Вишванат Голаш

Отделение по хирургия, болница Султан Кабус, П.О. Каре: 98, Салала, 211, Султанат Оман

Резюме

Рецидиви на симптомите след операцията за ахалазия кардия не са необичайни. Има няколко причини за рецидиви, но се предполага, че ранните рецидиви са вторични по отношение на непълната миотомия и късната рецидив поради фиброза след миотомията или мегаезофагуса. Тези рецидиви могат да бъдат управлявани чрез редовна дилатация, при която е неуспешно, което е показано повторна операция. Лапароскопският подход вече е стандартен поради очевидните ползи за пациентите и хирурзите. Степента на миотомия и добавяне на фундопликация са дискусионен въпрос при лечението на ахалазия кардия, но доказателствата предполагат, че след пълното разделяне на долния езофагеален сфинктер ще е необходим някакъв вид фундопликация. Представяме нашия опит в случай на повтаряща се ахалазия, вторична вследствие на непълна миотомия, управлявана лапароскопски чрез удължена миотомия и флопи предно фундопликация. Пациентът е асимптоматичен шест месеца след операцията и рентгенологично има свободно преминаване на барий в стомаха.

ВЪВЕДЕНИЕ

Ахалазия кардия е заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с аперисталтичен хранопровод и повишено налягане в долния езофагеален сфинктер. Езофагокардиомиотомията е най-ефективното палиативно хирургично лечение, но има значителна честота на рецидиви след операция. Представяме случай на повтаряща се ахалазийна кардия, управлявана успешно чрез лапароскопска повторно удължена езофагокардиомиотомия и предна фундопликация.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

60-годишен мъж представи история на прогресираща дисфагия, регургитация и обидна миризма на ферментирала храна от устата си след операцията му за ахалазия на кардия преди 32 години. Точните подробности за операцията не бяха налични. Също така не беше известно дали е направена антирефлуксна процедура при предишната операция, въпреки че неотдавнашно CT сканиране показа частично обвиване. Той твърди, че неговата дисфагия и регургитация веднага са били подобрени след първата му операция. Но след около година той отново започна да има дисфагия, която с годините се влошаваше постепенно. При преглед общото му здравословно състояние беше задоволително. Предишният Heller беше направен чрез открит трансабдоминален подход и той имаше белег от лапаротомия в горната средна линия [Фигура 1А]. Рутинната му работа разкри следните открития:

повтаряща

Позиция на пристанището и белег от предишна операция

Ендоскопия: Езофагусът е разширен и съдържа остатък от течност, стената е хипертрофирана с многократен контракционен пръстен. Нямаше стриктура в долния край и обхватът лесно преминаваше към стомаха.

Бариево брашно: Устойчив образ на клюн на птица на кардия с разширен сигмоиден хранопровод [Фигура 1В].

CT гръден кош и корем: Дилатация на хранопровода с ниво на въздушна течност, наблюдавано до гастроезофагеална връзка. Дилатацията при неговия максимум беше 7,8 cm (степен IV). Под диафрагмата се забелязва малко парагастрално ниво на въздушната течност поради предишна операция [Фигура 1С].

КТ гърди и корем

За съжаление, услугите за рН и манометрия не бяха на разположение за изследване на долното налягане на сфинктера на хранопровода и рефлукса. Рентгенологичните и ендоскопските находки силно подсказват за повтаряща се кардия на ахалазия. Той претърпя три курса на прогресивна дилатация на балон, но не показа подобрение в симптомите си и беше насочен за операция.

Лапароскопски изглед на хиатусна област преди операция

Миотомия с ултраточни ножици

Фиксиране на очното дъно към лявата кора

Завършено фундоплициране на Floppy Dor

ДИСКУСИЯ

Честите причини за рецидиви са непълна или неадекватна миотомия, белези, мегаезофагус преди операция, свиваща фундопликация и гастроезофагеален рефлукс. Препоръчва се пълнотата на миотомията да се проверява интраоперативно чрез ендоскопия и манометрия, когато е налична. Степента на миотомия и добавянето на фундопликация са дискусионен въпрос при лечението на ахалазия кардия, но доказателствата сочат, че е необходим някакъв вид фундопликация след пълното разделяне на долния езофагеален сфинктер Heller -Dor дава по-добри резултати от миотомията Heller самостоятелно. [2] Миотомията все още е подходяща при пациенти с мегаезофагус и хирургията не трябва да се ограничава до по-леки морфологични типове, особено в сравнение с алтернативните варианти, която е езофагектомия. [3]

Въпреки че миотомията може да се извърши чрез електродиатермия или ножици за ултрацизия, но ултрацизията е особено полезна при повторна хирургия, за да има безкръвно, бездимно поле и ускорява операцията. Но при използването му са необходими големи грижи и опит, тъй като задният край на срязването може да увреди лигавицата. Комфортът при работа в безкръвно поле и отнемането на по-малко време анулира разходите. [4,5]

Други спорни въпроси в този труден сценарий са използването на алтернативна кухина (гръдна), свободна от сраствания и използване на задна миотомия вместо предна. Мобилизацията на хранопровода в медиастинума, антирефлуксна процедура, ергономичността на действие в оста на хранопровода и удължаване на миотомия в двете посоки се извършва лесно лапароскопски. Торакалният/торакоскопският подход е тромав, изисква двойна луменна тръба за анестезия, странична декубитална позиция, трудно ергономично положение за достъп до хранопровода, следоперативно изтичане на гръдния кош, по-голяма следоперативна болка, по-дълго оперативно време, по-дълъг престой в болница и по-висока честота на постоянна дисфагия и вторичен гастроезофагеален рефлукс следоперативно. [6] Хирургът, свикнал с торакален подход, има своите аргументи, тъй като френоезофагеалната връзка не е разделена и не се изисква антирефлуксна процедура. Торакоскопският подход би бил труден при този пациент, без да знае подробностите от предишна операция, силно разширен сигмоиден мегаезофагус в гърдите и опасност от нараняване на други вътрешности, прилепнали към гастроезофагеалната област.

Въпреки че Ernst Heller в оригиналната си техника описва двете техники за кардиомиотомия, една предна и друга задна, впоследствие тази операция е модифицирана само до предния разрез (и сега лапароскопски). След демонтирането на предишната задна фундопликация, извършването на задна миотомия беше друга възможност, но в публикуваната литература има оскъден опит и резултати след задна миотомия.

Redo Hellers е технически предизвикателна операция, особено при конкретни пациенти, където операцията е направена преди няколко години и подробности не са налични. Това е основна операция и е необходим опит при предварително лапароскопска хирургия на езофаго-стомашния регион. Необходими са прекомерни грижи за защита на вагината, избягване на нараняване на лигавицата и за потвърждаване на пълнотата на миотомията на масата. Ендоскопска дилатация може все още да се налага на интервали при някои пациенти след миотомия за склероза на кардия.

Бележки под линия

Източник на подкрепа: Нил

Конфликт на интереси: Никой не е деклариран.