Хранителни проблеми в гастроентерологията, Серия # 177

клиницист

Имате лактаза? Ръководство на клиницист за непоносимост към лактоза

Непоносимостта към храни, съдържащи лактоза, е много често срещано състояние, което обикновено възниква в резултат на генетично програмиран спад на ензима лактаза. Тук обсъждаме управлението на непоносимостта към лактоза и предизвикателството да поддържаме правилен хранителен статус - особено що се отнася до калция и витамин D. Ние предлагаме различни допълнителни инструменти, които помагат за справяне със симптомите. Необходима е по-нататъшна работа за оценка на ролята на лактозата и млечните храни при други GI състояния, както и върху методите за избягване на ненужни диетични ограничения.

Meagan Bridges, RD, специалист по поддръжка на храненето, здравна система на Университета на Вирджиния Шарлотсвил, Вирджиния

ВЪВЕДЕНИЕ: КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ЛАКТОЗНАТА НЕТОЛЕРАНТНОСТ?

Непоносимостта към лактоза е клиничен синдром, при който поглъщането на лактоза причинява симптоми като коремна болка, подуване на корема, метеоризъм и диария поради малабсорбция на лактоза. Лактозата (млечна захар) е дизахарид, намиращ се в млякото и млечните продукти. Храносмилането и усвояването изискват ензима лактаза, който се намира в четката на тънките черва. Лактазата хидролизира лактозата в монозахаридите глюкоза и галактоза, които след това могат да бъдат абсорбирани и използвани за енергия.

Малабсорбцията на лактоза най-често се причинява от намалени нива на лактаза. Първичният лактазен дефицит е генетично модифицирано състояние, произтичащо от физиологичния спад на лактазната активност след ранна детска възраст. Други термини, използвани за описване на това състояние, включват лактазна неперсистенция, лактазна недостатъчност и хиполактазия от възрастен тип. Изчислено е, че около 68% от населението на света не е устойчиво на лактаза, с широки нива на вариация според региона и етническата принадлежност. 1 В САЩ 36% от населението е с дефицит на лактаза, като най-високи нива на разпространение се срещат при индивиди от африкански, азиатски, латиноамерикански, индиански и южноамерикански произход.

Не всеки с лактозна малабсорбция има непоносимост към лактоза. При непоносими към лактоза индивиди, неусвоената лактоза преминава към дебелото черво, носейки със себе си повишено осмотично натоварване и служейки като готов субстрат за микробиома да ферментира и да произвежда късоверижни мастни киселини и газове. Ето какво води до класическите симптоми на подуване на корема, метеоризъм, борборигми, коремна болка и диария. По-рядко може да се появи с гадене или запек. Симптомите на непоносимост към лактоза могат да варират от леки до тежки, но обикновено не се проявяват, докато не е налице поне 50% намаление на лактазния ензим. 2

Съществува и вторична хиполактазия или вторична лактазна недостатъчност, която може да възникне в резултат на всяко състояние, което уврежда границата на четката на тънките черва. Увреждането на лигавицата поради целиакия, болест на Crohn или улцерозен колит може да доведе до преходен дефицит на лактаза. Тънките чревни бактериални свръхрастежи, някои лекарства, инфекциозен ентерит (напр. Лямблиоза), радиационен ентерит, стомашно-чревна хирургия и синдром на късото черво също могат да доведат или до намаляване на абсорбционния капацитет, или до намаляване на експресията на лактаза в тънките черва Докато първичната хиполактазия е необратима, вторичната хиполактазия често може да бъде обърната, след като нормалната чревна лигавица бъде възстановена.

ДИАГНОСТИКА

Малабсорбцията на лактоза може да бъде диагностицирана чрез различни методи (Таблица 1). Тестът за дишане с водород включва поглъщане на стандартна доза лактоза, обикновено 20-50 g (приблизително 400-1 000 ml краве мляко), и измерване на водородния дъх на интервали от 30 минути. Диагноза малабсорбция на лактоза може да бъде поставена с ниво на водород> 20 ppm в рамките на 3 часа след приема. Този тест е 78% чувствителен и 98% специфичен за малабсорбция на лактоза, но е податлив както на фалшиви положителни резултати (напр. При наличие на бактериален свръхрастеж в тънките черва), така и на фалшиви негативи (напр. В присъствието на неводородни бактерии).

