Лесли Кембъл, д-р, FACC

Трябва ли да дадем на дигоксин още един поглед за хронична сърдечна недостатъчност?

дигоксин

Лесли Кембъл, д-р, FACC

Преглед

J Am Coll Cardiol.

Ambrosy AP, Butler J, Ahmed A, et al. Употребата на дигоксин при пациенти с влошена хронична сърдечна недостатъчност: преразглеждане на старо лекарство за намаляване на приема в болница. 2014; 63 (18): 1823-1832. doi: 10.1016/j.jacc.2014.01.051.

проучването му от Ambrosy и колеги предоставя задълбочен преглед на историята, фармакологията и изследванията върху дигоксина. Целта е да се прецени дали има доказателства в подкрепа на употребата на дигоксин за намаляване на болничните реадмисии при пациенти със сърдечна недостатъчност.

Първо авторите разглеждат 2 проспективни проучвания, фокусирани върху отнемането на дигоксин (ДОКАЗАНО и РАДИАНСНО), 1,2 от които заключението, че дигоксинът намалява неуспеха на лечението. Те също така преглеждат основното проучване на Digitalis Investigation Group (DIG), 3 голямо (6800 пациенти) рандомизирано, проспективно проучване, което сравнява дигоксин с плацебо при пациенти с фракция на изтласкване (EF)

45%) и не са открили ефект върху смъртността или хоспитализацията от всички причини. 4

Авторите се фокусират и върху проучвания, които ретроспективно анализират дигоксин - подгрупови анализи на данните от проучванията DIG, PROVED и RADIANCE - за да определят, че терапевтичните серумни концентрации на дигоксин са ниски (5-9

Последващ анализ на проучването DIG установи, че оцеляването е подобрено само при тези пациенти със серумна концентрация на дигоксин 7

Различията между половете се разглеждат чрез ретроспективен анализ на проучването DIG, който установява, че жените със серумни концентрации на дигоксин> 1,0 mg/ml са изложени на по-висок риск от смъртност. 10 Мъжете и жените са равни в сравнение с плацебо с обратна връзка между концентрацията на дигоксин и смъртността от всички причини.

Групите с висок риск, идентифицирани в проучването DIG чрез ретроспективен анализ, включват: NYHA функционален клас III-IV, фракция на изтласкване на лявата камера (LVEF) 55%. При тези пациенти дигоксинът намалява хоспитализацията по всички причини и смъртността от всички причини. 11.

След това авторите разглеждат факта, че ретроспективният анализ на данните от проучването DIG демонстрира подобрена бъбречна функция (

20% увеличение на скоростта на гломерулна филтрация) и отбележете, че подобрената бъбречна функция е свързана с намаляване на хоспитализацията. 12,13

В съвременните бази данни, проучването AFFIRM, нерандомизирано проучване за предсърдно мъждене, установи, че употребата на дигоксин е свързана с повишена смъртност, независимо от сърдечна недостатъчност. 14 Post hoc анализ обаче не открива доказателства за повишена смъртност или хоспитализация. 15

Авторите заключават, че доказателствата за намален прием в болница както за всички причини, така и за сърдечна недостатъчност, в допълнение към доказателствата за повишена преживяемост при по-ниски серумни концентрации (0,5 ng/ml до 0,9 ng/ml) и при някои високо- рискови групи (NYHA функционален клас III-IV, LVEF 55%), подкрепя употребата на дигоксин при пациенти с влошена хронична сърдечна недостатъчност въпреки стандартната терапия.

Ambrosy и колеги цитират уникалните фармакологични свойства на дигоксин, единственият инотроп, за който е известно, че увеличава сърдечния дебит и намалява налягането в белодробния капилярен клин (PCWP), без да увеличава сърдечната честота или да намалява кръвното налягане. Той няма дългосрочни вредни ефекти, нито рецепторът му е регулиран. Може да има синергични ефекти със съвременните лекарства. Не влошава бъбречната функция.

Авторите предполагат, че амбулаторните пациенти, включени в проучването DIG, се различават значително от неселектираната съвременна популация от сърдечна недостатъчност по отношение на демографията и че трябва да се проведе подходящо проектирано и подсигурено рандомизирано, двойно заслепено, плацебо контролирано проучване в условията на бета- блокери, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим или антагонисти на ангиотензиновите рецептори и антагонисти на минералокортикоидните рецептори. Те също така предлагат отделно проучване с коморбидно предсърдно мъждене.

Освен това авторите предполагат, че бъдещите проучвания с дигоксин имат дозиране, фокусирано върху граници между 0,0625 mg/d и 0,250 mg/d, и че клиницистите трябва да бъдат обучени в ефикасност спрямо токсичност. И накрая, те предполагат, че при подходящо дозиране на дигоксин може да не е необходимо рутинно измерване на серумна концентрация на дигоксин при повечето пациенти, за да се постигне безопасно и ефикасно ниво.

