Диагностичните кодове на Международната статистическа класификация на болестите (ICD) подкрепят медицинската необходимост от извършване на услуга. Лекарят трябва ясно да посочи причината/причините за всички предоставени услуги, за да осигури избора на най-специфичния код.

кодирането

Правилното кодиране предполага, че изборът на код е:

  • Най-точното описание на извършеното и защо е извършено
  • Подкрепено с документация в медицинската карта
  • В съответствие с конвенциите и насоките за кодиране

Когато избирате диагностичен код (и) ICD-10-CM за среща, диагностичният код (кодове) трябва да поддържа клиничната нужда (медицинска необходимост) от услугата, както е описано от кода на текущата процедурна терминология (CPT), свързан с диагнозата.

Основни насоки за диагностично кодиране

  • Кодирайте с най-висока степен на специфичност
  • Кодирайте с най-висока степен на сигурност
  • Свържете диагнозния код с процедурния код на исковата молба
  • Последователност на диагнозите, като първо се докладва за първичната диагноза, последвана от вторичната и т.н.
  • Кодът диагностицира само релевантни за текущата среща

Диагностични кодове, които да се показват в записа на майката (само)

Условия, които засягат управлението на бременността, раждането и следродилния период, са класифицирани в категории O00 до O9A в глава 15 на ICD-10-CM. Кодовете от глава 15 имат предимство пред кодовете от други глави, но кодовете от други глави могат да се използват като допълнителни кодове, когато е необходимо, за да се осигури по-голяма конкретност или да се предостави по-пълна картина на състоянието на пациента. Кодовете от глава 15 на ICD-10-CM се отнасят само за майката и се назначават само в записа на майката. Кодовете от глава 15 никога не се назначават в архива на новороденото.

Проверка за употреба на алкохол

Кодът за диагностика ICD-10-CM, който може да бъде докладван за скрининг на алкохол, е:

  • Z13.89, Среща за скрининг за друго разстройство

Друг код, който може да бъде отчетен, е:

  • Z02.83, Среща за изследване на алкохол в кръвта и на наркотици (използвайте допълнителен код за откриване на алкохол или наркотици в кръвта (R78.-))

Използваното в този документ „-“ показва, че за подходящ избор на код са необходими допълнителен знак или символи.

Симптоми, признаци и лошо определени условия

  • Код: R78.0
  • Описание: Намиране на алкохол в кръвта (използвайте допълнителен код за външна причина (Y90.-), за подробности относно нивото на алкохол)

Употреба на алкохол по време на бременност

За всеки случай на бременност, в който майката употребява алкохол по време на бременността и след раждането, трябва да се определят кодове от подкатегория O99.31-, Употреба на алкохол, усложняваща бременността, раждането и следродилния период. Вторичен код от категория F10.-, Нарушения, свързани с алкохола (обсъдени по-долу), също трябва да бъде присвоен за идентифициране на проявите на употребата на алкохол.

Кодове за употреба на алкохол, злоупотреба и зависимост

Код от кодов раздел F10.- ще бъде докладван за диагностика на употреба на алкохол, злоупотреба или зависимост. Кодове за психични, поведенчески и невроразвитие (F01 – F99) се намират в глава 5 на ICD-10-CM. Възможни кодове по ICD-10, свързани с кода за консултиране и посещение в офиса, както следва:

  • Код: F10.9-
  • Описание: Употреба на алкохол, неуточнена
  • Код: F10.1-
  • Описание: Злоупотребата с алкохол
  • Код: F10.2-
  • Описание: Алкохолна зависимост

Съгласно указанията на ICD-10-CM трябва да се присвоява само един код за идентифициране на модела на употреба въз основа на следната йерархия:

  • Ако както използването, така и злоупотребата са документирани, задайте само кода за злоупотреба
  • Ако са документирани както злоупотребата, така и зависимостта, задайте само кода за зависимост
  • Ако използването, злоупотребата и зависимостта са документирани, задайте само кода за зависимост
  • Ако както използването, така и зависимостта са документирани, задайте само кода за зависимост

Лична история на злоупотребата с алкохол и зависимостта

  • Код: Z86.59
  • Описание: Лична история на други психични и поведенчески разстройства

Семейна история на злоупотребата с алкохол и зависимостта

  • Код: Z81.1
  • Описание: Семейна история на злоупотребата с алкохол и зависимостта

