Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

ncbi

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Omeed Sizar; Рафаела Генова; Мохит Гупта .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 20 ноември 2020 г. .

Въведение

Индуцираният от опиоиди запек (OIC) възлиза на над 40% до 60% при пациенти без рак, получаващи опиоиди [1]. Лаксативите трябва да се започват едновременно с опиоида, за да се предотврати ОИК. След като разстройството бъде установено, лечението включва както фармакологични, така и нефармакологични терапии. OIC може да се появи незабавно, когато пациентът приеме опиоида, или може да се появи постепенно по време на опиоидната терапия. Във връзка със запек, пациентите могат да развият и други нежелани реакции от страна на стомашно-чревния тракт като гадене, повръщане, подуване на корема, коремна болка и напрежение. Много пациенти, които развиват запек след опиоиди, спират лекарствената терапия, защото просто не могат да понасят неблагоприятните ефекти върху стомашно-чревния тракт. След като се разви запек към опиоиди, облекчаването при лечение е бавно и не винаги води до оптимално облекчение от запек. [2] [3] [4] [5]

Етиология

Известно е, че опиоидните лекарства инхибират изпразването на стомаха и перисталтиката в стомашно-чревния тракт, което води до забавена абсорбция на лекарства и повишена абсорбция на течности. Липсата на течност в червата води до втвърдяване на изпражненията и запек. Повечето пациенти с ОИК се оплакват от напрежение и непълно изпразване на ректума по време на дефекация. Опиоидите също повишават тонуса на аналния сфинктер, увреждайки дефекационния рефлекс [6]. Дисфункцията на аналния сфинктер е важно да се отбележи при пациенти, които изпитват блокиране на анала. Освен това е установено, че опиоидите намаляват изпразването на панкреатичния сок и жлъчката, което води до забавено храносмилане.

Епидемиология

Индуцираният от опиоид запек (OIC) възлиза на над 40% до 60% при пациенти без рак, получаващи опиоиди [1]. Проучванията показват, че пациентите, които са развили ОИК, са по-склонни да бъдат по-възрастни, жени и безработни. [7] [8]

Патофизиология

Трите подкласа опиоидни рецептори включват mu, delta и kappa. Всички 3 рецептора посредничат в действията си чрез свързване с G-протеинови рецептори. [9] В стомашно-чревния тракт рецепторите mu и delta преобладават и се намират в миентеричния и субмукозния сплит. Опиоидните рецептори стимулират производството на аденилат циклаза и инхибират калциевите канали, което от своя страна води до намаляване на освобождаването на невротрансмитери. Толерантността към опиоидите се развива не само до болка, но и към фармакологичните ефекти върху стомашно-чревния тракт. [10] [4] [11]

История и физика

Типичните симптоми на индуциран от опиоиди запек включват следното:

Физическото може да разкрие леко раздуване на корема, а ректалният преглед може да разкрие удара на изпражненията.

Оценка

Критериите за диагностика на Рим IV са широко използвани за определяне на функционален запек [12].

Критериите Рим IV включват две от следните за последните 3 месеца:

Освен това скалата за изпражнения на Бристол може да се използва за класифициране на формата на изпражненията в седем категории. Тип 1 и 2 показват твърди изпражнения, докато типове 3 и 4 са нормални. Хората с разхлабени изпражнения (видове от 5 до 7) са склонни да имат диария.

Образното изследване не се прави рутинно, когато пациентите имат запек. Лекарите трябва да внимават за алармени симптоми, включително загуба на тегло, положителни тестове за окултни кръвни изследвания в организма, желязодефицитна анемия и фамилна анамнеза за рак на дебелото черво.

Лечение/управление

Увеличаването на диетичните фибри, приема на течности и физическите упражнения са гръбнакът на превантивната терапия. Всички здравни работници, които предписват опиоиди, трябва да обмислят и профилактично лечение на запек. Всички видове лаксативи могат да се използват като начална терапия, с изключение на формиращите лаксативи. Годишните прогнозни разходи за лаксативи в САЩ са над 800 милиона долара [13]. Единствените лаксативи, които трябва да се избягват, са формиращите насипни лаксативи, като псилиум. Тези лаксативи увеличават по-голямата част от изпражненията, разширяват дебелото черво и увеличават перисталтиката. Опиоидите предотвратяват перисталтиката на увеличения обем, който влошава коремната болка и може да допринесе за запушване на червата [14].