Коментар Последното усилие за „копаене“

авторите са свършили превъзходна работа, очертавайки изпитанията на дигоксин, от които трябва да черпим. Те също така подновиха мислите си за лекарство, което все още може да има роля при лечението на сърдечна недостатъчност. Интересът е подходящо повишен като мярка за намаляване на повтарящите се хоспитализации и тяхното въздействие върху медицинската система. Разходите за здраве за 2013 г. погълнаха близо 18% от брутния вътрешен продукт. 16 Сърдечната недостатъчност представлява най-честата причина за хоспитализация при пациенти в напреднала възраст, което води до 6,5 милиона болнични дни в САЩ годишно. 17 Раздел 3025 от Закона за достъпни грижи добавя раздел 1886 (q) към Закона за социално осигуряване, създаващ Програма за намаляване на болничните реадмисии, която изисква Центровете за услуги по Medicare & Medicaid (CMS) да намалят плащанията към болниците за система за проспективно плащане на болнични пациенти (IPPS) с излишни реадмисии, в сила за зауствания, започващи на 1 октомври 2012 г. 18

За съжаление, броят на опитите и анализите, от които да се извлече, е ограничен и почти изключително за изпитанието DIG, публикувано през 1997 г. 3 Голяма част от подробностите са от ретроспективен анализ от изпитанието DIG. PROVED и RADIANCE бяха изпитания за оттегляне и не демонстрираха намалени реадмисии или намалена смъртност. 2,3

В заключението си, Ambrosy et al се фокусират върху едно проспективно проучване, за да подкрепят целта си за намаляване на болничните реадмисии. Това проучване предшества бета-блокерите и подобреното разбиране на неврохормоналната ос, която поддържа спиронолактон. Той също така предшества терапиите с устройства и настоящите компютърни технологии, които са по-склонни да намалят болничните реадмисии.

Фармакокинетиката на дигоксина като единствения инотроп, който увеличава сърдечния дебит и намалява PCWP, без да намалява кръвното налягане, звучи привлекателно. Но ние работим в свят на доказана медицина и доказателствата изглежда почиват на едно, вече историческо, изпитание. Съгласен съм с авторите, че едно съвременно проучване би било от полза, ако се търси подновяване на подкрепата за дигоксин.

Предотвратяването на реадмисиите вероятно ще изисква по-цялостен подход, отколкото просто добавяне на дигоксин. Необходими са повече усилия за идентифициране на високорискови пациенти.

Бих предложил сърдечна недостатъчност - фокусиран преглед на системи, които изследват за умора, объркване, жажда, ранно засищане и загуба на тегло и не се ограничава до ортопнея или оток. Необходимо е насърчаване на идентифицирането на етапите на сърдечна недостатъчност, а не само функционален клас по NYHA. За пациентите е необходимо по-всеобхватно обучение относно необходимостта от баланс на натрий и течности, наблюдаван чрез ежедневно тегло.

Бих предложил и по-съвременна дефиниция на високорискови пациенти, която включва сърдечна недостатъчност в стадий С и D, систолично налягане в дясната камера (RVSP)> 40, натрий (Na) 18

Повтарящите се приемания са маркер за напреднала сърдечна недостатъчност. Трябва да бъдем по-предразположени към нашите пациенти за сърдечната недостатъчност като терминално заболяване. Образованието, заедно с дигоксин, е неразделна част от цялостното лечение на всеки пациент със сърдечна недостатъчност в стадий С или D. Подкрепен от доказателствата за пациентите, които най-вероятно ще се възползват от дигоксин, препоръчвам, когато се разглежда рецепта за дигоксин, пациентът трябва да бъде насочен или за палиативни грижи, или за разширени терапии за сърдечна недостатъчност (т.е. устройства, механична поддръжка на кръвообращението или трансплантация на сърце).

Вместо да се съсредоточа върху малко архаично лекарство, което има малко перспективни доказателства в подкрепа на широкото му използване, бих подкрепил проучването на нови сензорни и компютърни технологии за наблюдение на високорискови пациенти у дома, за да предотвратим повторно приемане. Поради тази причина благодаря на авторите за подновения интерес към дигоксин, но заключавам, че дигоксинът е „последното„ копаещо усилие “в лечението на сърдечна недостатъчност.

Препратки

J Am Coll Cardiol

1. Uretsky BF, Young JB, Shahidi FE, Yellen LG, Harrison MC, Jolly MK. Рандомизирано проучване за оценка на ефекта от отнемането на дигоксин при пациенти с лека до умерена хронична застойна сърдечна недостатъчност: резултати от ПРОВЕРЕНОТО проучване. ДОКАЗАНА Следствена група. . 1993; 22: 955-962.

