Цели Да се ​​извлекат приоритетни тегла за достъп до бариатрична хирургия за възрастни със затлъстяване от гледна точка на обществеността.

бариатрична

Настройка Австралийска държавна болнична система.

Участници Възрастни (N = 1994), отразяващи възрастовото и полово разпределение на Куинсланд и Южна Австралия.

Първични и вторични изходни мерки Експеримент с дискретен избор, при който респондентите посочват кой от двама индивиди с различни характеристики трябва да бъде приоритет за операция при многократни хипотетични избори. Потенциалните получатели на операция са описани чрез седем ключови характеристики или атрибути: индекс на телесна маса (ИТМ), наличие на съпътстващи заболявания, възраст, фамилна анамнеза, ангажираност към промяна в начина на живот, време в списъка на хирургичните чакания и шанс за поддържане на загуба на тегло след операция. Мултиномиален логит модел е използван за оценка на предпочитанията и извличане на приоритетни тегла (първичен анализ), с модел на латентен клас, използван за изследване на характеристиките на респондентите, свързани с вариации в предпочитанията в извадката (вж. Онлайн допълнителен анализ).

Резултати Наблюдава се предпочитание да се приоритизират лица, които демонстрират силен ангажимент за поддържане на здравословен начин на живот, както и лица, категоризирани с много тежки (BMI≥50 kg/m 2) или (в по-малка степен) тежки (BMI≥40 kg/m 2 ) затлъстяване, тези, които вече имат свързана със затлъстяването коморбидност, с фамилна анамнеза за затлъстяване, с по-голям шанс за поддържане на загуба на тегло или които са прекарали по-дълго време в списъка на чакащите. Ангажиментът за начина на живот се счита за повече от два пъти по-важен от всеки друг критерий. Имаше малка тенденция за определяне на приоритетите според възрастта на получателя. Предпочитанията на респондентите зависят от техния ИТМ, предишния опит с хирургията за управление на теглото, текущото здравословно състояние и образователното ниво.

Заключения Това проучване разширява нашето разбиране за предпочитанията на обществеността за определяне на приоритет до контекста на бариатричната хирургия и извлича приоритетни тегла, които могат да бъдат използвани за подпомагане на органи, отговорни за възлагане на бариатрични услуги.

Това е статия с отворен достъп, разпространявана в съответствие с лиценза Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), който позволява на другите да разпространяват, ремиксират, адаптират, надграждат тази работа с нетърговска цел и да лицензират своите производни произведения на различни условия, при условие че оригиналната творба е правилно цитирана и използването е некомерсиално. Вижте: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Статистика от Altmetric.com

Силни страни и ограничения на това проучване

Това проучване използва стабилна методология, основана на теориите за избор на благосъстояние, за да извлече тежести, които могат да бъдат използвани за определяне на приоритетите на пациентите за бариатрична хирургия, от гледна точка на широката общественост.

Това проучване представя предпочитанията на голяма извадка от възрастни, представителни за общото население в Австралия по възраст и пол.

Пробата е набрана от изследователски панел в Австралия, което може да ограничи обобщеността на констатациите.

Въведение

Затлъстяването е съществен проблем за общественото здраве с нарастващо разпространение в повечето страни. Бариатричната хирургия е призната за рентабилна интервенция за лечение на затлъстяване при възрастни, водеща до трайна загуба на тегло и ремисия от състояния, свързани със затлъстяването (най-вече захарен диабет тип II). -хирургичните интервенции са неуспешни за тези с индекс на телесна маса (ИТМ) по-голям от 40 kg/m 2 или по-голям от 35 kg/m 2 при съпътстващи състояния. 4, 6 Списъците с чакащи за бариатрична хирургия нарастват бързо и изчезват наличността на процедурата в много страни с високи доходи. Капацитетът на здравните системи, особено на публично финансираните системи, да разширят предоставянето на услуги е ограничен по отношение на разпределението на бюджета и необходимата медицинска експертиза. При тази ограничена настройка на ресурсите неизбежно се изискват критерии, за да се даде приоритет на достъпа.

