Лесли К. Андерсън, д-р
Кортни Симпсън, MS
Д-р Уолтър Х. Кей

Хранителните разстройства (ЕД) са свързани със значителна коморбидна психопатология и най-обширните медицински усложнения на всяко психиатрично разстройство.

по-високи

ХРАНИТЕЛНИ НАРУШЕНИЯ: ЧАСТ 2

Хранителните разстройства (ED) са свързани със значителна коморбидна психопатология и най-обширните медицински усложнения на всяко психиатрично разстройство. Неподреденото поведение, което присъства в диагнозите (напр. Ограничение, преяждане, компенсаторно поведение), е свързано с остри медицински рискове, които често изискват внимателно медицинско наблюдение и клинична намеса. И все пак хората с ЕД често изразяват колебание към възстановяване и изпитват големи затруднения при контролирането на симптомите на ЕД.

ЕД обикновено са хронични и следват устойчива на лечение траектория. Съществуващите изследвания показват, че дори най-ефективното амбулаторно лечение, основано на факти, дава възстановяване само за около половината от пациентите. 1-3 В нашата клиника често се сблъскваме с пациенти като „Хейли“, „Джорджия“ и „Майкъл“ (вж. „Винетки“), за които амбулаторното лечение е неуспешно. Подобно на много други програми за лечение на хранителни разстройства, нашата програма се стреми да оптимизира възстановяването, като осигурява по-интензивно лечение със стъпкани нива на грижи.

СЛУЧАЙ ВИНЕТА

Хейли е 24-годишен аспирант и състезателен бегач, който се състезава редовно. Тя има диагноза нервна анорексия, рестриктиращ тип (AN-R), която се е развила, когато е била на 20 години след период на преяждане. Преди две години Хейли започва работа с мултидисциплинарен амбулаторен екип, но тя продължава да отслабва. Тя отдава загубата на тегло на нежеланието си да яде голямото количество храна, което би било необходимо, за да компенсира калориите, които тя изгаря по време на бягане и тренировка. Първоначално тя се е представила на лекаря си за първична грижа, чувствайки се слаба, след което е приета в стационарно отделение за хранителни разстройства за брадикардия. При изписване от болницата тя беше насочена към програма за частично хоспитализационно лечение.

Повечето изследвания изследват ефикасността на лечението на амбулаторно ниво; малко се знае за сравнителната стойност на по-високите нива на грижи за пациенти с ЕД. 4 Тези подходи обаче са важни алтернативи за устойчиви на лечение ЕД, тъй като осигуряват по-интензивно лечение и подкрепа за хранене, от която се нуждаят много тежко болни пациенти. 1,2 Честите причини за нужда от по-високи нива на грижи включват значителна загуба на тегло, която може да бъде животозастрашаваща; затруднено ядене на достатъчно храна за напълняване; тежко поведение на преяждане/прочистване; инвалидизиращи симптоми на ED; злоупотреба със съпътстващи вещества; и тревожност, депресия, обсесивно-компулсивно разстройство или суицидни намерения.

Не е необичайно, че такова поведение води до медицинска нестабилност със симптоми на сърдечно-съдов компромис, електролитни нарушения или хипогликемия. Важно е да се отбележи, че някои индивиди имат недостатъчно разбиране за поведението си или не са мотивирани да се занимават с лечение. Поради тези фактори смъртността при анорексия и булимия може да бъде 5% или по-висока. 5,6 По-високите нива на грижа осигуряват структурирана и защитна среда, която може да бъде от съществено значение за тези сериозни, животозастрашаващи нарушения.

СЛУЧАЙ ВИНЕТА

Джорджия, на възраст 17 години, има булимия (BN) с коморбидно тежко депресивно разстройство, панически атаки и анамнеза за сексуална травма. Тя се занимава със злоупотреба с полисубстанции, включително алкохол, марихуана, болкоуспокояващи с рецепта и кокаин, от 12-годишна възраст. Няколко пъти е хоспитализирана за опити за самоубийство и случайно предозиране на наркотици. Тя изпива и прочиства ежедневно и заявява, че е в състояние да намали това поведение само когато използва вещества. Нейният амбулаторен терапевт се чувства съкрушен от всички съпътстващи заболявания в Грузия и не е сигурен как да й помогне да намали това саморазрушително поведение, затова тя насочва Грузия към програма за PHP.

Описание на наличните по-високи нива

По-високите нива на грижи за ЕД включват различни видове програми, с различни нива на интензивност.

