Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

предварителна

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Дейвид А. Беналказар; Марко Касела .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 31 юли 2020 г. .

Въведение

Затлъстяването в САЩ (САЩ) се превърна в синоним на сърдечни заболявания, диабет и ранна смърт. Изследванията подкрепят връзката между затлъстяването и неблагоприятните последствия за здравето. [1] Затлъстяването е един от най-предизвикателните проблеми на общественото здраве не само в САЩ, но и в световен мащаб. Според Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) в САЩ има 93 милиона възрастни със затлъстяване, което представлява 39,8% от възрастното население. Затлъстяването е основен рисков фактор за развитието на диабет, сърдечни заболявания и е водеща причина за предотвратима смърт. Изчисленията са, че медицинските разходи за затлъстяване нарастват до 147 милиарда долара годишно. Няма медицинско лечение за затлъстяване, което действа последователно или по предсказуем начин. Към днешна дата бариатричната хирургия е единственото известно лечение на затлъстяването.

Бариатричната хирургия придоби особено значение поради успеха си в обръщането на анормалния метаболитен профил; след бариатрична хирургия се забелязва значително подобрение в лечението на диабет, хипертония, сънна апнея, артрит и метаболитен синдром. [2] Този хирургичен подход към затлъстяването е значително по-успешен при трайна загуба на тегло при пациенти с екстремно затлъстяване в сравнение с диета и медицински интервенции. [3] Също така има значително подобрение на общата смъртност, свързана с бариатричната хирургия. [2] Въпреки това, пациентите със затлъстяване имат няколко съпътстващи заболявания, които увеличават риска от всяка операция; по този начин, преди операцията, се препоръчва предоперативна обработка.

Тази дейност описва предоперативната подготовка и обработка на пациент със затлъстяване, подложен на бариатрична хирургия, и ролята на оценка на междупрофесионален екип през периперативния период. [4] [5]

Показания

Хирургичното лечение на затлъстяването придоби популярност през последното десетилетие с повече от 200 000 бариатрични процедури, извършвани в САЩ и Канада всяка година.

Затлъстяването обикновено се класифицира въз основа на индекса на телесна маса (ИТМ), изчислен чрез разделяне на теглото в килограми (kg) на квадратен ръст в метри (m). ИТМ от 20 до 25 кг/м2 идентифицира субект с нормално тегло, докато ИТМ от 26 до 29,9 кг/м2 се счита за наднормено тегло, а ИТМ от 30 до 39,9 кг/м2 се счита за затлъстяване. Пациент с ИТМ над 40 kg/m2 се нарича изключително затлъстял; пациент с ИТМ над 50 кг/м2 е суперобеза, а с ИТМ по-голям от 60 кг/м2 е супер-затлъстяване. Според указанията на SAGES (Обществото на американските стомашно-чревни и ендоскопски хирурзи) за бариатрична хирургия показанията за операция за отслабване са както следва:

Важно е да се отбележи, че при влизане в програма за бариатрична хирургия и преди да продължат с операцията, пациентите трябва да участват в ръководена програма за отслабване с промени в упражненията и начина на живот; това ще помогне да се гарантира, че пациентът може да поеме ангажимента, необходим да се подложи на следоперативните хранителни ограничения на процедурата. [6] [7]

Операцията за намаляване на теглото се постига чрез малабсорбция, рестрикция или комбинация от двата подхода. Днес рядко се извършват малабсорбционни методи като байпас на йеюноиума и билиопанкреатичен байпас. Ограничителните процедури включват гастропластика с вертикална лента (VBG), регулируема стомашна лента (AGB) и гастректомия на ръкавите. Roux-en-Y стомашен байпас (RYGB) е комбинация от стомашно ограничение и байпас на малък сегмент на тънките черва. Понастоящем процедурата GS е най-популярната бариатрична хирургия, извършвана в САЩ поради относителната техническа лекота и ниска честота на усложнения; той също корелира със значителни подобрения в съпътстващите заболявания и сравнима загуба на тегло с други по-сложни бариатрични процедури.