Предлагат се и други тестове, насочени към откриване на лактазна недостатъчност, но те рядко се провеждат. Биопсиите на йеюнума често се разглеждат като златен стандарт за определяне на лактазната активност и имат предимството да определят дали пациентът може да има вторична лактозна малабсорбция. Тази процедура обаче е силно инвазивна и не отразява особено активността на чревната лактаза като цяло. Дефицитът на лактаза също може да бъде оценен чрез генотипиране, но наличните генетични тестове не отчитат всички възможни полиморфизми, водещи до нестабилност на лактазата, нито са полезни за пациенти с вторичен лактазен дефицит.

За разлика от малабсорбцията на лактоза, непоносимостта към лактоза е много по-трудна за установяване. Предполагаема диагноза може да бъде поставена при пациенти със симптоми, които се появяват в рамките на няколко часа след значително поглъщане на лактоза (> 2 порции млечни продукти/ден или> 1 порция в еднократна доза, която не е свързана с хранене), които отзвучават след 5- 7 дни избягване на лактоза. 3

Важно е да се отбележи, че докато лактазната недостатъчност и малабсорбцията могат да бъдат обективно измервани, демонстрацията на непоносимост към лактоза разчита на субективно самоотчитане на симптомите, които са много чести дори при липса на поглъщане на лактоза и също са силно податливи на плацебо ефекта. Всъщност, проведените няколко двойно-слепи проучвания разкриват слаба връзка между самостоятелно докладваната непоносимост към лактоза и появата на симптоми след поглъщане на лактоза, дори при пациенти с известна лактазна недостатъчност. 4

ИЗТОЧНИЦИ НА ЛАКТОЗА

Лактозата е почти във всички мляко и млечни продукти (Таблица 2). Досега най-високата концентрация на лактоза на порция присъства в млякото, сладоледа и някои кисели млека, докато сирената обикновено съдържат много по-ниски количества лактоза. Лактозата може да се намери и в други храни и напитки, съдържащи мляко или млечни продукти, включително в кутии, консерви, замразени, опаковани и приготвени продукти. Таблица 3 изброява често срещаните видове тези храни, както и термините в списъка на съставките, които показват дали даден продукт съдържа лактоза.

Съществуват и някои лекарства, които съдържат лактоза, включително болкоуспокояващи без рецепта, мултивитамини и средства против диария. Обикновено количеството е толкова малко (по-малко от 0,5 g), че няма да повиши нивата на водород, още по-малко да причини симптоми на стомашно-чревния тракт.

УПРАВЛЕНИЕ: ОГРАНИЧЕНИЕ НА ЛАКТОЗАТА

Най-често срещаният терапевтичен подход за непоносимост към лактоза включва ограничаване на млякото и млечните продукти в диетата. Рядко се посочва пълно избягване на лактоза. Повечето заслепени проучвания показват, че хората с непоносимост към лактоза могат да консумират около 12 g лактоза - приблизително същото количество в една чаша мляко - в една доза без симптоми или леки симптоми. Когато се консумира с други храни и/или се разпределя в малки количества през деня, обикновено могат да се понасят до 18 g лактоза. 5

Може да е от полза за някои пациенти да изключат напълно млякото и млечните продукти в продължение на 2-4 седмици (или достатъчно дълго за отшумяване на симптомите) и след това постепенно да въвеждат отново млечни продукти до праг на индивидуална поносимост. 6 Поносимото ниво на индивида зависи от няколко фактора, включително количеството лактоза, консумирано наведнъж, остатъчната активност на лактазата, поглъщането с други храни и напитки, времето за преминаване на червата и микробиома на червата.

Съображения относно храненето

Въпреки че ограничаването на млечните продукти може да намали симптомите на непоносимост към лактоза, това крие определени рискове, особено що се отнася до остеопороза и костни фрактури, вторични поради неадекватен прием на калций и витамин D. Тъй като млечните продукти остават основният хранителен източник на калций и витамин D за общото население, няколко проучвания показват, че има връзка между малабсорбцията на лактоза, ниския прием на млечни продукти и намалената костна маса. 7,8

Препоръчителният дневен прием на калций се основава на възрастта и пола (Таблица 4). Пациентите с непоносимост към лактоза трябва да бъдат оценени за адекватност на диета с калций и да бъдат инструктирани да увеличат приема на калций от други храни, ако е необходимо (Таблица 5). Може също да се наложи да приемат калциеви добавки, които се предлагат в широк спектър от препарати и дози (Таблица 6). Калциевият карбонат е най-често срещаната и най-евтината форма на добавки с калций. Той се абсорбира най-добре с храна с ниско съдържание на желязо, но може да не е толкова ефективен при хора, които приемат инхибитори на протонната помпа или Н2 блокери. Калциевият цитрат може да се приема със или без хранене и може да е по-подходящ за хора с ахлорхидрия, възпалителни заболявания на червата или нарушения на абсорбцията. Абсорбцията на калций е най-висока при дози ≤ 500 mg; количества, по-големи от това, трябва да се приемат на разделени дози.

