Автор: Д-р Ейми Стануей, Катедра по дерматология, болница Waikato, Хамилтън, Нова Зеландия, февруари 2004 г.

Въведение

Не е известна единична причина за атопичен дерматит (екзема) и вероятно представлява повече от едно състояние. Има много теории относно основните механизми. Настоящите изследвания изследват ролите на имунната система, кожните структурни генни мутации, дефекти в кожните клетки (кератиноцити), микробиома на повърхността на кожата (бактерии, вируси и дрожди) и много други фактори.

Съвременните теории установяват, че атопичният дерматит е предимно заболяване на имунната система, като цитокините са критични компоненти за заболяването. Тези цитокини, по-специално IL-4 и IL-13 (цитокини по Th2 път) и IL-22 (цитокините на ос Th22) причиняват бариерни дефекти и възпаление, които водят до клиничните характеристики на екземата.

Атопичен дерматит

атопичен

Отблизо фоликуларен атопичен дерматит

Какво е атопия ?

Атопията се отнася до склонността към астма, екзема и сенна хрема. Атопията е предимно наследствена (генетична). Характеризира се със свръхактивен имунен отговор на фактори на околната среда. Същите фактори нямат ефект върху кожата на неатопик. И все пак, въпреки генетичния си произход, някои деца от атопично семейство никога не развиват атопичен дерматит и деца без фамилна анамнеза могат да страдат от него.

Атопичният дерматит е заболяване на цялото тяло, което се проявява в кожата. Събитията, които разстройват организма по други начини (като вирусна инфекция, никнене на зъби, ядене на определени храни), могат да имат ефект върху дерматита. Вспышките също могат да се появят без очевидна провокация и могат да бъдат много разочароващи.

Наследственият бариерен дефект

Има нови доказателства, че възпалението при атопичен дерматит е свързано с имунно-медиирани и наследствени аномалии в кожната бариера. Тази недостатъчност на бариерата причинява повишена пропускливост на кожата и намалява нейната антимикробна функция.

Основната наследствена аномалия, причиняваща нарушена бариерна функция, е експресията на филаггрин. Филагрините са свързани с нишки протеини, които се свързват с кератинови влакна в епидермалните клетки. Генът за филагрин (FLG) се намира в хромозома 1 (1q21.3). Този ген за първи път е идентифициран като ген, участващ в ихтиоза вулгарис. Анормалният филагрин е свързан с ранен дебют, тежък и персистиращ атопичен дерматит.

Предполага се, че загубата на филагрин води до:

  • Корнеоцитна деформация (изравняване на повърхностните кожни клетки), която нарушава организацията на извънклетъчния липид (мазнина) - ламеларните бислои.
  • Намаляване на естествените овлажняващи фактори, които включват метаболити на про-филагрин.
  • Повишаване на pH на кожата, което насърчава активността на серин протеазата - това са ензими, които смилат ензимите, обработващи липиди, и протеините, които държат епидермалните клетки заедно. Сериновите протеази също генерират активни цитокини като IL-1a и Il-1beta и насърчават възпалението на кожата.

Разследваните протеини при атопична екзема включват структурни съединения като хорнерин, корнулин, клаудин 1/23 и керамиди, ензими като каликреин (протеаза) и серинови пептидази.

Имунната система

Имунната система се развива през първите шест месеца от живота. Обикновено съществува равновесие на двата основни типа T Helper лимфоцити (малки бели кръвни клетки), Th-1 и Th-2. При атопичния дерматит често има дисбаланс с много повече Th-2 клетки и свързаните с тях химически пратеници (цитокини). При някои деца също има високи нива на антитела имуноглобулин Е (IgE) антитела и еозинофили (белите кръвни клетки, свързани с алергия).

Свързаните с Th2 цитокини допринасят за загубата на кожната бариерна функция:

  • Водата се губи
  • Дразнещите вещества могат да проникнат (сапун, перилен препарат, разтворители, мръсотия и др.)
  • Алергените могат да проникнат в него (полени, антигени от прахови кърлежи, микроби).

Специализираните имунни клетки на епидермиса (клетки на Лангерханс) имат повишен отговор на тези антигени при атопичен дерматит и взаимодействат с дермални Т-клетки, за да произведат още по-голям Th2 отговор, което допълнително влошава бариерен дефект.

  • Церамидът (мастна киселина) е намален
  • Филагринът е намален
  • Антимикробните пептиди са намалени
  • Бактериите колонизират и заразяват кожата
  • Инфекциите се контролират по-трудно

Така че както генетичният състав на индивида, така и външните фактори на околната среда допринасят за вероятността от развитие на екзема, нейната тежест и реакцията й към лечението.

