства за това дали промените в начина на живот като диета и упражнения имат предимства за хората, натрупали тегло при антиретровирусно лечение.

Eckard ER и сътр. Повишаването на мазнините се случва след АРТ, без промени в скоростта на метаболизма или приема на калории. Конференция за ретровирусите и опортюнистичните инфекции, резюме 667, 2020.

Gorwood J et al. Инхибиторите на интегразата долутегравир и ралтегравир упражняват проадипогенни и профибротични ефекти и предизвикват инсулинова резистентност в мастната тъкан и адипоцитите. 17-та Европейска конференция за СПИН, Базел, резюме PS3/4, 2019.

Griesel R et al. CYP2B6 генотип и разлики в наддаването на тегло между dolutegravir и efavirenz. Конференция за ретровирусите и опортюнистичните инфекции, резюме 82, март 2020 г.

Guaraldi G et al. Принос на INSTI, ИТМ, физическа активност, калориен прием към наддаване на тегло в PWH. Конференция за ретровирусите и опортюнистичните инфекции, резюме 675, 2020.

Hill A et al. Рискове от метаболитен синдром, диабет и сърдечно-съдови заболявания в проучването ADVANCE. Конференция за ретровирусите и опортюнистичните инфекции, резюме 81, март 2020 г.

McCann K et al. Клиничното изпитване ADVANCE: промени от изходно ниво до седмица 96 в оценявания от DXA състав на тялото в TAF/FTC + DTG в сравнение с TDF/FTC + DTG и TDF/FTC/EFV. 17-та Европейска конференция за СПИН, Базел, резюме PS3/3, 2019.

Mugglin C et al. Промени в теглото след преминаване към долутегравир, съдържащ антиретровирусна терапия в швейцарското кохортно проучване на ХИВ. 17-та Европейска конференция за СПИН, Базел, резюме PS3/5, 2019.

Verboeket S et al. Преминаването към интегразен инхибитор, съдържащ антиретровирусен режим, не е свързано с над средното наддаване на тегло при хора на средна възраст, живеещи с ХИВ на дългосрочна супресивна антиретровирусна терапия, кохортното проучване AGEhIV. 17-та Европейска конференция за СПИН, Базел, резюме PS3/6, 2019.