Противопоказания

Има няколко противопоказания за бариатрична хирургия, които включват:

Относително противопоказание за процедурата за гастректомия на ръкавите е гастроезофагеалната рефлуксна болест, която може да се влоши значително след гастректомия на ръкава. [8]

Оборудване

По-голямата част от бариатричната хирургия в САЩ се извършва по минимално инвазивен подход. Лапароскопската бариатрична хирургия е свързана с намалена заболеваемост, по-ниско ниво на болка, възприемано от пациента, и намалена продължителност на престоя [9]. Дали обаче да се извърши лапароскопски или отворен подход зависи от предпочитанията и опита на хирурга.

Подготовка

Предоперативната оценка трябва да бъде холистична, интегрална и да включва оценка от междупрофесионален екип, включващ ендокринолози, диетолози, психолози, анестезиолози, медицински сестри, кардиолози и хирург. По време на предварителната оценка трябва да се направят няколко стъпки, за да се осигури положителен резултат след процедурата за бариатрична хирургия.

Психологическа оценка

Пациентите трябва да бъдат психологически в състояние да се подложат на бариатрична хирургия. Психологическото изчистване е една от първите стъпки в предоперативната работа на пациента. Пациентите трябва да преминат оценка за анамнеза за психично разстройство, депресия, хранителни разстройства, предишни опити за отслабване, спазване на терапията и злоупотреба с вещества.

Пациентите, за които е установено, че имат алкохолна зависимост, се нуждаят от препоръка за рехабилитация и детоксикация преди процедурата. Пациентът трябва да постигне поне една година въздържание преди операцията, солидно документирано.

Прекратяването на тютюнопушенето трябва да се насърчава и документира, преди да се продължи с операцията; спирането на тютюнопушенето демонстрира подобрени резултати и намалява следоперативните усложнения.

Наличната за пациента система за подкрепа също трябва да бъде оценена. Проучванията показват, че пациентите със силна подкрепа от семейството и общността са по-склонни да имат по-добри резултати.

Хранителна оценка

Хранителната оценка и обучението на пациента ще му помогнат да насочи пациента към диетични промени, които са необходими след операцията. Трябва да се включи и обучение относно очакванията на пациентите, за да се осигурят ясни цели по отношение на загубата на тегло. Като общо правило, пациент, подложен на гастректомия на ръкавите, трябва да очаква да загуби около 60 до 65 процента от излишното телесно тегло за 2 години, а пациентът, подложен на стомашен байпас, трябва да очаква загуба на тегло от 70 до 75 процента от излишното телесно тегло в същото Период. Стратегиите за поддържане на тегло трябва да бъдат тема на дискусия с пациента.

Контролът на гликемията при пациент с диабет, подложен на бариатрична хирургия, е от изключително значение и трябва да се насърчава и наблюдава. Лицензиран диетолог обикновено извършва хранителната оценка.

План за отслабване

Необходим е ръководен план за отслабване. Документирана програма за отслабване може да подобри резултатите след операция и не пречи на пациента да се подложи на операция за отслабване в повечето случаи.

Планът за отслабване трябва да включва хранителна оценка и ръководен план за упражнения. Целите за отслабване трябва да бъдат очертани и наблюдавани по време на всяко посещение на пациента по време на предоперативния период.

Неспазването на теглото поради липса на спазване на плана и диетата може да бъде предиктор за това колко надежден ще бъде пациентът с промени в начина на живот, необходими в следоперативния период. Неуспехът да отслабнете дори след спазване на плана също трябва да бъде документиран, за да може да се осигури по-агресивна подкрепа преди и след бариатричната процедура.

Медицинско разрешение

Необходима е пълна оценка, преди пациентът да получи разрешение за бариатрична хирургия. Тази оценка трябва да включва подробна история и физически данни, преглед на миналата медицинска и хирургична история, преглед на психо-социалните фактори, които биха могли да повлияят на загубата на тегло (заетост, жилище, ядро ​​на семейството), лабораторни изследвания и антропометрични измервания. Функционалният статус трябва да бъде документиран, тъй като той пряко корелира с периоперативните резултати.

Пациентът също трябва да завърши скрининг за сърдечни заболявания и обструктивна сънна апнея (OSA). Пациентите със симптоми на OSA трябва да бъдат насочени за проучване на съня (вж. По-долу Анестезиологични предоперативни съображения).

