Минг-Чие Цай

1 отдел по гастроентерология, отделение по вътрешни болести, Обща болница Hsinchu Cathay, Тайпе, Тайван

холецистектомия

2 Училище за администрация на здравеопазването, Медицински университет в Тайпе, Тайпе, Тайван

Чунг-Чиен Хуанг

2 Училище за администрация на здравеопазването, Медицински университет в Тайпе, Тайпе, Тайван

Li-Ting Kao

3 Завършил Институт по наука за живота, Национален отбранителен медицински център, Тайпе, Тайван

Хернг-Чинг Лин

2 Училище за администрация на здравеопазването, Медицински университет в Тайпе, Тайпе, Тайван

4 Център за изследване на съня, болница за медицински университет в Тайпе, Тайпе, Тайван

Ча-Зе Лий

5 Катедра по вътрешни болести, Национална тайванска университетска болница и Медицински колеж, Тайпе, Тайван

Резюме

Това ретроспективно кохортно проучване изследва връзката между холецистектомия и последващия риск от пептични язви, като използва популационна база данни. Данните за това проучване са получени от Тайванската база данни за надлъжно здравно осигуряване за 2005 г. Това проучване включва 5209 пациенти, които са претърпели холецистектомия за камъни в жлъчката и 15 627 пациенти, сравнени по пол и възраст. Проследихме индивидуално всеки пациент за 5-годишен период, за да идентифицираме тези, които впоследствие са получили диагноза пептични язви. Установихме, че от 20 836 взети на проби пациенти, 2033 пациенти (9,76%) са получили диагноза пептични язви през 5-годишния период на проследяване: 674 от изследваната група (12,94% от пациентите, подложени на холецистектомия) и 1359 от групата за сравнение (8,70% от пациентите за сравнение). Стратифицираните пропорции на Кокс пропорционални регресии показват, че коригираното съотношение на риск (HR) за пептични язви през 5-годишния период на проследяване е 1,48 (95% CI = 1,34

1.64) за пациенти, които са претърпели холецистектомия, отколкото пациенти за сравнение. Освен това коригираните HRs на стомашни язви и язви на дванадесетопръстника по време на 5-годишния период на проследяване са съответно 1,70 и 1,71 за пациентите, подложени на холецистектомия в сравнение с пациентите в сравнение. Това проучване демонстрира връзка между холецистектомия и последваща диагноза на пептични язви.

Холецистектомията е златният стандарт за лечение на симптоматични камъни в жлъчката 1, 2. Някои проучвания обаче разкриват, че след холецистектомия, около 7

47% от пациентите са недоволни от процедурата; най-честата причина за това е свързана със синдрома на постхолецистектомия (PCS) 1, 2, 3. Предишни проучвания съобщават, че дуоденогастрален рефлукс (DGR) с рефлуксен гастрит на жлъчката (BRG) след холецистектомия може да допринесе за известна устойчивост на PCS 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 .

DGR е естествен физиологичен феномен, приписван на рефлукс на дуоденално съдържание от дванадесетопръстника в стомаха, който се проявява за кратък период и причинява малко симптоми 16, 17. Въпреки това, патологичният DGR е много често при възрастни след холецистектомия 4, 5, 6, 7, 8, 9, 17. Предишни доклади показаха, че 20

85% от симптоматичните пациенти след холецистектомия имат патологичен DGR в рамките на 6 месеца след холецистектомия 8, 11, 12, 13, 14. Патологичният DGR възниква, когато рефлуксът на панкреатичен и жлъчен секрет е прекомерен или продължава дълго време и впоследствие уврежда стомашната лигавица и води до развитие на BRG и пептични язви 15, 18, 19, 20, 21. Освен това, проучванията показват, че DGR може да потисне концентрацията на соматостатин, която се получава от алкалната природа или панкреатичния компонент на рефлукса, което в последствие води до хиперсекреция на киселина и хипергастринемия 18, 22, 23, 24. Следователно DGR може да се счита за общ фактор в патогенезата на язва на стомаха и дванадесетопръстника 23, 24, 25, 26 .

Всички подобни проучвания обаче разчитат на регионални проби или на данни от няколко избрани болници или субпопулации на пациенти и като такива не позволяват еднозначни заключения. В допълнение, според нашите познания, нито едно проучване не се е опитвало да изследва риска от пептични язви след холецистектомия. Следователно, това ретроспективно кохортно проучване има за цел да изследва връзката между холецистектомия и последващия риск от пептични язви, използвайки популационна база данни.