Целите на лечението на ЕД са сходни и включват: 7

• Прекъсване на запояването, прочистването и ограничителното поведение;

• Управление на физическите усложнения;

• Повишаване на мотивацията за възстановяване;

• Осигуряване на психообразование по отношение на редовното хранене;

• Предизвикателни познания, свързани с ЕД;

• Лечение на съпътстващи заболявания;

• Допълване на семейната подкрепа; и

Психотерапевтичните подходи сред по-високите нива на грижи обикновено се информират от когнитивно поведенческо и диалектично поведенческо лечение. Семейното лечение често се включва за деца и юноши. Пациентите могат да преминат между нива на грижи поради променливи като тежест на симптомите, медицински статус, мотивационен статус, история на лечението и финансови ограничения. 7,8

Има няколко различни нива на грижи, от които да избирате:

1) Хоспитализация в болница е най-високото ниво на грижа на разположение. Тази настройка може да бъде в медицинска болница и е предназначена за пациенти с остра медицинска нестабилност. Алтернативно, това може да е в психиатрична болница, ако има тежки поведенчески симптоми. И в двата случая са налични субспециални медицински и поведенчески консултации, храненето се контролира и е налице индивидуално наблюдение.

2) Жилищни програми предлагат лечение на пълен работен ден в извънболнична обстановка. Пациентите получават мултидисциплинарни грижи, които включват хранителна подкрепа, управление на лекарства и индивидуална и групова терапия.

3) Частични програми за хоспитализация (PHP), или дневно лечение, предлага лечение в амбулаторни условия приблизително шест до 10 часа на ден, между три и седем дни в седмицата. Пациентите обикновено прекарват нощи, а понякога и уикендите сами, което им позволява да практикуват уменията, които усвояват в социални, професионални и развлекателни условия извън лечението.

4) Интензивни амбулаторни програми (IOPs) предлагат лечение приблизително три часа на ден, от три до пет дни седмично. Както на нивата на PHP, така и на IOP, пациентите получават подкрепа за хранене, групова терапия, индивидуална терапия, диетични сесии и управление на лекарства.

Резултати от изследването

Ефективност на лечението за по-високи нива на грижи. Необходими са рандомизирани контролирани проучвания (RCT), за да се избегнат объркващите ефекти на тежестта на психопатологията и да се оцени сравнителната ефективност на различните нива на грижи. Тъй като пациентите с по-тежки симптоми и по-голямо функционално увреждане са по-склонни да се представят на по-високи нива на грижи от тези с лека патология на ED (и по-леката патология на ED е свързана с по-добри резултати), надеждните констатации зависят от пациентите, съчетани с контролите, базирани на симптомите тежест или случайно разпределение на нивото на грижа.

За съжаление РКИ, които сравняват различни нива на грижи, са ограничени предвид значителни разходи и етични съображения, свързани с рандомизирането на остро болни пациенти. Като такава, литературата за по-високите нива на ефикасност на лечението с грижи е оскъдна и се състои в голяма степен от открити проучвания за оценка на резултата при изписване. Преглед от 2015 г. на PHP и стационарни програми установи, че продължителността на лечението е сходна между тези нива на грижи и всички проучвания с изключение на едно отчитат подобрения в резултатите (т.е. индекс на телесна маса [ИТМ], брой епизоди на преяждане/прочистване) при изписване. 4

Има няколко по-нови натуралистични проучвания на по-високи нива на лечение, които също така предлагат подкрепа за ефективността на грижите при повечето пациенти. 9,10 Въпреки това, по-малко от половината от откритите изпитвания, идентифицирани в прегледа, съобщават последващи данни след изписването. 4 Освен това степента на завършване на последващите действия обикновено е ниска; средният процент на проследяване е 66% за PHP и 37% за жилищни сгради. Въпреки че повечето от проучванията съобщават, че положителните резултати от лечението при изписване се запазват или подобряват при проследяване, липсващите данни при проследяването правят дългосрочните резултати трудни за интерпретация.

Предиктори за възстановяване

Както бе споменато по-горе, литературата за ефикасността на лечението на по-високи нива на грижи е предварителна и се състои в голяма степен от открити проучвания. В контекста на тези проучвания изследователите са започнали да изучават предикторите за дългосрочно възстановяване. Все пак се знае повече за предиктори за възстановяване от ЕД като цяло, независимо от вида на лечението, и нито едно проучване не разглежда как предикторите за успешен резултат могат да се различават в зависимост от нивото на получените грижи.