Консултации за злоупотреба с алкохол

  • Код: Z71.41
  • Описание: Консултиране и надзор на алкохолици при злоупотреба с алкохол (използвайте допълнителен код за злоупотреба с алкохол или зависимост (F10.-)

За Z36.-, Среща за антенатален скрининг на майката:

  • Код: Z36.0
  • Описание: Среща за антенатален скрининг за хромозомни аномалии
  • Код: Z36.3
  • Описание: Среща за антенатален скрининг за малформации
  • Код: Z36.4
  • Описание: Среща за антенатален скрининг за забавяне на растежа на плода
  • Код: Z36.83
  • Описание: Среща за антенатален скрининг за вродени сърдечни аномалии
  • Код: Z36.89
  • Описание: Среща за антенатален скрининг за друг определен антенатален скрининг
  • Код: Z36.8A
  • Описание: Среща за антенатален скрининг за други генетични дефекти

Кодиране на процедурата

Кодовете на процедурите като кодове за оценка и управление (E/M) са метод за документиране на това, коя услуга или процедура е извършена. Най-подходящият E/M код за избор ще зависи от това дали срещата е била за скрининг или лечение на състоянието. Ако срещата е била за скрининг на пациента, докладвайте код за превантивна медицина. Тези кодове се избират според времето, прекарано в консултации с пациента лице в лице. Дали тези кодове ще бъдат възстановени от платеца ще варират. Възможните кодове на процедурата са следните:

  • Код: 99401-99404
  • Описание: Превантивна медицина, индивидуално консултиране
  • Код: 99411-99412
  • Описание: Превантивна медицина, групово консултиране

Специални CPT кодове са разработени за консултиране за злоупотреба с алкохол. Тези услуги се отчитат, както следва:

  • Код: 99408
  • Описание: Злоупотреба с алкохол и/или вещества, структурирана (напр. AUDIT, DAST) и услуга за кратка намеса (SBI); 15 до 30 минути (Не докладвайте услуги по-малко от 15 минути с 99408)
  • Код: 99409
  • Описание: Злоупотреба с алкохол и/или вещества, структурирана (напр. AUDIT, DAST) и услуга за кратка намеса (SBI); Повече от 30 минути (не докладвайте 99409 заедно с 99408. Използвайте 99408 или 99409 само за първоначален скрининг и кратка намеса)

Ако срещата е била за лечение на пациент с диагноза употреба на алкохол, злоупотреба или зависимост, докладвайте офис или друг амбулаторен E/M код. Тези кодове посочват „типично време“ в описанията на кодовете. Кодовете с изброени типични времена могат да бъдат докладвани въз основа на времето, а не на ключовите E/M компоненти на историята, изследването и вземането на медицински решения. Ако здравният специалист прекарва повече от 50% от посещението в консултиране на пациента, E/M кодът може да бъде избран въз основа на времето. Времето, прекарано в консултиране с пациента лице в лице, трябва да бъде документирано в медицинската карта. Записът трябва да документира общото време и че или цялата среща, или повече от 50% от общото време е прекарано в консултиране на пациента. Пациентският архив трябва също да съдържа подробности по обсъжданите теми. Възможните кодове на процедурата са следните:

  • Код: 99201-99205
  • Описание: Нов пациент, кабинет или друго амбулаторно посещение
  • Код: 99211-99215
  • Описание: Утвърден пациент, кабинет или друго амбулаторно посещение

Medicare

Намаляване и злоупотреба с алкохол

Всички бенефициенти на Medicare имат право на скрининг за алкохол. Бенефициерите на Medicare, които имат положителен тест (тези, които злоупотребяват с алкохол, но чиито модели на консумация на алкохол не отговарят на критериите за алкохолна зависимост), са допустими за консултиране, ако те са компетентни и са нащрек към момента, в който се предоставя консултация и консултацията се предоставя от квалифицирана първична лекуващи лекари или други лекари от първичната медицинска помощ в условията на първична помощ.

Първоначалният скрининг може да бъде докладван с помощта на HCPCS код:

  • Код: G0442
  • Описание: Годишен скрининг за злоупотреба с алкохол, 15 минути

Медицинските досиета трябва да документират всички изисквания за покритие. За тези, които имат положителни резултати, могат да се отчитат четири консултации годишно, като се използва код:

  • Код: G0443
  • Описание: Кратко поведенческо консултиране за злоупотреба с алкохол, 15 минути

Както приспадането, така и доплащането или съзастраховането се отказват за този тип консултиране.

В указанията няма указание за интервал от време между сесиите за консултиране.

