прерастващите

Брой 2013 г.

Прерастващите хранителни алергии - доказателствата показват, че множество фактори влияят върху резултата
От Шери Колман Колинс, MS, RD, LD
Днешният диетолог
Кн. 15 № 5 стр. 12

Повече от една четвърт от американските деца с анамнеза за хранителни алергии надрастват чувствителността си. Според предварително проучване, представено на скорошната годишна среща на Американския колеж по алергия, астма и имунология (ACAAI), на някои деца им отнема повече време в сравнение с тези от предишните поколения.

Неизвестно е защо някои деца развиват толерантност към хранителни алергени, докато други продължават да страдат от тях и в зряла възраст. Изследователите предполагат, че множествените алергии, видовете алергенни протеини и диетата със стриктно избягване срещу постепенното въвеждане на храните, които нарушават, могат да играят ключова роля.

Множество хранителни алергии
Според Ручи Гупта, доктор по медицина, водещ изследовател, близо една трета от децата с хранителни алергии, които са участвали в електронно проучване на над 40 000 домакинства, са имали множество хранителни алергии, което може би е една от причините да изглежда, че те повторно израстване на техните алергии в по-късна възраст.

„Известно е, че децата с множество хранителни алергии прерастват своите алергии по-рядко и тези деца често имат асоциирана тежка екзема, астма и ринит,“ казва Гидиън Лак, доктор по медицина, FRCPCH, професор по детска алергия в Кингс Колидж в Лондон. „Като цяло има вероятност да имат имунен отговор към алергично възпаление [Th2 отговор]. Може да е по-трудно да се обърне този екстремен отговор. Th2 се отнася до тип Т лимфоцити, които контролират освобождаването на цитокини. За хората с алергии, включително хранителни алергии, преувеличен Th2 отговор може да доведе до по-тежка реакция и постоянна алергия.

Хранителни протеини
Видът протеин, причиняващ алергичната реакция, може да бъде важен фактор дали децата надрастват хранителните алергии по-рано, отколкото по-късно. Изследователите изследват как алергенните протеини с различни структури се придържат към клетките и предизвикват реакции. Смята се, че някои хранителни протеини са по-устойчиви на денатуриране, което ги прави по-алергенни.

Например, проучването на Gupta показа, че 41% от млякото, 40% от яйцата, 16% от фъстъците и 13% от алергиите към черупчести са надраснали. Децата са най-склонни да надраснат алергии към дървесни ядки до 10-годишна възраст и алергии към черупчести мекотели до 12-годишна възраст, според Medscape. Освен това 55% от децата с алергия към яйца и 45% с алергия към мляко надрастват симптомите си на възраст 6 или 7 години. Gupta съобщава, че повечето деца ще надраснат своите алергии до 10-годишна възраст, но толерантността може да се развие при всеки възраст.

Други изследвания съвпадат с Gupta. Skolnick и колеги са изследвали лица на възраст между 4 и 20 години (средна възраст от 6 години) с алергия към фъстъци и са установили, че приблизително 21,5% са надраснали алергията си към фъстъци.3 Кийт и колеги са установили, че 65% от децата надрастват своята алергия към пшеница според възрастта от 12.4 Fleischer и колеги установиха, че около 9% от децата надрастват алергии към дървесни ядки и препоръчаха тези на възраст над 4 години да бъдат тествани отново.

Строго избягване срещу постепенно въвеждане
Стриктното избягване на алергенни храни е важна стратегия за защита срещу алергични реакции, тъй като дори и най-малкото количество нарушаващ протеин може да предизвика появата на симптоми. Това обаче може да попречи на „естествената имунотерапия“, при която децата са изложени на малки количества хранителни протеини с течение на времето, за да могат да изградят толерантност. Някои изследователи са установили, че децата са склонни да надраснат някои алергии по-бързо от други, защото са постоянно изложени на протеина.

