Резюме

Малко мащабни епидемиологични проучвания са определили количествено възможната връзка между затлъстяването и хроничната бъбречна недостатъчност (ХБН). Това проучване анализира антропометрични данни от национално, базирано на популацията проучване за контрол на случаите на инцидент, умерено тежък CRF. Допустими като случаи са всички местни шведи, които са били на възраст от 18 до 74 години и са имали ХСН и чийто серумен креатинин за първи път е трайно надхвърлил 3,4 mg/dl (мъже) или 2,8 mg/dl (жени) през периода на проучването. Бяха включени общо 926 пациенти със случай и 998 контролни субекта, произволно взети от базата на проучването. Личните интервюта, допълнени със самостоятелно прилагани въпросници, предоставиха информация за антропометрични мерки и други фактори за начина на живот. Логистичните регресионни модели с корекции за няколко ко-фактора оценяват относителния риск за CRF по отношение на индекса на телесна маса (ИТМ). Наднорменото тегло (ИТМ ≥ 25 kg/m 2) на 20-годишна възраст е свързано със значителен трикратен излишък от риск за ХНН, в сравнение с ИТМ 35 е статистически незначителен. Изглежда затлъстяването е важен - и потенциално предотвратим - рисков фактор за ХБН. Въпреки че хипертонията и диабет тип 2 са важни медиатори, могат да съществуват и допълнителни пътища.

хронична

Броят на пациентите с хронична бъбречна недостатъчност (CRF) и ESRD непрекъснато се увеличава в световен мащаб (1,2). Въпреки че нарастващото население с ESRD може да бъде обяснено отчасти с по-пълна регистрация и по-добро оцеляване, истинският ръст на заболеваемостта от CRF изглежда е безспорен (3). Това развитие е паралелно с нарастването на разпространението на затлъстяването с почти епидемични размери.

Затлъстяването е замесено като възможен рисков фактор за микроалбуминурия при лица с хипертония и диабет (4–6), а индексът на телесна маса (ИТМ) е положително свързан с прогресията на IgA гломерулонефрит в кохортно проучване (7). Проучвания от общата популация предполагат, че затлъстяването може да бъде вредно и за бъбреците при лица без хипертония, диабет или съществуваща бъбречна болест (8,9). В кохортата на потомството на Framingham (10) телесната маса е била положително свързана с шансовете за GFR в петия или по-нисък процентил след дългосрочно проследяване. По същия начин проследяването сред участниците в здравни скринингови програми в Съединените щати (11) и Япония (12) демонстрира значителна положителна връзка между ИТМ и риска за ESRD, въпреки че тази асоциация изглежда беше ограничена до мъжете в японското проучване.

Целта на това проучване е да изследва възможните ефекти на телесната маса върху честотата на умерено тежка ХНН като цяло и по подтип. Получихме подробна антропометрична информация в общонационално, базирано на популацията проучване за контрол на случаите на инцидентна преуремична CRF (13).

Материали и методи

Участници в проучването

Дизайнът на изследването е описан другаде (13). Накратко, Шведският национален регистър на населението предоставя добре дефиниран популационен население от 5,3 милиона шведи, които са на възраст от 18 до 74 години и са живели в Швеция по време на установения период, 20 май 1996 г., до 31 май 1998 г.

Допустими като случаи са били всички мъже и жени, чието ниво на серумен креатинин за първи път и за постоянно е надвишило съответно 3,4 mg/dl (300 μmol/L) и 2,8 mg/dl (250 μmol/L). За да се осигури пълна констатация на случая, всички медицински лаборатории, които обхващаха болничната и извънболничната помощ в Швеция, предоставяха месечни списъци на пациентите, които са преминали тестове за серумен креатинин по всяко време през целия период на изследването. Направено е второ измерване на креатинина, 3 месеца след първото, за да се провери хроничността. Местните лекари, които лекуват пациенти с бъбречни заболявания, определят допустимостта на пациентите за проучването, като преглеждат медицинските досиета на пациенти с повишени нива на серумен креатинин. Диагнозата на основното заболяване се основава на резултатите от рутинната клинична оценка. Пациенти с предбъбречна (напр. Тежка сърдечна недостатъчност) или постренална (напр. Запушване на изхода) причини или с бъбречна трансплантация са недопустими. От допустимите случаи 16% отказват или са с твърде тежки увреждания, за да участват, а 6% са починали, оставяйки 926 (78%) участници.