Vall и Wade 11 проведоха метаанализ на предиктори на резултата от лечението, който включваше голям брой пациенти, лекувани на по-високо ниво на грижа. Резултатите от тях показват, че пациентите с по-висок ИТМ, по-малко поведение на преяждане/прочистване, по-голяма мотивация за възстановяване, по-ниска депресия, по-ниска загриженост за форма/тегло, по-малко съпътстващи заболявания, по-добро междуличностно функциониране и по-малко семейни проблеми на изходно ниво имат по-добри резултати както в края на -лечение и проследяване. Най-стабилният предиктор за резултата както в края на лечението, така и при проследяването е медитационният механизъм на по-голяма ранна промяна на симптомите.

Литературата последователно потвърждава, че ранните промени в поведението предсказват по-късна ремисия на симптомите. 12,13 Като се има предвид, че по-високите нива на настройките за лечение на грижи обикновено включват наблюдение на храненето и повече възможности за бързо усвояване на умения, тези настройки може да са уникално подходящи за улесняване на ранната промяна на симптомите.

Определяне на нивото на грижа

Когато определят подходящото ниво на грижи, практикуващите трябва да вземат предвид практическите насоки, публикувани от реномирани организации, както и отделни променливи, важни за предсказване на отговора на лечението. Американската психиатрична асоциация (APA), Кралският австралийски и новозеландски колеж по психиатри (RANZCP) и Националният институт за клинични постижения (NICE) публикуваха насоки за лечение на ЕД, които очертават факторите, които трябва да се вземат предвид при вземането на решения относно нивото на грижата. 7,8,14,15

СЛУЧАЙ ВИНЕТА

Майкъл е 12-годишно момче, което има избягващо/рестриктивно разстройство на приема на храна (ARFID), генерализирано тревожно разстройство и пристъпи на паника. Той подкрепя страха от замърсяване на храните и съобщава, че яде едни и същи храни по едно и също време всеки ден, за да избегне заболяване и/или повръщане. През последните няколко години Майкъл е виждал доставчици на амбулаторни услуги за ниско тегло, забавен растеж и стомашно-чревни оплаквания. Наскоро той беше приет в стационарно отделение за хранителни разстройства за ниско тегло. След изписването той не успя да поддържа тегло на амбулаторно ниво поради страхове, свързани с храната, водещи до ограничен прием. Като такъв той бе приет отново в стационарното отделение; по-късно той беше насочен към PHP за продължаване на грижите.

Насоките NICE и RANZCP препоръчват първо да се потърси извънболнична помощ и се предлага преминаване към по-високи нива на грижи, ако няма подобрение на симптомите. Като алтернатива APA препоръчва да се вземат предвид различни фактори при отправяне на първоначални препоръки за лечение (маса 1). Всички насоки ясно очертават критерии за определяне на медицинската стабилност и препоръчват пациентите, които отговарят на тези изисквания, да бъдат разгледани за приемане в стационарна хоспитализация (Таблица 2). Неотдавнашна актуализация на медицинското управление на ЕД предлага списък с критерии, които показват медицинска нестабилност при юноши, която леко се отклонява от препоръките на APA. 16.

Насоките RANZCP и APA предполагат, че може да е необходимо стационарно лечение, ако симптомите на ЕД са неконтролирани и изискват 24-часов контрол. Болничната помощ и частичната хоспитализация също са подходящи, когато съществува значителен риск от самоубийство или самонараняване. Насоките NICE и APA съветват да се разгледат логистични въпроси, свързани с географското местоположение на лечението; те препоръчват пациентите първо да получат грижи в заведения в близост до дома им. Изследванията показват, че PHP са по-рентабилни от лечението в стационарно или стационарно лечение; следователно финансовите фактори са важни съображения. 17,18 Клиницистите могат също да обмислят последните научни разработки, свързани с променливи, които отчитат значителни разлики в отговора на лечението. 19.

Заключение

Както всеки клиницист, който работи с пациенти с ЕД, има, за съжаление, много пациенти, които са устойчиви на лечение в извънболничната помощ. За пациенти като Хейли, Джорджия и Майкъл, специализираните по-високи нива на грижи могат да бъдат облекчение за клинициста и промяна в живота на пациента.

Хейли успя да постигне идеалното си телесно тегло с PHP и слезе до ВОН. Тя реши да не се връща към състезателни спортове, преди да се върне в своя амбулаторен екип. Джорджия спря употребата на наркотици и алкохол в структурата на PHP, участва в седмична семейна терапия и научи умения за справяне с емоционалната дисрегулация. Майкъл възстанови теглото си в PHP чрез многократно излагане на храна, което му помогна да увеличи обема и разнообразието на храната си и да намали страховете си от замърсяването.