Много рядко атопичният дерматит може да се дължи на основния наследствен имунен дефицит като синдром на Job. При това заболяване дерматитът се появява много скоро след раждането и се усложнява от тежки инфекции.

Микробиомът

Функциите на микробните компоненти на кожната флора едва напоследък стават интересни за изследователите на атопичния дерматит. Предполага се, че различните организми в различни места на тялото могат да обяснят характерното разпределение на активните лезии на атопичен дерматит - например във влажните гънки на лакътя и коляното.

Микробиомът вероятно допринася за нормални и ненормални възпалителни реакции в кожата. Пристъпите на атопичен дерматит са придружени от пролиферация на Staphylococcus aureus върху кожата с увреждания и намаляване на биологичното разнообразие на кожния микробиом (дисбиоза), с по-малко дрожди маласезия и кутибактерии, отколкото присъстват на нормалната кожа. Изследователите съобщават, че омекотителите могат да увеличат биологичното разнообразие в кожата на екземата.

Друг фокус на изследванията е ролята на чревния микробиом.

Какво прави кожата по-суха?

Сухата кожа е признак за загуба на бариерната функция. Фактори, които правят кожата още по-суха, могат да затруднят контрола на екземата:

  • Зимно време
  • Често измиване, особено с много гореща вода
  • Измиване в твърда вода (което повишава pH)
  • Сапун (който също повишава pH) и антисептици
  • Ниска влажност
  • Високи температури на околната среда
  • Хлор в басейни

Достатъчен е кратък душ или вана веднъж на ден, ако имате суха кожа. Вашият лекар обаче може специално да препоръча къпане за по-дълго или по-често по време на острата мехурна фаза на екзема. Използвайте препарат за почистване без сапун.

Редовното използване на омекотител помага на кожата да задържа влагата и да се бори със сухотата.

Каква е ролята на дразнителите?

Повечето хора с екзема ще забележат, че някои неща изглежда дразнят кожата им с незабавно ужилване или сърбеж и могат също да причинят пристъп на екзема (дразнещ контактен дерматит). Това не са алергии .

  • Сапун
  • Груби перилни препарати
  • Груби влакна (вълнени и синтетични) и шевове в бельото
  • Козметика и парфюми
  • Кремове за лечение без рецепта и без рецепта
  • Прашна среда

Здравият разум е да се избягват веществата, които дразнят.

  • Разредете праха за пране: използвайте малко количество при всяко зареждане и се уверете, че дрехите са добре изплакнати в сладка вода. Изберете не ароматизиран препарат за пране.
  • Ако използвате сапун за измиване на ръцете, изплакнете обилно.
  • Носете ръкавици и покриващи дрехи, за да се предпазите от перилни препарати, почистващи химикали, разтворители и др. На работа и у дома.
  • Ограничете препаратите, прилагани върху кожата, до тези, които са специално предписани за екзема.

Ролята на инфекцията

Антигенна стимулация

Инфекциозните организми играят важна роля в задействането и утежняването на атопичния дерматит. Бактериите (особено стафилококи) и при някои пациенти дрожди (маласезия и кандида) допринасят за хронично възпаление.

Бактериална инфекция

Хората, които имат атопичен дерматит, са особено предразположени към кожни инфекции със Staphylococcus aureus.

  • Това отчасти се дължи на пробиви в суха, разцепена кожа, от надраскване и от намалена бариерна функция.
  • Изглежда, че имат и намалена способност да се борят с тези често срещани организми.
  • Бактериите, които причиняват инфекция, често се срещат и върху здрава кожа. Маслото върху здрава кожа е защитен механизъм срещу инвазивна инфекция, тъй като бактериите са липофобни (буквално „се страхуват от мазнини“). Стафилококовите бактерии процъфтяват и нахлуват в сухата, атопична кожа.
  • Антимикробните пептиди на повърхността на кожата обикновено се борят с тези бактерии, но може да имат дефицит в роговия слой на атопичния дерматит.

В резултат на това хората с атопичен дерматит често страдат от циреи, фоликулит и заразена екзема.

Инфекцията кара екземата да се влоши и да стане по-устойчива на обичайното лечение с омекотители и локални стероиди. S. aureus произвежда ентеротоксин. Това индуцира производството на специфичен за ентеротоксин IgE, което води до пролиферация и набиране на повече Т клетки и утежняващ дерматит.

Често се изискват антибиотици за премахване на инфекцията и контрол на екземата. Въпреки това, антибиотиците могат да намалят биологичното разнообразие на микробиома.