Контролните субекти, които бяха съпоставени по честота със случаите според възрастта (± 10 години) и пола, бяха избрани на случаен принцип от 5,3 милиона шведи в базата на изследването, използвайки националния национален регистър на населението. Изборът на контрола беше извършен три пъти през периода на установяване. От 1330 избрани контролни субекта 998 (75%) участваха, 17% отказаха, 4% не можаха да бъдат достигнати и 4% бяха твърде болни, за да участват. Всички участници в проучването предоставиха информирано съгласие, а регионалните комисии по етика и Шведският съвет за инспекция на данните одобриха протокола за изследване.

Събиране на данни

Участниците в изследването попълниха въпросник по пощата за антропометрични мерки (ръст; текущо тегло; тегло на възраст 20, 40 и 60 години и най-голямо тегло през целия живот), образование, консумация на алкохол и употреба на тютюн. По време на последващо интервю лице в лице, професионални интервюиращи от Статистика Швеция провериха повторно въпросниците и получиха информация за медицинската история, професията и употребата на аналгетици. Въпреки че заслепяването на интервюиращите за случая/контролния статус на участниците беше невъзможно, интервюиращите бяха инструктирани да взаимодействат по подобен начин с пациентите със случай и контролните субекти по стандартизиран начин.

Анализи на данни

Резултати

Пациентите, участващи в случая, се характеризират по отношение на бъбречната функция и основното заболяване в Таблица 1. По-голямата част от пациентите са били в преуремичен стадий: 80% са имали ниво на креатинин Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Пациенти с CRF, участващи в случая: Мерки за бъбречна функция и основна диагноза a

Избрани характеристики на случаите на пациентите и контролните субекти a

ИЛИ за CRF, свързана с ИТМ a

В анализи, стратифицирани от наличието или отсъствието на самостоятелно докладван диабет, повишеният риск от CRF с увеличаване на максималния ИТМ е по-изразен сред лица с, без без диабет. Въпреки това, дори при мъжете и жените без диабет, най-високият ИТМ през целия живот от 35 kg/m 2 или повече е довел до значителна ИЛИ от 2,2, в сравнение с тези с BMI 2 (Таблица 4). По същия начин затлъстяването е свързано с ХПН, също и сред пациенти, които са се самосъобщили, че нямат анамнеза за клинично известна хипертония. OR за CRF сред тези предполагаемо нехипертонични пациенти с най-висок BMI ≥35 kg/m 2 е 2,8 (95% CI 1,0 до 8,1), в сравнение с пациентите с BMI 2. Анализите, които бяха ограничени до лица, които не съобщават нито за диабет, нито за хипертония, дават точкови оценки с подобен мащаб, макар и без статистическа значимост (Таблица 4). За разлика от тях се наблюдава статистически значимо трикратно увеличение на риска сред тези, които не са имали диабет и хипертония и които са съобщили за наднормено тегло на 20-годишна възраст (Таблица 4).

ИЛИ за CRF, свързана с ИТМ a

Най-високият ИТМ през целия живот е бил зависим от дозата с риск за всички основни подтипове на CRF (Таблица 5). Най-високият риск е открит за диабетна нефропатия: Наличието на ИТМ от 35 kg/m 2 или повече води до повече от седемкратно увеличение на риска в сравнение с ИТМ 2. Асоциацията е ограничена по същество до нефропатия, причинена от диабет тип 2, за която OR е 6,4 (95% CI 3,5 до 11,7) при пациенти с ИТМ от 30 до 34,9 kg/m 2 и 17,7 (95% CI 8,8 до 35,4) сред тези с ИТМ от 35 kg/m 2 или повече в сравнение с лица без тегло. ИТМ от 30 kg/m 2 или повече е свързан със значителен 2,4-кратен излишък на риск също за нефросклероза и двукратно увеличение на риска за гломерулонефрит и „други бъбречни заболявания“. По същия начин повишеният ИТМ на 20-годишна възраст води до увеличаване на риска за всички основни видове ХНН (Таблица 5).