Методи

База данни

Данните за това ретроспективно кохортно проучване са извлечени от базата данни за надлъжно здравно осигуряване 2005 (LHID2005). LHID2000, който е създаден и пуснат от Тайванския национален институт за здравни изследвания (NHRI), включва медицински искове на 1 000 000 записани. Тези 1 000 000 записани са избрани на случаен принцип от Тайванския NHRI от записани в Регистъра на бенефициентите за 2005 г. (n = 27 378 403) по програмата на Тайванското национално здравно осигуряване (NHI). LHID2005 предоставя изключителна възможност за изследователите в Тайван да изследват надлъжно връзката между холецистектомия и риска от пептични язви.

Това проучване беше освободено от пълен преглед от Институционалния съвет за преглед на Националния медицински център по отбрана, тъй като LHID2005 се състои от неидентифицирани вторични данни, предоставени на обществеността за изследователски цели.

Проба за изследване

Това проучване е предназначено да включва група за проучване и група за сравнение. Избрахме изследваната група, като идентифицирахме 6834 пациенти, които са претърпели холецистектомия (Международна класификация на болестите, 9-то издание, кодове на процедурата за клинична модификация (ICD-9-CM) 51.2, 51.21, 51.22, 51.23 и 51.24) през 1 януари 2002 г. до 31 декември 2008 г. Ние също така уверихме, че всички включени пациенти са получили диагноза за изписване на камъни в жлъчката (ICD-9-CM кодове 574.0

574,9). В Тайван всички диагнози с камъни в жлъчката бяха потвърдени с помощта на ултразвуково сканиране. Освен това изключихме 11 пациенти на възраст под 18 години, за да ограничим извадката от изследването до възрастната популация. Определихме датата на холецистектомията като индексна дата за изследваната група. След това изключихме 1614 пациенти, които някога са получавали диагноза пептични язви в рамките на 3 години преди датата на индекса. В резултат на това изследваната група включва 5209 пациенти, претърпели холецистектомия за камъни в жлъчката.

По същия начин взехме групата за сравнение от останалите регистрирани в Регистъра на бенефициерите на LHID2005. Първо изключихме участниците, които са имали анамнеза за камъни в жлъчката или са претърпели холецистектомия. LHID2005 обаче не ни позволи да идентифицираме и изключим пациенти, които са били подложени на холецистектомия преди 1995 г., тъй като програмата NHI стартира през 1995 г. Това потенциално пристрастие би довело до резултатите от това проучване към нулевата хипотеза. Впоследствие използвахме програмата SAS procsurveyselect (SAS System for Windows, версия 8.2, SAS Institute, Cary, NC, USA), за да подберем произволно 15 627 субекта (3 за всеки пациент, подложен на холецистектомия), съобразени с пола, възрастовата група и годината на датата на индекса. За групата за сравнение годината на датата на индекса е просто съпоставена година, през която пациентите са използвали здравни услуги. След това определихме първата им употреба в здравеопазването, възникнала през индексната година, като дата на индекса им за групата за сравнение. Освен това се уверихме, че всички избрани пациенти за сравнение не са били подложени на холецистектомия през 5-годишния период на проследяване. Също така уверихме, че нито един от избраните сравнителни пациенти не е имал анамнеза за пептични язви в рамките на 3 години преди датата на индекса.

В крайна сметка това проучване включва 20 836 взети от проби пациенти. Проследихме индивидуално всеки пациент в продължение на 1, 3 и 5 години, считано от датата на индекса, за да идентифицираме тези, които впоследствие са получили диагноза пептични язви (ICD-9-CM кодове 531

533) при посещения в амбулаторни грижи (включително амбулаторни отделения на болници и клиники) по време на периода на проследяване. В Тайван, когато гастроентеролог подозира, че пациентът има пептична язва, той/тя може да предостави на пациента временна диагноза на пептична язва, за да извърши свързаните клинични изследвания, ендоскопии или лабораторни тестове за потвърждение, без да получи парична санкция от Бюрото на NHI. Пептичната язва, често диагностицирана от гастроентеролози въз основа на характерни симптоми и ендоскопии. Ако пациентът има потвърдена диагноза пептична язва след преглед, пациентът ще получи рутинна терапия и ще има втора диагноза пептична язва при следващото си амбулаторно посещение. Следователно, за да се увеличи валидността на диагнозите на пептична язва, ние избрахме случаите на пептична язва само ако са получили две или повече диагнози на пептична язва.