„Възможно е да е по-лесно да надраствате алергия към яйца и мляко, тъй като алергените са по-малко стабилни при топлина и по време на готвене“, казва Лак. „Затова децата неизбежно са изложени на малки количества печени яйчни и млечни съставки, без да реагират. Това може да ги десенсибилизира с времето. ”

Някои алерголози позволяват на децата с алергии към яйца да ядат печени изделия, съдържащи яйца, в офиса, за да улеснят този процес. Това е постигнато успешно в предишни проучвания и неотдавнашни изследвания, представени на срещата на ACAAI от Рушани Залцман, д-р, алерголог в Детската болница на Центъра за педиатрични и юношески грижи във Филаделфия. Проучването на Saltzman показа, че когато децата с алергия към яйца ядат печен продукт, съдържащ яйце, повече от 50% го понасят.6 В резултат на това и други изследвания стриктното избягване на хранителни алергени в ранна детска възраст и като ранно детство предотвратяването на алергии е поставено под въпрос.

Американската академия по педиатрия и други организации сега заявяват, че изследването не подкрепя избягването на потенциални хранителни алергени на възраст над 4 до 6 месеца като стратегия за предотвратяване на хранителни алергии.7 Всъщност, скорошно проучване на DuToit и колеги показва, че по-ранна въвеждането на фъстъци може да осигури защита срещу развитието на алергия към фъстъци.8 В настоящото му клинично изпитване, „Ранно учене за алергия към фъстъци“ (LEAP проучване), „Липса“ изучава повече от 600 деца, за да определи разликата между ранното и забавеното въвеждане в развитие на алергия към фъстъци.9

Възможно ли е да се предизвика толерантност?
Остават много въпроси за това как се развиват хранителните алергии и какви фактори могат да увеличат или смекчат риска от развитие. След като се диагностицира хранителна алергия обаче, много пациенти и техните семейства искат да знаят как могат да я обърнат или да развият толерантност. В световен мащаб продължават изследвания, за да се определи как да се предизвика толерантност. В САЩ изследователите използват орална и сублингвална имунотерапия.

Пероралната имунотерапия включва орално хранене на малки и нарастващи количества алерген на субекти с течение на времето, докато сублингвалната имунотерапия включва поставяне на малки и нарастващи количества алерген под езика с течение на времето. Клиничните изпитвания установиха, че оралната и сублингвалната имунотерапия са ефективни при някои пациенти, докато други не могат да понасят лечението поради значителни нежелани реакции.

В някои случаи хранителната алергия на индивида се е върнала, когато той или тя не е консумирал алергенния протеин след определен период от време. Това предполага, че участниците в проучването не са постигнали истинска толерантност и че изследователите са наблюдавали само период на нереактивност. Ясно е, че са необходими повече изследвания, за да се определи дали може да се предизвика толерантност, преди да се предостави орална или сублингвална имунотерапия в офиса.

Диагностика, управление и преоценка
Експертна група, създадена от Националните институти по алергии и инфекциозни болести, публикува насоки през 2010 г., за да помогне за създаването на стандарти за практика за правилна диагностика, управление и лечение на хранителни алергии.10 Докладът обсъжда значението на повторното тестване и преоценката като неразделна част от грижи, тъй като хората могат да надраснат алергията си на всяка възраст.

Насоките посочват, че лекарите трябва да поискат последващи тестове и да се придържат към препоръки за повторно въвеждане на алергенни храни в диетата на пациентите си.10 Въпреки това, поради липсата на налични изследвания, насоките не посочват колко често лекарите трябва да извършват тестове за алергия. Препоръките казват, че тестването трябва да се определя въз основа на възрастта на детето, въпросния алерген, тежестта на реакцията и колко скоро е настъпила реакцията. Настоящата практика включва по-чести тестове за алергии към мляко и яйца и по-редки тестове за алергии към фъстъци, дървесни ядки и морски дарове, въпреки че това не се основава на конкретни доказателства.

Оралните предизвикателства с храната са златният стандарт за диагностициране на хранителна алергия и могат да бъдат важна част от повторното тестване, когато клиничните и физическите показания предполагат, че те могат безопасно да се използват. Повторното тестване и проследяване на историята на детето е важна част от определянето кога то може да може безопасно да въведе отново хранителния алерген обратно в диетата си.

Специалистите по хранене могат да бъдат важна част от интердисциплинарния здравен екип, като правят следното:

• прилагане на национално признатите насоки за диагностика и управление на хранителни алергии;

• консултиране на клиенти и пациенти относно важността на повторното тестване и преоценките, за да се определи дали те са надраснали хранителната си алергия;

• подпомагане на клиентите и пациентите да усвоят умения за безопасно избягване на алергени в храните; и

• осигуряване на клиентите и пациентите да ядат разнообразни хранителни храни, които са приятни и безопасни.