ИЛИ сред мъже и жени за различни подтипове на ХБН, свързани с ИТМ

Дискусия

В това базирано на популацията проучване за контрол на случаите на преуремична ХНН, наднорменото тегло на възраст 20 години или затлъстяването (за жените, страдащи от болестно затлъстяване) по всяко време е свързано с повишен риск от ХНН. За разлика от това, BMI по време на интервюто не е свързано значително с CRF. Последното откритие може да се обясни със загуба на тегло сред пациентите в случай на последица от заболеваемост, свързана със самата бъбречна недостатъчност.

В това проучване не взехме предвид съществуващата протеинурия, тъй като объркването от протеинурия изглежда малко вероятно. Изглежда добре установено, че изтичането на протеини през гломерулите, независимо от причината, е вредно за бъбреците (23,24). Тъй като затлъстяването е причината за гломерулното изтичане на протеини, протеинурията трябва да бъде връзка в една от причинно-следствените вериги между затлъстяването и CRF. Следователно протеинурията би могла да бъде истински объркващ фактор само ако би била свързана със затлъстяването, без да е последица от това. Предполага се, че масивна протеинурия, причинена от затлъстяване, може да бъде свързана със задържане на течности, но е немислимо такова задържане да доведе до стойности на ИТМ от 30 или повече. Ако протеинурията, причинена от затлъстяване, би довела до намалена физическа активност без съответно намаляване на енергийния прием, също би се очаквало повишаване на теглото, но стойностите на ИТМ над 30 изглеждат неправдоподобни. Следователно, според нас, протеинурията е в причинно-следствената пътека между затлъстяването и ХНН и не действа като събеседник.

Фокалната сегментарна гломерулосклероза (FSGS) и/или гломеруломегалия се наблюдава често при бъбречни биопсии от пациенти със затлъстяване (25–27) и развитието на тези състояния изглежда не зависи от хипертонията и диабета. Делът на всички бъбречни биопсии, които показват свързана със затлъстяването FSGS или гломеруломегалия, се е увеличил 10 пъти от 1986 до 2000 г. в клинично-патологично проучване в Ню Йорк (27). Въпреки че ниският процент на бъбречна биопсия може да е довел до неустановяване, само 16 от нашите пациенти са получили диагноза FSGS и само един е имал най-висок ИТМ през целия живот, надвишаващ 35 kg/m 2 .

Нашата констатация, че затлъстяването е независимо свързано с повишени рискове за всички основни видове ХПН, се съгласува с хипотезата за „много удари“ (28); т.е. затлъстяването води до допълнителна тежест върху нефроните, което насърчава прогресирането на бъбречната недостатъчност. Затлъстяването преди е било свързано с прогресирането на съществуващото бъбречно заболяване, независимо от други рискови фактори, но също така е независим рисков фактор за протеинурия в общата популация (8,9). В последния случай затлъстяването би действало като инициатор на процеса, въпреки че предшестващо състояние на намален брой нефрони в резултат на вродени или неизвестни фактори на околната среда и начина на живот не може да бъде изключено. Затлъстелите лица, в сравнение с слабите, са изложени на по-висок риск от развитие на протеинурия и ХНН след едностранна нефректомия (29). Това подкрепя виждането, че едновременното съществуване на затлъстяване и намален брой функциониращи нефрони увеличава риска от ХНН.

Изглежда, че връзката на ИТМ с CRF е малко по-силна - и очевидна при по-нисък ИТМ - при мъжете, отколкото при жените. Въпреки това, никакви BMI * взаимодействия между половете не достигат статистическа значимост. Следователно наблюдаваната разлика вероятно ще бъде случайна констатация. Предишната литература обаче дава някои слаби индикации, че може да съществува истинска полова разлика (11,12). Определението за ESRD в тези проучвания се основава главно на появата на бъбречна заместителна терапия (или смърт в резултат на ESRD), така че разликите между половете по отношение на медицинското управление биха могли да въведат пристрастия. В нашето проучване класификацията на резултатите се основава на измервания на серумния креатинин в комбинация с оценки от местни специалисти. Въпреки че за мъжете и жените са използвани различни точки на отрязване, присъщата връзка между телесното тегло, мускулната маса и серумния креатинин налага внимателно тълкуване на разликите между половете. Като цяло обаче изглежда, че мъжете имат по-бърз процент на прогресия на бъбречната недостатъчност, отколкото жените (30), вероятно медиирани от полови хормони, но може да се предположи, че разликите в риска, които се причиняват от наднорменото тегло, също могат да бъдат важни за това полова разлика в степента на прогресия.