Статистически анализ

В това проучване за статистически анализи е използвана системата SAS. Използвахме тестове на Pearson Chi-квадрат, за да сравним разликите в медицинските съпътстващи заболявания между пациенти, претърпели холецистектомия и пациенти за сравнение. Тези съпътстващи заболявания включват хипертония (ICD-9-CM кодове 401-405), хиперлипидемия (ICD-9-CM кодове 272.0-272.4), диабет (ICD-9-CM кодове 250), коронарна болест на сърцето (CHD) (ICD-9 -CM кодове 410-414 или 429.2), затлъстяване (ICD-9-CM кодове 278, 278.0 или 278.00-278.01), синдром на злоупотреба с алкохол/алкохолна зависимост (ICD-9-CM кодове 303) и нарушение на употребата на тютюн (ICD -9-CM кодове 305.1). Ние сме преброили съпътстващите заболявания само ако състоянието е възникнало в стационарна среда или се е появило в две или повече претенции за амбулаторни грижи, кодирани преди датата на индекса в това проучване. Освен това използвахме стратифицирани регресии на Кокс пропорционални рискове (стратифицирани по възрастова група, пол и годината на датата на индекса), за да изчислим коефициентите на риск (HRs) и съответните 95% доверителни интервали (CI) за пептични язви през 5-годишното проследяване период на употреба при пациенти, подложени на холецистектомия и пациенти за сравнение, с цензурирани случаи, ако индивидите са починали през това време (839 [16,1%] от кохортата на изследването и 1755 [12,3%] от кохортата за сравнение). Нивото на значимост е р = 0,05 за това проучване.

Резултати

HR са изчислени чрез пропорционални регресии на риска на Кокс, стратифицирани по възрастова група, пол и година на датата на индекса; a След адаптиране към географския регион на пациентите, хипертония, хиперлипидемия, диабет, коронарна болест на сърцето, затлъстяване, синдром на злоупотреба с алкохол/алкохолна зависимост и нарушение на употребата на тютюн. *** p Таблица 2 също представя суровите и коригирани HRs за пептични язви . Стратифицираните пропорционални регресии на Кокс (стратифицирани по възрастова група, пол и годината на датата на индекса) показват, че HRs за пептични язви през 1-, 3- и 5-годишния период на проследяване са 2,34 (95% CI = 1.98

2,77), 1,84 (95% CI = 1,63

2,06) и 1,56 (95% CI = 1,41

1,72), съответно за пациенти, които са претърпели холецистектомия в сравнение с пациентите от сравнението. Освен това, HR на пептичните язви през 5-годишния период на проследяване е 1,48 (95% CI: 1,34

1.64) за пациенти, които са претърпели холецистектомия след цензуриране на лица, починали по време на периода на проследяване, и коригиране на географското местоположение на пациентите, хипертония, хиперлипидемия, диабет, ИБС, затлъстяване, синдром на злоупотреба с алкохол/алкохол и нарушение на употребата на тютюн.

Таблица 3 представя суровите и коригирани HR за стомашни язви и язви на дванадесетопръстника. Установихме, че коригираните HRs на стомашни язви и язви на дванадесетопръстника през 5-годишния период на проследяване са 1.70 (95% CI: 1.44

1,99) и 1,71 (95% CI: 1,36

2.15), съответно за пациенти, които са претърпели холецистектомия в сравнение с пациентите от сравнението. Пациентите, подложени на холецистектомия, са имали повишен риск от пептични язви, независимо от вида на пептичната язва.

Таблица 3

Резултати Пациенти, претърпели холецистектомия n = 5209 Сравнение на пациенти n = 14 268 Не не.%
5-годишен период на проследяване
Наличие на стомашни язви2494.784262.73
HR (95% CI)1,79 *** (1,53

HR са изчислени чрез пропорционални регресии на риска на Кокс, стратифицирани по възрастова група, пол и година на датата на индекса; a След адаптиране към географския регион на пациентите, хипертония, хиперлипидемия, диабет, коронарна болест на сърцето, затлъстяване, синдром на злоупотреба с алкохол/алкохолна зависимост и нарушение на употребата на тютюн. *** стр. 15, 27, 28, 29. Механизмите, лежащи в основата на връзката между холецистектомия и пептични язви, остават неясни. Едно от възможните обяснения може да бъде, че DRG, който уврежда стомашната лигавица от жлъчните киселини и панкреатичната фосфолипаза А2, води до пептични язви 20, 21. В допълнение, някои проучвания с животни демонстрират, че DGR потиска концентрациите на соматостатин и увеличава интрагастралната секреция на гастрин и киселина 18, 22, 23, 24, 25, 26. Следователно DGR може да се счита за фактор в патогенезата на язва на стомаха и дванадесетопръстника, както се предполага от някои изследователи 18, 30, 31. Освен това, предишни проучвания показват, че антродуоденалната подвижност е променена и изпразването на стомаха се забавя след холецистектомия, което също може да играе възможна роля в етиологията на стомашни язви 32, 33 .