2. Packer M, Gheorghiade M, Young JB, et al. Оттегляне на дигоксин от пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, лекувани с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. РАДИАНС проучване. 1993; 329: 1-7.

3. Групата за разследване на Digitalis. Ефектът на дигоксина върху смъртността и заболеваемостта при пациенти със сърдечна недостатъчност. 1997; 3336: 525-533.

4. Ahmed A, Rich MW, Fleg JL, et al. Ефекти на дигоксина върху заболеваемостта и смъртността при диастолна сърдечна недостатъчност: спомагателното проучване на групата за изследване на дигиталис. . 2006; 114: 397-403.

J Am Coll Cardiol

5. Newton GE, Tong JH, Schofield AM, Baines AD, Floras JS, Parker JD. Дигоксин намалява сърдечната симпатикова активност при тежка застойна сърдечна недостатъчност. . 1996; 28: 155-161.

6. Gheorghiade M, Hall VB, Jacobsen G, Alam M, Rosman H, Goldstein S. Ефекти от увеличаване на поддържащата доза дигоксин върху функцията на лявата камера и неврохормоните при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, лекувани с диуретици и инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. . 1995; 92: 1801-1807.

7. Ahmed A, Rich MW, Love TE, et al. Дигоксин и намаляване на смъртността и хоспитализация при сърдечна недостатъчност: изчерпателен post hoc анализ на проучването DIG. . 2006; 27: 178-186.

J Am Coll Cardiol.

8. Slatton ML, Irani WN, Hall SA, et al. Осигурява ли дигоксин допълнителна хемодинамична и автономна полза при по-високи дози при пациенти с лека до умерена сърдечна недостатъчност и нормален синусов ритъм? 1997; 29: 1206-1213.

J Am Coll Cardiol.

9. Адамс К.Ф., младши, Георгиаде М, Урецки Б.Ф., Патерсън Дж.Х., Шварц Т.А., Йънг Джей Би. Клинични ползи от ниските серумни концентрации на дигоксин при сърдечна недостатъчност. 2002; 39: 946-953.

J Am Coll Cardiol

10. Adams KF, Jr., Patterson JH, Gattis WA, et al. Връзка на серумната концентрация на дигоксин със смъртността и заболеваемостта при жените в проучването на Digitalis Investigation Group: ретроспективен анализ. . 2005; 46: 497-504.

Eur J Heart Fail

11. Gheorghiade M, Patel K, Filippatos G, et al. Ефект на пероралния дигоксин при пациенти с високорискова сърдечна недостатъчност: предварително определен анализ на подгрупа на проучването DIG. . 2013; 15: 551-559.

12. Testani JM, Brisco MA, Tang WH, et al. Потенциални ефекти на дигоксин върху дългосрочните бъбречни и клинични резултати при хронична сърдечна недостатъчност. . 2013; 295-302.

13. Vaduganathan M, Gheorghiade M. Връщане на дигоксин и възстановяване на бъбречната функция. . 2013; 19: 303-305.

14. Whitbeck MG, Charnigo RJ, Khair P, et al. Повишена смъртност сред пациенти, приемащи дигоксинов анализ от проучването AFFIRM. 2012; 33: 1787-1847.

15. Gheorghiade M, Fonarow GC, van Veldhuisen DF, et al. Липса на доказателства за повишена смъртност сред пациенти с предсърдно мъждене, приемащи дигоксин: констатации от анализ след съвпадение на склонността към проучването AFFIRM. . 2013; 34: 1489-1497.

16. Keehan SP, Cuckler GA, Sisko AM, et al. Прогнози за национални разходи за здраве: умерен годишен растеж, докато обхватът се разшири и икономическият растеж се ускори. . 2012; 31: 1600-1612.

J Am Coll Cardiol.

17. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. Актуализация от 2009 г., включена в насоките на ACC/AHA от 2005 г. за диагностика и управление на сърдечна недостатъчност при възрастни: доклад на Американската колегия по кардиология/Работна група на Американската асоциация по сърдечни заболявания за практически насоки. 2009; 53: e1-e90.

Претоварване на сърдечна недостатъчност.

19. Ръсел SD. Разширена сърдечна недостатъчност: призив за действие. 2008; 14: 316-321.

за автора

Лесли Кембъл, доктор по медицина, е медицински директор по напреднала сърдечна недостатъчност и трансплантация в Бари С. Левин, доктор по трансплантация в Калифорнийския тихоокеански медицински център в Сан Франциско, Калифорния.