Лабораторното изследване трябва да включва цялостен метаболитен панел, пълна кръвна картина, нива на желязо, витамини и фолиева киселина, тип и екран, хемоглобин А1С и коагулационен панел.

Предоперативна образна диагностика

Няма консенсус относно методите за изобразяване, които трябва да се получат преди бариатрична процедура, и това зависи също от това дали пациентът е имал предишна бариатрична хирургия или какъвто и да е тип операция, която може да е повлияла на анатомията на стомашно-чревния тракт. Такива образи могат да се използват за насочване на хирурга да определи какъв тип бариатрична хирургия да предложи на пациента.

Абдоминален ултразвук е необходим на пациентите, подложени на стомашен байпас, за да се идентифицират възможни чернодробни патологии и холелитиаза поради голямото разпространение на последния в тази популация пациенти; също след тази процедура няма възможност за ендоскопска интервенция за изследване на жлъчните пътища, ако пациентът развие холедохолитиаза. Важно е да се спомене, че дори след идентифициране на холелитиаза, няма консенсус относно лечението на това състояние при пациенти, подложени на бариатрична хирургия. Въпреки това, пациентите със симптоми на остър или хроничен холецистит или симптоматичен холецистит трябва да премахнат жлъчния си мехур по време на бариатричната процедура, тъй като загубата на тегло само ще влоши симптомите им. [10]

Други предоперативни съображения

Езофагогастродуоденоскопията (EGD) не е рутинно препоръчителна процедура при обработката на бариатрична хирургия. Американското дружество по метаболитна и бариатрична хирургия съветва използването на ендоскопия само за пациенти със значителни стомашно-чревни симптоми. [7] [11] [12] [13]

АНЕСТЕТИЧНИ ПРЕДОПЕРАТИВНИ СЪОБРАЖЕНИЯ

Анестезиологичните оценки са от основно значение, тъй като затлъстяването корелира с различни съпътстващи заболявания, които могат да затруднят интраоперативното управление и да усложнят следоперативния ход. [14] Състоянията, свързани със затлъстяването, включват сърдечни заболявания, хипертония, инсулт, диабет тип 2, гастроезофагеална рефлуксна болест, наред с други. Оценката на анамнезата и клинично-инструменталната оценка са важни за оценка на степента на функционално увреждане и могат да помогнат на клинициста да определи кое от нарушенията може да бъде коригирано или подобрено (например подобряване на кръвната глюкоза, кръвното налягане). Освен това е необходима внимателна анамнеза за лекарства, тъй като няколко агента като диетични лекарства и супресори на апетита могат да повлияят на лечението с анестезия, като предизвикат сърдечно-белодробни и стомашно-чревни проблеми.

Оценка на кардиореспираторния статус

Записаните пациенти трябва да бъдат изследвани за исхемична болест на сърцето, системна и белодробна хипертония, признаци на десната или лявата вентрикуларна недостатъчност и нарушено сънно дишане. OSA обикновено се изследва чрез въпросника STOP-Bang от 8 елемента (S = хъркане; T = уморен; O = наблюдаван и включва следното:

Други инструменти за скрининг, които също са опции, включват оценката за сънливост на Epworth и Берлинския въпросник. Пациентите, изложени на риск от OSA, трябва да бъдат оценени с помощта на полисомнографски тест за една нощ. Пациентите, диагностицирани с OSA, могат да се възползват от неинвазивна предоперативна вентилация (напр. Непрекъснато положително налягане в дихателните пътища или положително налягане на двустепенно ниво) [16], главно когато свързаното със затлъстяването нарушение на съня е свързано с дневна хиперкапния (напрежение на артериалния въглероден диоксид по-голямо и равно до 45 mmHg) или така наречения синдром на хиповентилация на затлъстяването (OHS), който може да причини алвеоларна хиповентилация. Полезността на рутинното спирометрично изследване е дискусионна, тъй като вероятно е показана само при високорискови пациенти. [17]

В допълнение към стандартната ЕКГ, която може да демонстрира признаци на хипертрофия на дясната камера, по-нататъшната сърдечна оценка може да включва стресова ехокардиография и тестове за кардиопулмонални упражнения.