В допълнение към стомашната киселина и химичното увреждане от жлъчните киселини, свързани с пептични язви, Helicobacter pylori се счита, че играе най-важната роля при пептичните язви в днешно време 34, 35. Последни проучвания показват, че инфекцията с H. pylori е една от възможните причини за камъни в жлъчката 30, 31, 36. Синергичният ефект на натоварването с висока рефлуксна жлъчна киселина и инфекцията с H. pylori вероятно ще бъде критично събитие в патогенезата на пептичните язви 37, 38 .

Настоящото проучване показа, че HRs за пептични язви по време на 1-, 3- и 5-годишния период на проследяване намаляват с времето и са съответно 2,34, 1,84 и 1,56 за пациенти, които са претърпели холецистектомия в сравнение с сравнението пациенти. Предишни проучвания предполагат, че зарастването и регенерацията на стомашната лигавица срещу повтарящи се увреждания на жлъчката от хронична ДСГ може да доведе до хроничен атрофичен гастрит и чревна метаплазия 39, 40. Wilson et al. също така съобщава, че продължителната DRG при пациенти над 3 години след холецистектомия причинява стомашно рН да надвишава 3 в увеличен процент от времето и е свързана с висока честота на хроничен гастрит 9. Следователно, според морфологичните и физиологичните промени на стомашната лигавица с хроничен излишък на DRG, честотата на пептични язви може да намалее с времето поради атрофична стомашна лигавица с хипохлорхидрия.

Това проучване има няколко силни страни. Първо, популационен набор от данни с голям размер на пробата беше използван за изследване на връзката между холецистектомия и пептични язви. Големият размер на извадката дава значително статистическо предимство при откриване на действителни разлики между изследваната група и групата за сравнение. Второ, диагностиката на пептични язви от сертифицирани гастроентеролози има много висока валидност, тъй като се диагностицира чрез панендоскопия в Тайван. В допълнение, това проучване включва само случаи на пептична язва, ако са получили две или повече диагнози на пептична язва.

Въпреки това, резултатите от това проучване трябва да се разглеждат в светлината на няколко ограничения. Първо, LHID 2005 не предоставя информация за хистологията или съществуването на H. pylori при стомашни биопсии. В допълнение, тази база данни няма съответни записи за данни за лабораторно изследване, биохимично изследване или диагностично изобразяване, така че не беше възможно да се направи разлика между показанията за холецистектомия (билиарна колика, холецистит или панкреатит). Второ, лекарите рутинно не правят биопсия на стомашната лигавица, за да идентифицират BRG в Тайван. Това може да попречи на изследователите да идентифицират патогенезата на холецистит и ERG. Трето, въпреки че взехме предвид важните съпътстващи заболявания (напр. Хипертония, диабет и злоупотреба с алкохол) при анализа, все още е възможно пациентите, подложени на холецистектомия, да имат по-висок риск от пептични язви поради неоткриваеми фактори в нашия набор от данни за претенции ( напр. генетична тенденция, лош начин на живот или други заболявания). И накрая, може да е имало пристрастие в наблюдението, тъй като пациентите, подложени на холецистектомия, са по-склонни да имат чести посещения в амбулаторни клиники, което може да доведе до ранно откриване на пептични язви.

Въпреки гореспоменатите ограничения, това проучване демонстрира връзка между холецистектомия и последваща диагноза на пептични язви. При пациенти, претърпели холецистектомия, пептичните язви допринасят за някои симптоми на PCS. Предлагаме клиницистите да бъдат нащрек и да подозират пептични язви с постоянна болка в епигастриума или диспепсия при пациенти с предварително холецистектомия. В допълнение, бъдещите проучвания трябва да изяснят механизмите, които подкрепят връзката, открита в това проучване.

Допълнителна информация

Как да цитирам тази статия: Tsai, M.-C. и др. Повишен риск от пептични язви след холецистектомия за камъни в жлъчката. Sci. Представител. 6, 30702; doi: 10.1038/srep30702 (2016).