Също така има все повече доказателства, че разпространението на бариатричната хирургия не е свързано с нужда. Например в Австралия достъпът е изключително ограничен в системата на държавните болници, като само 7% от бариатричните операции се извършват в държавни болници.7 И обратно, но може би не е изненадващо, най-ниските нива на достъп се отчитат при по-ниски социално-икономически групи, които имат най-голямо затлъстяване разпространението и вероятно ще има най-голяма полза.8 Предоставянето на бариатрична хирургия варира в шестте австралийски щати3, 7 и анекдотично е довело до липса на достъп в някои райони, с дълги списъци с чакащи, където достъпът е ограничен. Предвид социално-икономическото неравенство и демонстрираната му ефективност на разходите за лечение на затлъстяването, има натиск да се разшири предоставянето на услуги за бариатрична хирургия в държавните болници.

Следователно, това проучване на предпочитанията има за цел да оцени относителната важност на потенциалните критерии и компромиси, които обществеността би направила, когато дава приоритет на достъпа до бариатрична хирургия за възрастни със затлъстяване в Австралия, и да използва тези предпочитания за разработване на „приоритетни тегла“, които биха могли да бъдат присвоени на критерии за приоритизиране на достъпа до бариатрична хирургия за възрастни.

Методи

Тази статия представя подпроучване на по-голям проект, целящ да изследва методите за ангажиране на обществеността при вземането на решения в областта на здравеопазването. 32, 33 Експеримент с дискретен избор (DCE) е използван за измерване на предпочитанията и извличане на значение за различни критерии, които могат да бъдат използвани за определяне на приоритетите бариатрична хирургия за физически лица. DCE е метод за декларирани предпочитания, който е придобил популярност като подход за извличане на предпочитания в здравеопазването, 34–37, включително за определяне на приоритети.38 В контекста на определянето на приоритети, той позволява извеждането на „приоритетни тегла“ за различни критерии на обща интервална скала и количествено определяне на компромисите, които хората биха искали да направят между различни критерии.

Инструмент за изследване на DCE

DCE е предприет в съответствие с насоките за най-добри практики.39 В DCE респондентите са помолени да направят 19 (18 + 1 повторен избор; обяснено по-долу) хипотетичен избор между двама различни пациенти, които и двамата биха се възползвали от хирургично лечение за тяхното затлъстяване. Потенциалните получатели на операция са описани според седем различни характеристики или атрибути, които са избрани да представляват възможни критерии за приоритизация (таблица 1). Тези атрибути и описанието на техните нива са разработени с помощта на двуетапен процес. Първо, беше направен преглед на литературата, за да се посочат родови критерии от потенциално значение за обществеността при определяне на приоритетите.38 Второ, първоначалните родови критерии бяха усъвършенствани в консултация с изследователски партньори и експертна фокусна група, за да се включат потенциални критерии, специфични за състоянието, за да се даде приоритет на затлъстяването пациенти за бариатрична хирургия.

Атрибути и нива

Нивата на атрибутите варират между хипотетичните пациенти в наборите за избор според систематичен Dp-ефективен дизайн, като се използват предишни стойности на коефициентите, получени от пилотно проучване. Този подход максимизира статистическата ефективност на дизайна, като същевременно гарантира, че всички основни ефекти и избрани двупосочни ефекти на взаимодействие могат да бъдат оценени независимо.40 Окончателният дизайн се състои от 162 различни набора за избор (пример за избор на фигура 1), които са разделени на 9 блока от 18 комплекта за избор. Десетият D-ефективен блок от 18 набора от избори също беше използван, за да позволи сравнение на данните с други проби, които са завършили този блок, само за цели, свързани с по-широкия проект, които са извън обхвата на настоящия документ.32 По този начин имаше 10 версии на проучването, всяка от които се състои от 18 различни набора за избор. Един набор за избор беше обърнат и повторен като 19-ти набор за избор във всяка версия като индикатор за последователност на вътрешния избор; отговорите на 19-ия набор за повторен избор бяха изключени от анализа на DCE (тъй като това беше набор от дублирани избори и не беше част от експерименталния дизайн). Респондентите бяха рандомизирани на една от 10-те версии на проучването.

Пример за избор на набор.