Най-често срещаният режим за ОИК е стимулант (сена/бисакодил) със или без омекотител за изпражненията (докузат) или ежедневно приложение на осмотичен лаксатив (полиетилен гликол). Омекотителите за изпражнения са идеални за предотвратяване на запек; те не работят добре при установени случаи на запек [15]. Друг лаксатив включва физиологичен лаксатив като магнезиев цитрат, който има начало на действие от 30 до 180 минути. За рефрактерни случаи на OIC могат да се използват по-нови агенти, като най-добър е метилналтрексонът.

Метилналтрексон бромид е първият наличен периферно действащ опиатен антагонист, който се използва за лечение на OIC. Метилналтрексон (Relistor) не преминава кръвно-мозъчната бариера, което не предизвиква симптоми на отнемане на опиоиди. Установено е, че подкожният метилналтрексон е значително по-добър при обръщане на OIC, отколкото лубипростон, налоксегол и перорален метилналтрексон [16]. Релистор не трябва да се използва при пациенти с язвена болест, дивертикулоза, рак на дебелото черво или обструкция [17].

Лубипростон (Amitiza) е активатор на хлоридни канали тип 2, който увеличава секрецията на течност в стомашно-чревния тракт. Тези действия водят до повишен тонус, засилена перисталтика и увеличено ускоряване на транзитното време на тънките черва и дебелото черво. Проучванията показват, че лубипростонът може да увеличи общата честота на изпражненията всяка седмица при пациенти с индуциран от опиоиди запек. [18]

Други терапии включват налоксегол, алвимопан и налдемедин. Налоксегол и налдемедин са одобрени за лечение на OIC при пациенти с неракова болка. Alvimopan е одобрен само за лечение на непокорни случаи на следоперативен илеус. [19] В Съединените щати лубипростонът е одобрен за лечение на OIC при пациенти с неракова болка и такива с рак.

Диференциална диагноза

Възпиране и обучение на пациентите

Промени в начина на живот

Винаги, когато се предписва опиат, пациентът трябва да бъде обучен за предотвратяване на запек. Това означава да се яде достатъчно количество фибри в храната, да се пие достатъчно вода, да се упражнява, за да се насърчи подвижността на червата, да се ограничи приема на други болкоуспокояващи и да се използва слабително средство. Други алтернативи вместо магнезиево мляко включват използването на докузат или полиетилен гликол. Промените в начина на живот трябва да започнат едновременно с опиоидната терапия и да продължат по време на лечението.

Има много храни, богати на фибри, които човек може да яде за лечение на запек. Често се препоръчват плодове като ябълки, банани, сини сливи, круши, малини и зеленчуци като боб, броколи, спанак, зеле, тиква, леща, грах и боб. Човек също може да яде почти всякакъв вид продукти с трици (обикновено зърнени култури) и ядки. Когато ядете храни с фибри, е важно да не консумирате повече от 25 до 30 грама на ден, в противен случай това може да доведе до усещане за подуване на корема.

Подобряване на резултатите на здравния екип

Начините за предотвратяване на индуциран от опиоид запек са чрез работа като междупрофесионален екип, състоящ се от медицинска сестра, фармацевт, гастроентеролог и консултант по болка. Важно е болката да се управлява с не-опиоидни лекарства и пациентът трябва да бъде информиран за нежеланите ефекти от фармацевта и клинициста, включително запек. Сестрата трябва да насърчава диета с високо съдържание на фибри, достатъчно вода и редовни упражнения. Фармацевтът трябва да препоръча прекратяване на лекарства, които причиняват запек, и да предложи други възможности. Ако опиоидите не могат да бъдат избегнати, едновременно трябва да се започне слабително и диета с високо съдържание на фибри, а медицинската сестра трябва да следи чревните навици на пациента. Болката на пациента трябва периодично да се оценява и дозата на наркотиците намалява постепенно. Междупрофесионалният подход към обучението на пациентите може да помогне за предотвратяването на този проблем и да подобри резултатите. [20] [21] [22]

За съжаление, след като OIC се развие, връщането на функцията на червата в пре-опиатен статус е трудно. Въпреки че са разработени много нови комбинации от лекарства, няма налични дългосрочни проучвания за определяне на тяхната ефективност. Почти всички проучвания предполагат, че употребата на не-опиати трябва да бъде лекарството на първо място за справяне с болката, ако човек иска да избегне ОИК. (Ниво V)