Вирусни инфекции

  • Вирусът на херпес симплекс причинява херпес и генитален херпес. Той лесно заразява кожата на пациенти с атопичен дерматит и може бързо да се разпространи, за да причини тежка инфекция, известна като екзема херпетикум (вж. Усложнения на атопичния дерматит).
  • Molluscum contagiosum и вирусните брадавици също са по-многобройни и постоянни при тези с атопичен дерматит.

Гъбични инфекции

  • Някои възрастни имат люспест модел на екзема по лицето и шията, който е свързан с колонизацията на кожата от маласезия. При тези пациенти тестовете за убождане към маласезия могат да бъдат положителни и специфични за маласезия IgE могат да бъдат открити при изследване на кръвта. Екземата може да се подобри с локално противогъбично или перорално противогъбично лечение (итраконазол или кетоконазол). Интермитентното противогъбично лечение (напр. Веднъж седмично) често се изисква дългосрочно.
  • Candida (млечница) също е по-вероятно да процъфтява в лошо контролирани, влажни зони на екзема.

Дерматофитните инфекции (тинея) изглежда не са по-разпространени при атопичен дерматит.

Алергени и екзема

  • Има много заблуди и противоречия по отношение на екземата и алергията. Хората, които имат атопичен дерматит, свързан с повишен IgE, вероятно имат алергии към храни или фактори на околната среда като трева, котешки пърхот и акари. Тези алергии обаче често са независими от тяхната екзема, тоест, въпреки че пациентът има положителен тест за алергия, излагането на алергена не влияе пряко върху тежестта на екземата.
  • Настоящите изследвания показват, че дефектите на кожната бариера, които се появяват при атопичен дерматит, променят имунната функция и така могат вторично да предизвикат хранителна алергия.
  • Обичайно е убождащите тестове за алергия да бъдат положителни при атопични индивиди поради изключителната чувствителност на екзематозната кожа към всяка обида. Тестовете се правят чрез надраскване на кожата с малко количество потенциален алерген като котешка пърхот. При хора с екзема надраскването на кожата може да доведе до повишена оценка, т.е.положителен резултат от теста, дори без никакъв алерген (това се нарича фалшиво положително). Това означава, че тестът е ненадежден за диагностициране на алергии при тези с екзема.
  • Кръвните тестове (RAST) измерват нивото на специфичен IgE към различни алергени. Те също имат висок фалшиво положителен процент и може да не отразяват ефекта на алергена върху атопичния дерматит.
  • Ако е налице истинска алергия И излагането на алергена води до трайно влошаване на екземата, отстраняването на алергена от околната среда на засегнатия пациент може да доведе до подобряване на екземата.

Хранителни алергии

Хранителните алергии засягат около една трета от децата с екзема. Те са най-често за яйца, краве мляко, соя, пшеница, фъстъци и риба. Реакцията може да бъде остра уртикария (копривна треска), понякога придружена от подуване на лицето и езика (ангиоедем) или коремна болка малко след поглъщане на нарушаващата храна. Тежката алергия причинява анафилаксия и пациентът може да рухне и дори да умре. Всяко малко количество хранителен алерген може да предизвика този отговор. Тези реакции не са екзема.

Екземата обаче може да се влоши от някои храни по други начини (непоносимост към храни).

Екологични алергии

Екологичните алергени понякога могат да бъдат свързани с атопичен дерматит. Много деца с атопичен дерматит са алергични към трева, прахови акари и котешки пърхот. Обикновено това се проявява като незабавна реакция с хрема, кихане и подути очи и се подобрява след отстраняване от източника на алергия. Необичайно е този тип алергия да причинява постоянно влошаване на екземата.

  • Положителният резултат от теста за екологичен алерген може да се окаже безполезен при лечението на екзема. Това отчасти се дължи на високия процент на фалшиво положителни реакции, както е обяснено по-горе, и отчасти защото избягването на тези алергени е много трудно, ако не и невъзможно.
  • Излагането на прахови акари може да се намали, но не и да се елиминира, като редовно почиствате с прахосмукачка къщата, като държите меките играчки и дрехи затворени в шкафове, ограничавате подови килими, измивате спално бельо в гореща вода и използвате защитни матраци и калъфки за възглавници.
  • Тревният прашец е много трудно да се избегне, освен ако на детето е забранено да играе навън.
  • Връзката между алергията към котешки пърхот и екземата е противоречива. Има някои доказателства, които предполагат, че наличието на повече котки в къщата в началото на живота предпазва децата от развитие на атопия (астма, екзема и сенна хрема). Понастоящем не е ясно дали хората с алергия към котешки пърхот трябва да бъдат посъветвани да се отърват от котката си или не.

Алергичният контактен дерматит е еднакво често срещан и при тези без атопичен дерматит.