За много от сложните, тежко болни пациенти, които се подлагат на лечение, интензивното лечение със степенни нива на грижи може да предложи икономически ефективна структура, която насърчава положителни промени в поведението.

Оповестяване:

Д-р Андерсън е доцент клиничен професор, директор по обучението, г-жа Симпсън е терапевт от Milieu и
Д-р Kaye е професор и основател и изпълнителен директор, Програма за хранителни разстройства, Департамент по психиатрия, Калифорнийски университет, Сан Диего, Калифорния. Авторите съобщават за липса на конфликт на интереси по темата на тази статия.

Препратки:

1. Lock J. Актуализация на основаното на доказателства психосоциално лечение на хранителни разстройства при деца и юноши. J Clin Child Adolesc Psychol. 2015; 12: 1-15.

2. Hay P, Bacalchuk J, Stefano S. Психотерапия за булимия нерва и склонност. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 3: CD000562.

3. Galsworthy-Francis L, Allan S. Когнитивна поведенческа терапия за нервна анорексия: систематичен преглед. Clin Psychol Rev. 2014; 34: 54-72.

4. Friedman K, Ramirez A, Murray S, et al. Наративен преглед на резултатите от проучвания за домашно и частично болнично лечение на хранителни разстройства. Eur Eat Disord Rev. 2016; 24: 263-276.

5. Arcelus J, Mitchell A, Wales J, et al. Смъртност при пациенти с нервна анорексия и други хранителни разстройства. Арх генерал психиатрия. 2011; 68: 724-731.

6. Crow S, Petersen C, Swanson S, et al. Повишена смъртност при нервна булимия и други хранителни разстройства. Am J Психиатрия. 2009; 166: 1342-1346.

7. Yager J, Devlin M, Halmi K, et al. Ръководство за наблюдение: практическо ръководство за лечение на пациенти с хранителни разстройства. Фокус. 2005; 3: 546-551.

8. Yager J, Devlin J, Halmi K, et al. Ръководство за наблюдение (август 2012 г.): практическо ръководство за лечение на пациенти с хранителни разстройства, 3-то издание. Фокус. 2014 г.

9. Brown T, Cusack A, Anderson L, et al. Ефективност на частична болнична програма за възрастни с хранителни разстройства. Eur Eat Disord Rev. 2018; 26: 241-252.

10. Hayes N, Welty L, Slesinger N, et al. Модератори на резултатите от лечението при частична хоспитализация и интензивна амбулаторна програма за хранителни разстройства. Яжте Disord. 2018; 11: 1-16.

11. Vall E, Wade T. Предсказващи резултати от лечението при лица с хранителни разстройства: Систематичен преглед и мета-анализ. Int J Eat Disord. 2015; 48: 946-971.

12. Nazar BP, Gregor LK, Albano G, et al. Ранен отговор на лечението при хранителни разстройства: систематичен преглед и мета-анализ на точността на диагностичния тест. Eur Eat Disord Rev. 2016; 25: 67-79.

13. Уелс J, Brewin N, Cashmore R, et al. Предсказващи положителни резултати от лечението при хора с нервна анорексия, лекувани в специализирано стационарно отделение: ролята на ранния отговор на лечението. Eur Eat Disord Rev. 2016; 24: 417-424.

14. Hay P, Chinn D, Forbes D, et al. Указания за клинична практика на Кралския австралийски и новозеландски колеж по психиатри за лечение на хранителни разстройства. Aust N Z J Психиатрия. 2014; 48: 977-1008.

15. ХУБАВО. Основни интервенции при лечението и лечението на анорексия нервоза, булимия нерва и свързаните с тях хранителни разстройства (Клинична насока 9). Лондон: Национален съвместен център за медицинско здраве; 2004 г.

16. Golden N, Katzman D, Sawyer S, et al. Актуализация на медицинското управление на хранителните разстройства при юноши. J Adolesc Health. 2015; 56: 370-375.

17. von Wietersheim J, Zeeck A, Küchenhoff J. Състояние, възможности и ограничения на терапиите в психосоматичните дневни клиники. Psychother Psychosom Med Psychol. 2005; 55: 79-93.

18. Williamson D, Thaw J, Varnado-Sullivan P. Анализ на разходната ефективност на болнична програма за когнитивно-поведенческо лечение на хранителни разстройства. Behav Ther. 2001; 32: 459-477.

19. Vall E, Wade T. Предсказващи резултати от лечението при лица с хранителни разстройства: Систематичен преглед и мета-анализ. Int J Eat Disord. 2016 г .; 49: 432-433.