Управление на дихателните пътища

Управлението на дихателните пътища може да представлява сериозно предизвикателство за анестезиолозите. Трудната или неуспешна интубация всъщност е по-често при пациенти със затлъстяване, отколкото при популацията, която не страда от затлъстяване. [18] Затлъстяването корелира с 30% по-голям шанс за трудна или неуспешна интубация. По този начин предоперативното идентифициране на пациенти с висок риск от проблеми с управлението на дихателните пътища е задължително. Предсказуемите резултати от трудна интубация, като тироментално разстояние и обиколка на шията, както и обхватът на движение на врата и ларинкса трябва да имат внимателна оценка. Резултатът за Mallampati е най-важният параметър. Той оценява видимостта на основата на увулата, фазуалните стълбове и мекото небце; и класифицира пациентите в четири класа.

В клас 1 тези структури са лесно видими, а клас 4 идентифицира анатомично състояние с по-малко видими структури. Класовете Mallampati 1 и 2 корелират с относително лесна интубация, а класове 3 и 4 корелират с по-голяма вероятност за трудна интубация. Трябва да се отбележи, че изследванията показват, че само голяма обиколка на шията (над 40 cm) и резултат на Mallampati, по-голям или равен на 3, са предиктори за потенциално трудна интубация, докато BMI или теглото не винаги са предсказващи за трудна интубация. [19]

Други съображения за анестезия

Съществува и грижа за венозния достъп при пациенти със затлъстяване; по този начин преди анестезия трябва внимателно да се изследват крайниците за добри вени или да се помисли за поставяне на централна линия; IV достъпът е жизненоважен за въвеждане на анестезия, прилагане на лекарства и хидратиране на пациента. В същото време фармацевтът трябва да препоръча подходящата доза лекарства въз основа на телесното тегло.

Всички тези трудности и възможността редки усложнения на анестезията (напр. Информираност за анестезия) могат да се появят по-често при пациент със затлъстяване, трябва да бъдат ясно обяснени на пациента. [20]

Бариатричната хирургия е избираема процедура и е важно да се оптимизира функционалният и здравният статус на пациента преди операцията.

Клинично значение

Необходима е задълбочена предоперативна оценка на пациентите, подложени на операция за отслабване, за да се осигури адекватен подбор на допустимите кандидати и да се постигнат добри резултати след операцията. Предоперативната обработка и оценка изискват приспособяване за всеки пациент, като се вземат предвид техните съпътстващи заболявания, очаквания и медицински и психологически аспекти, включени в оперативното управление на хирургията за отслабване.

Като такива, познаването и прилагането на описаните по-горе стъпки са от изключителна важност за хирурга и клинициста, работещ с пациенти, подложени на оценка за бариатрична хирургия. [21]

Подобряване на резултатите на здравния екип

Като се имат предвид строгите и обширни критерии, за да може пациентът да се квалифицира за този тип операции, целият процес от подготовка до следпроцедурно проследяване и подкрепа изисква усилията на координиран междупрофесионален екип, включващ лекари, медицински сестри, диетолози и специалисти по психично здраве, всички работят съвместно, за да осигурят грижи и подкрепа за пациенти, които се нуждаят от операция за отслабване. [Ниво V]

В момента има различни институционални насоки, както и изисквания за застраховка за пациенти, които се нуждаят от операция за отслабване. Необходими са допълнителни изследвания, насочени към стандартизация и създаване на път за предоперативно лечение и подготовка на пациенти със затлъстяване за бариатрична хирургия. [22] [23] [6] [24]

Освен това, докато усилията за обществено здраве за ограничаване на затлъстяването и постигане на здравето на населението са приветливи в техните усилия, тези превантивни мерки може да не са насочени към здравето по правилния начин и като такива неволно да навредят на някои уязвими групи от населението. Настоящият фокус върху затлъстяването не засяга всички аспекти на здравето. Трябва да се положат повече усилия за насърчаване на по-добре заоблен подход към здравето на населението и да се отдалечи от насочването към определени популации. Служителите в областта на общественото здравеопазване трябва да се стремят да се отдалечат от етикетите и към по-устойчиви дефиниции на общото благосъстояние за дългосрочен успех.