Други кодове на Medicare

  • Код: G0396
  • Описание: Злоупотреба с алкохол и/или вещества (различни от тютюн) G0396 структурирана оценка (напр. AUDIT, DAST) и кратка намеса 15 до 30 минути
  • Код: G0397
  • Описание: Структурирана оценка на злоупотребата с алкохол и/или вещества (различни от тютюн) (напр. AUDIT, DAST) и кратка намеса, по-голяма от 30 минути

CMS използва лабораторни CPT кодове 80305–80307 за скрининг на наркотици:

  • Код: 80305
  • Описание: Тест (и) за наркотици, предполагаем, произволен брой класове лекарства, произволен брой устройства или процедури (напр. Имуноанализ); способен да се чете само чрез директно оптично наблюдение (напр. пръчки, чаши, карти, патрони) включва валидиране на проби, когато се извършва, за дата на услугата
  • Код: 80306
  • Описание: Тест (и) за наркотици, предполагаем, произволен брой класове лекарства, произволен брой устройства или процедури (напр. Имуноанализ); чете се чрез директно оптично наблюдение с помощта на инструмент (напр. пръчки, чаши, карти, патрони), включва валидиране на пробата, когато се извършва, за дата на услугата
  • Код: 80307
  • Описание: Тест (и) за наркотици, предполагаем, произволен брой класове лекарства, произволен брой устройства или процедури, чрез инструментални химични анализатори (напр. С използване на имуноанализ [напр. EIA, ELISA, EMIT, FPIA, IA, KIMS, RIA]), хроматография (напр. GC, HPLC) и масспектрометрия с или без хроматография (напр. DART, DESI, GC-MS, GC-MS/MS, LC-MS, LC-MS/MS, LDTD, MALDI, TOF ) включва проверка на пробата, когато е извършена, за дата на услугата)

Кодове на Medicaid

  • Код: H0049
  • Описание: Проверка за алкохол и/или наркотици
  • Код: H0050
  • Описание: Алкохолна и/или наркотична служба, кратка намеса, на 15 минути

Превантивни услуги

Услугите за превантивна медицина са вид E/M услуги, които не изискват главна жалба. Има два вида превантивни услуги. Услугите за превантивна медицина за оценка и управление се отчитат, както следва:

Код Описание

Първоначална цялостна превантивна оценка и управление на дадено лице, включително подходяща за възрастта и пола история, преглед, консултации/изпреварващи насоки/интервенции за намаляване на рисковия фактор и нареждане на лабораторни/диагностични процедури, нов пациент;

  • Код: 99384
  • Възрастова група: юноша (на възраст 12–17 години)
  • Код: 99385
  • Възрастова група: 18–39 години
  • Код: 99386
  • Възрастова група: 40–64 години

ОПИСАНИЕ НА КОДА

Първоначална цялостна превантивна оценка и управление на дадено лице, включително анамнеза за възрастта и пола, преглед, консултации/изпреварващи насоки/интервенции за намаляване на рисковия фактор и нареждане на лабораторни/диагностични процедури, установен пациент;

  • Код: 99394
  • Възрастова група: юноша (на възраст 12–17 години)
  • Код: 99395
  • Възрастова група: 18–39 години
  • Код: 99396
  • Възрастова група: 40–64 години

Тези кодове се използват за отчитане на годишни прегледи за жени. Кодът се определя от възрастта на пациента и дали тя се счита за нова или установена пациентка за лекаря, практиката или и за двете. Кодовете за превантивна медицина включват следното:

  • Изчерпателна история и преглед
  • Консултиране/изпреварващи насоки/интервенции за намаляване на рисковите фактори
  • Поръчване на подходящи имунизации или лабораторни/диагностични процедури
  • Лечение на незначителни аномалии

Тъй като консултирането, предвиждащите насоки и интервенциите за намаляване на рисковите фактори са част от типичното превантивно посещение на служба, допълнителни кодове за консултиране, ако бъдат докладвани, може да не бъдат възстановени.

Medicare не покрива превантивни услуги, описани в CPT кодове 99384–99396.

Както бе отбелязано по-рано, превантивните услуги включват и кодове за консултиране на намаляването на рисковия фактор и намеса в поведенческите промени. Тези услуги се отчитат с CPT кодове 99401–99412. Тези кодове за консултиране се използват за докладване на услуги за насърчаване на здравето и предотвратяване на заболявания и наранявания. Тоест пациентът няма текущи симптоми или диагностицирани заболявания.