Специалистите по хранене, работещи в областта на управлението на хранителни алергии, трябва да бъдат в крак с променящите се изследвания и насоки, признавайки, че диагнозата хранителна алергия има потенциал да се промени с течение на времето. Диагностиката, лечението и управлението на хранителната алергия са динамични области на практиката, при които диетолозите могат да променят живота на своите клиенти и пациенти.

- Шери Колман Колинс, MS, RD, LD, е работила в клиничната педиатрия и училищното обслужване на храни, където е натрупала практически опит в работа със студенти, семейства и персонал за управление на хранителни алергии. В момента тя е старши мениджър по маркетинг и комуникации в Националния съвет за фъстъци.

Защо хранителните алергии се увеличават?
В момента над 15 милиона американци, включително милиони деца, страдат от хранителни алергии. Между 1997 и 2007 г. хранителните алергии са се увеличили с 18%, според Центровете за контрол и превенция на заболяванията. Изследователите не са сигурни защо разпространението на хранителните алергии се е увеличило, но съществуват няколко теории.

Хигиенната хипотеза предполага, че поради по-добрата санитария и чистота, нашата имунна система погрешно приема хранителните протеини за чужди бактерии, вируси и паразити, което води до атака срещу тях. Някои казват, че съвременната диета, която включва консумацията на генетично модифицирани организми в храната, може да играе роля, въпреки че тази теория не е добре подкрепена в литературата.

Други казват, че дефицитът на витамин D играе роля. Според проучване, публикувано онлайн през март в Вестник по алергия и клинична имунология, бебетата с дефицит на витамин D са по-склонни да имат алергии към фъстъци и яйца и множество хранителни алергии, отколкото тези с адекватни нива на витамин D.

И накрая, протоколът за диагностициране на хранителна алергия, когато се следва неправилно, може да доведе до фалшиви положителни резултати.

Препратки
1. Художник К. Хранителни алергии, надраснали от повече от едно на всеки четири деца. USA Today уебсайт. http://www.usatoday.com/story/news/nation/2012/11/10/food-allergies-outgrown/1695451. Достъп до 24 март 2013 г.

2. Berger A. Th1 и Th2 отговори: какви са те? BMJ. 2000; 321 (7258): 424.

3. Skolnick HS, Conover-Walker MK, Koerner CB, Sampson HA, Burks W, Wood RA. Естествената история на алергията към фъстъци. J Allergy Clin Immunol. 2001; 107 (2): 367-374.

4. Keet CA, Matsui EC, Dhillon G, Lenehan P, Paterakis M, Wood RA. Естествената история на пшеничната алергия. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009; 102 (5): 410-415.

5. Fleischer DM, Conover-Walker MK, Matsui EC, Wood RA. Естествената история на алергията към дървесни ядки. J Allergy Clin Immunol. 2005; 116 (5): 1087-1093.

6. Яйце на ден за предпазване от алергии. Уебсайт на Американския колеж по алергия, астма и имунология. http://www.acaai.org/allergist/news/New/Pages/AnEggaDaytoKeepAllergiesAway.aspx. Достъп на 3 март 2013 г.

7. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW, Комисия по хранене и Секция по алергия и имунология. Ефекти от ранните хранителни интервенции върху развитието на атопична болест при кърмачета и деца: ролята на диетичните ограничения на майката, кърменето, времето за въвеждане на допълващи храни и хидролизираните формули. Педиатрия. 2008; 102 (1): 183-191.

8. DuToit G, Katz Y, Sasieni P, et al. Ранната консумация на фъстъци в ранна детска възраст е свързана с ниско разпространение на алергия към фъстъци. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122 (5): 984-991.

9. История на проучването LEAP. Уебсайт на LEAP. http://www.leapstudy.co.uk/LEAP.html. Достъп на 3 март 2013 г.

10. Експертна група, спонсорирана от NIAID, Boyce JA, Assa ™ ad A, et al. Насоки за диагностика и управление на хранителна алергия в Съединените щати: доклад на спонсорираната от NIAID експертна група. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126 (6 Suppl): S1-S58.