Механизмите, които водят до бъбречно увреждане при затлъстяване, не са напълно изяснени. Предлаганите допринасящи фактори включват хиперлипидемия, хиперлептинемия, състояние на нискостепенно възпаление, хиперфилтрация, причинена от инсулинова резистентност, повишена симпатикова активност и активирана ренин-ангиотензинова система (17,31).

Основните силни страни на нашето проучване включват неговия популационен дизайн, произтичащ от добре дефинирана и непрекъснато изброена популация на населението, пълното установяване на всички инцидентни случаи на CRF и относително големия размер на извадката. Освен това, по-голямата част от пациентите са имали умерено тежка бъбречна недостатъчност, като по този начин успокояват известна загриженост относно пристрастието при отзоваване, обратната причинно-следствена връзка и/или селективната загуба на случаи с бързо прогресиране на заболяването. Важното пристрастие при подбора е малко вероятно поради доста високите и равни равнища на участие сред пациентите в случая и контролните субекти. Въпреки това, хората със затлъстяване, които изпитват значителна заболеваемост от различни видове, могат да се подлагат на тестване на серумен креатинин по-често от обикновения човек, което поражда известна загриженост относно възможните пристрастия при откриване. Нивата на креатинин, които са избрани за нашата дефиниция на случая, обикновено са симптоматични. Следователно наборът от асимптоматични преобладаващи случаи, които потенциално биха могли да бъдат наети чрез по-ревностно тестване на креатинин, вероятно ще бъде малък.

Погрешната класификация на самоотчетените антропометрични мерки може да е повлияла на нашите резултати. Въпреки че е известно, че информацията за височината, текущото тегло, теглото на 20 години и теглото при раждане е относително точна като цяло (32–34), съществува систематична тенденция хората с наднормено тегло да подценяват размера на тялото си; обратно, много слабите индивиди са склонни да надценяват (35). Такова погрешно класифициране на експозицията, ако е недиференцирано между пациентите в случая и контролните субекти, би пристрастило оценки на асоциациите към нула. Липсата на каквито и да било широко разпространени възгледи сред обществеността относно връзките между антропометричните мерки и CRF намалява загрижеността относно пристрастията при докладване.

Заключение

Вземайки заедно експериментални, клинични и епидемиологични данни, затлъстяването изглежда е причинно свързано, пряко или косвено, с развитието на ХНН. Нашите резултати подкрепят, че затлъстяването допринася за бързо нарастващата тежест на ХНН както при мъжете, така и при жените. Излишният риск от ХНН сред хората със затлъстяване изглежда се дължи главно на високото разпространение на хипертония и/или диабет тип 2, но не могат да бъдат изключени допълнителни пътища. Според нашите данни етиологичната фракция (36) от всички ХПН, която се дължи на затлъстяването при сравнително слабото шведско население, е 16% сред мъжете и 11% при жените. Тази част вероятно ще бъде по-голяма в Съединените щати, където общото разпространение на затлъстяването е по-високо. Следователно затлъстяването вероятно трябва да бъде поставено високо в списъка на потенциално предотвратимите причини за ХНН. Освен това обещаващите резултати от намаляване на теглото при пациенти с ранен стадий на бъбречно заболяване пораждат надежди за бъдеща вторична профилактика (37).

Благодарности

Това проучване беше подкрепено от Международния епидемиологичен институт (Rockville, MD), който от своя страна получи финансиране от McNeil Consumer Healthcare.

Благодарим на всички участвали мъже и жени, чиито усилия позволиха това проучване. Дължим на лекарите, които са се грижили за пациентите с бъбречни заболявания в Швеция за участието им, на персонала на лабораториите, участвали в това проучване, и на Аника Акерстрьом за координирането на проучването.

Бележки под линия

Публикувано онлайн преди печат. Датата на публикуване е достъпна на www.jasn.org.

Вижте свързаната редакция, „Увеличеното доказателство: затлъстяване и хронична бъбречна болест“, на страници 1501-1502.