Чрез обогатяване млякото също е основен източник на витамин D, който е необходим за усвояването на калция. Малко други храни естествено съдържат значителни количества витамин D, с изключение на мазна риба, черен дроб, сирене и яйчни жълтъци. Може да се наложи мониторинг на състоянието на витамин D и добавки, особено при пациенти с болест на Crohn или целиакия, или при други пациенти с допълнителен риск от дефицит.

Нараства разнообразието от растителни (немлечни) алтернативи на кравето мляко, повечето от които са подсилени, за да предлагат хранителни вещества в количества, сравними с тези в кравето мляко, включително калций (300 mg на чаша) и витамин D (120 международни единици за чаша). Тези напитки могат да бъдат жизнеспособна алтернатива за тези с непоносимост към лактоза. 9

ДРУГИ ОПЦИИ ЗА УПРАВЛЕНИЕ
Екзогенна ензимна добавка

Екзогенна лактаза (получена от дрожди или гъби) може да се приема преди или по време на консумация на млечни продукти, за да подпомогне хидролизата на лактозата. Тези добавки обикновено се предлагат под формата на таблетки и обикновено се приема доза от 6000-9000 единици/хранене (Таблица 7). Течни капки, които не са широко достъпни в САЩ, но могат да бъдат поръчани онлайн, също могат да се добавят директно към млякото. Резултатите от тези продукти са различни и досега изследванията са неубедителни по отношение на ефикасността на добавките, които могат да зависят от ензимния произход, остатъчната ендогенна активност на лактазата, дозировката, количеството консумирана лактоза, pH на стомаха и концентрацията на жлъчна сол. 10

Млякото с ниско съдържание на лактоза или без лактоза, като Lactaid®, е мляко с добавени лактазни ензими, които предварително са хидролизирали лактозата. През последните години се наблюдава увеличаване на млечните храни с намалено съдържание на лактоза или без лактоза, които включват не само мляко, но и кисело мляко и сладолед (вж. Таблица 8). Тези продукти са лесно достъпни в повечето големи хранителни магазини, но обикновено са по-скъпи от техните аналози, съдържащи лактоза. Някои търговски марки започват да носят собствени продукти на по-ниска цена.

Кисело мляко и пробиотици

Доказано е, че обикновеното кисело мляко е толкова ефективно, колкото предварително хидролизираното мляко, за намаляване на производството на водород и непоносимостта чрез микроорганизми, съдържащи лактаза. 11 Сладкото ацидофилно мляко съдържа същите бактерии, добавени към студеното мляко, но не е толкова ефективно. 12 По същия начин киселите млека, които съдържат мляко или млечни продукти, добавени обратно след ферментацията, все още могат да предизвикат симптоми.

Свързаната стратегия включва пробиотични добавки с цел промяна на чревната флора, така че повече млечнокисели бактерии да могат да спасят малабсорбираната лактоза и да я ферментират без прекомерно производство на газ. Някои проучвания показват, че добавките с пробиотици могат да доведат до намалено производство на водород и подобрени симптоми при индивиди с непоносимост към лактоза. 13,14 Пълните доказателства обаче са недостатъчни, за да се препоръча този подход.

Адаптиране на дебелото черво

Въпреки че експресията на лактаза не може да се регулира нагоре от наличието на лактоза, се смята, че „толерантността“ може да бъде предизвикана въпреки малабсорбцията чрез адаптивни процеси, включващи чревната микробиота и някои функции и характеристики на дебелото черво. Доказано е, че последователните допълнителни дози лактоза в сравнение с декстрозата намаляват метеоризма, но не и коремната болка или диарията. 16 Настоящите изследвания обаче не са достатъчно убедителни, за да подкрепят постепенно увеличаване на поглъщането на лактоза за лечение на симптоми на непоносимост, тъй като резултатите са променливи и често се свързват с плацебо ефекта. 17

Забавен стомашно-чревен транзит

Доказано е, че поглъщането на други храни подобрява толерантността към лактоза, вероятно чрез забавяне на изпразването на стомаха, забавяне на времето за преминаване на червата и удължаване на времето за контакт с наличната лактаза. 15 Смята се, че консумацията на пълномаслено мляко спрямо нискомаслено или обезмаслено може да има същия ефект, но настоящите изследвания са неубедителни. Фармакологичните агенти като лоперамид също могат да забавят транзита на ГИ, но те често идват със значителни странични ефекти и/или висока цена.

СЪОБРАЖЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТИТЕ
С ДРУГИ ГИ УСЛОВИЯ

Наблюдателните проучвания сочат към припокриване между непоносимост към лактоза и синдром на раздразнените черва (IBS), както и други стомашно-чревни състояния, които могат да доведат до вторичен дефицит на лактаза, като възпалителни заболявания на червата, цьолиакия и бактериален свръхрастеж на тънките черва (SIBO). Връзките обаче са объркани от няколко фактора, включително:

  • преходния характер на вторичната хиполактазия
  • преобладаването на индивиди с генетично предразположение към първична хиполактазия
  • профилите на симптомите на тези GI състояния, които споделят много от същите атрибути като непоносимост към лактоза
  • припокриването с ферментируеми олиго-, ди- и монозахариди и полиоли (FODMAPs);
  • субективността на симптомите на самоотчитане

Пациентите със съпътстващо заболяване на стомашно-чревния тракт, чийто хранителен режим може вече да е ограничен до известна степен, трябва да имат съмнение за лактазен дефицит, потвърден преди започване на диета с ниско съдържание на лактоза или без лактоза, за да се избегнат ненужни ограничения. При пациенти с вторична лактозна малабсорбция успешното лечение на първичното разстройство може да доведе до възстановяване на лактазната активност. Въпреки това, непоносимостта към лактоза може да продължи месеци след началото на зарастването.

Синдром на раздразнените черва

Ретроспективните проучвания показват, че до 85% от пациентите с IBS с лактозна малабсорбция имат подобрени симптоми, когато ограничават лактозата в диетата си. 18 В същото време проспективните проучвания показват, че подобряването на симптомите е силно податливо на плацебо ефекта и че ограничаването на лактозата само по себе си не е достатъчно за ефективно облекчаване на симптомите при функционални заболявания на стомашно-чревния тракт. 19 При IBS, непоносимостта към лактоза има тенденция да се включва в по-широката непоносимост към FODMAP и може да не е пряко свързана с дефицит на лактаза. Няколко рандомизирани контролирани проучвания показват, че пациентите с IBS могат да се възползват от диета с ниско съдържание на FODMAP, която включва ограничение на лактозата. 20 Специфичното въздействие на лактозата и ограничаването на лактозата върху симптомите обаче е трудно да се оцени.

Болест на Crohn’s и улцерозен колит

Към днешна дата няма жизнеспособни проучвания, които конкретно да изследват лактозата като медиатор на симптомите при възпалителни заболявания на червата (IBD) като Crohn и улцерозен колит. Пациентите често са инструктирани да ограничат приема на лактоза и млечни продукти, но разпространението на истинската лактозна малабсорбция е неясно, тъй като GI проявите на тези заболявания често са подобни на тези при непоносимост към лактоза. Проучванията показват, че 40-70% от пациентите със самоотчет на Crohn, че имат непоносимост към лактоза, но в повечето случаи изглежда, че лактозната абсорбция се обуславя повече от етническа принадлежност и генетичен състав, а не от пряка връзка със самото заболяване. 21,22 Изключение правят пациентите на Crohn с увреждане на тънките черва, които изглежда са изложени на по-висок риск от малабсорбция на лактоза, но не непременно лактозна непоносимост. 21.

Цьолиакия

Ако прогресията на целиакия (CD) доведе до увреждане на чревната граница на четката, пациентите вероятно ще получат вторичен дефицит на лактаза. Повечето хора с CD могат в крайна сметка да възстановят границата на четката си и да възстановят активността на лактазата в рамките на 6-12 месеца след спазване на безглутенова диета, ако приемат, че нямат и първичен лактазен дефицит с непоносимост към лактоза. В някои случаи увреждането на вили и микровили може да отнеме до 2 години, за да се излекува напълно. 24

Малък чревен бактериален свръхрастеж

Пациентите с IBS с непоносимост към лактоза са по-склонни да имат и свръхрастеж на тънките черва (SIBO). 25 Прекомерната бактериална ферментация на лактоза с производство на късоверижни мастни киселини и газове в тънките черва може да предизвика особено коремни симптоми. Ако по време на тест за дишане с водород пациентът се оплаква от коремна болка и има ранен пик на водорода (в рамките на 15-30 минути след поглъщането на лактоза), SIBO трябва да се изключи, преди да придаде тези симптоми на непоносимост към лактоза.