Това консултиране трябва да се предоставя при отделна среща от услугите за превантивна медицина, описани с кодове 99384–99396. Кодовете за консултиране се избират според времето, прекарано в консултиране на пациента. Например: Пациент идва за консултация по бременност или за обсъждане на диета и упражнения. Лекарят прекарва 30 минути с пациента и докладва CPT код 99402 (консултации за превантивна медицина; приблизително 30 минути). Ако се предоставя и отделна и различна ориентирана към проблемите E/M услуга, тя може да бъде докладвана отделно. Полезно е да свържете различен или различен диагностичен код към проблемната услуга.

Кодове за намеса за намаляване на рисковия фактор и промяна на поведението не се съобщават, когато лекарят консултира отделен пациент със симптоми или установено заболяване. В този случай се съобщава за проблемно ориентирана E/M услуга от CPT кодова секция 99201–99215.

Интервенциите за промяна на поведението са за лица, които имат поведение, което често се счита за болест, като злоупотреба с алкохол или вещества. Всяка E/M услуга, отчетена в същия ден, трябва да е различна и времето, прекарано в предоставянето на консултантски услуги, не може да се използва като основа за избор на E/M код.

За консултации на групи пациенти за специфичен проблем/състояние, вижте код 99078 (Лекар или друг квалифициран медицински специалист, квалифициран по образование, обучение, лицензиране/регулиране (когато е приложимо) образователни услуги, предоставяни на пациенти в групова обстановка (напр. Пренатална, затлъстяване или инструкции за диабет).

Пренаталната грижа може да бъде таксувана с помощта на глобални кодове на пакета или отделно.

Глобални кодове на пакетите

CPT кодовете за глобален акушерски пакет са:

  • Код: 59400
  • Описание: Рутинни акушерски грижи, включително предродилни грижи, вагинално раждане (със или без епизиотомия и/или форцепс) и следродилни грижи
  • Код: 59510
  • Описание: Рутинни акушерски грижи, включително предродилни грижи, цезарово сечение и следродилни грижи
  • Код: 59610
  • Описание: Рутинни акушерски грижи, включително предродилни грижи, вагинално раждане (със или без епизиотомия и/или форцепс) и следродилни грижи, след предишно цезарово сечение
  • Код: 59618
  • Описание: Рутинни акушерски грижи, включително предродилни грижи, цезарово сечение и следродилни грижи, след опит за вагинално раждане след предишно цезарово сечение

Плащащите трети страни имат различни политики относно това как искат да се отчитат акушерските услуги. Някои от тези различни политики са описани по-долу.

Всяка услуга кодирана поотделно

Някои платци изискват всяка услуга да се отчита поотделно. Възможни вариации са:

  • За всяка услуга се подава отделен иск, когато възникне;
  • Всеки триместър се подава по едно искане, в което са изброени всички услуги, предоставени през този триместър; или
  • Една рекламация се подава след доставка, но всяка услуга е посочена отделно. ПО ТРИМЕСТЪР Някои платци изискват услугите да се представят отделно за всеки триместър

До Триместър

Някои платци изискват услугите да се предоставят отделно за всеки триместър. Всички допълнителни услуги, докладвани извън общия акушерски пакет, са включени в исковата молба за тримесечието, през което са били предоставени услугите.

След доставка

Някои платци изискват услугите да се предоставят само след като бебето е доставено. Те могат да изискват диагноза от серията Z37 (резултат от доставката) по иска.

Използване на HCPCS кодове

Много държавни програми Medicaid изискват услугите да се предоставят с помощта на HCPCS кодове от ниво II. Тези кодове обикновено се подават за услуга по услуга. HIPAA изисква всички платци да използват един и същ набор от HCPCS кодове. Пример за тези кодове е H1000 (пренатална грижа, оценка на риска).

Относно програмата за фетални алкохолни разстройства

CDC призовава бременните пациенти да не пият алкохол по време на бременност. Според CDC не са известни безопасно количество, време или вид алкохол за пиене по време на бременност. Излагането на алкохол по време на бременност може да доведе до редица нарушения през целия живот, известни като фетални нарушения на алкохолния спектър, включително дефицити в растежа, аномалии на лицето, нарушения на централната нервна система, поведенчески нарушения и нарушено интелектуално развитие. Програмата за предотвратяване на нарушения на феталния алкохолен разстройство е финансирана от CDC инициатива на ACOG.