Беше предприето обширно пилотно тестване, за да се потвърди валидността на инструмента, преди да се съберат основните данни. Това включва попълване на анкетата лице в лице от извадка за удобство за възрастни (n = 20), с качествено проучване на разбирането на инструмента заедно с оценка на модела за предварителен избор. Окончателното проучване (вж. Допълнителен онлайн материал) представи малко информация за затлъстяването, обяснение на задачата за избор, последвано от 19-те набора за избор. Той също така събра информация за социодемографските характеристики на респондента, здравословното състояние, включително тяхното текущо здравословно състояние (AQoL-8D41), както и самоотчетените височина и тегло (което беше използвано за оценка на ИТМ на респондента).

Проба

DCE е администриран между ноември 2013 г. и февруари 2014 г. като част от онлайн проучване на целева извадка от 2000 възрастни, пребиваващи в Куинсланд и Южна Австралия, наети от панел за онлайн проучване. Използвани са квоти, за да се гарантира, че извадката е представителна по възраст и пол за всяка държава. Избрана е целева извадка от 2000 г., за да се осигури прецизна оценка на параметрите на предпочитанията, като същевременно се позволи гъвкавост при моделиране на хетерогенност

Анализ на данни

За оценка на предпочитанията в цялата извадка е използван многочленен логит модел (MNL). Коефициентите на модела показват относителната важност на всяко ниво на атрибут при обяснение на избора на респондента. Докато основният фокус на тази статия е върху средните предпочитания (на базата на модела MNL) на извадката, степента, до която предпочитанията се различават между респондентските подгрупи, беше изследвана в онлайн допълнителен анализ, използващ модел на латентен клас.43 Моделът на латентния клас може да се разбира като процес на групиране на групи индивиди с подобни предпочитания в определен брой отделни класове на предпочитания. Подходът за моделиране е подробно описан в допълнителното онлайн приложение.

Резултати

Характеристики на респондента

Общо 4632 лица са имали достъп до връзката на проучването; от тях 2473 отговарят на критериите за допустимост, свързани с възрастта и австралийския щат, и започват проучването. Проучването е попълнено от 1994 възрастни. Характеристиките на респондентите са дадени в таблица 2. Пробата е била със средна възраст 46,6 години (диапазон 18–88 години), 52,1% са жени, 60% са имали ИТМ≥25 (което показва, че са с наднормено тегло или затлъстяване) и 7,1% съобщават предишен опит с операция за управление на теглото за себе си или за член на семейството. В сравнение с възрастните в Австралия, извадката е сходна по пол, възраст, местна самоличност, ИТМ и статут на частно здравно осигуряване. Средно извадката е с малко по-ниско образователно ниво, има по-малка вероятност да бъде назначена, има по-нисък доход на домакинството и по-нисък здравен статус от общото население.

Избор на отговори

Общо 35 892 наблюдения за избор бяха на разположение за анализ в модела на предпочитанията (18 избора от всеки от респондентите от 1994 г.). По-голямата част (72,5%) от анкетираните дадоха последователен отговор на повторния избор. Изключването на непоследователни респонденти не оказа значително въздействие върху констатациите (по отношение на значимостта и ранга на параметрите на модела; данните не са представени). Следователно всички респонденти бяха включени в анализите.44 Повечето (64,3%) респонденти съобщиха, че смятат, че изследването е само малко трудно или изобщо не е трудно.

Критерии за приоритет

Суровите коефициенти на MNL са представени в таблица 3, а критериите за приоритизация, които се считат за важни за обществеността, са представени в таблица 4 и графично на фигура 2. Средно имаше силно предпочитание да се даде приоритет на онези, които преди това са проявили ангажимент за промяна в начина на живот хирургия (тегло 79,81, 95% CI 75,79 до 83,88). Също така имаше значително предпочитание да се даде приоритет на много тежко затлъстели индивиди (BMI≥50 kg/m 2) пред индивиди със затлъстяване (BMI≥30 kg/m 2). Този критерий (тегло 38,81, 95% CI 36,41 до 41,23) обаче се счита за наполовина толкова важен, колкото да се даде приоритет на тези, които са показали ангажираност в начина на живот. Предпочитанието за лечение на тежко затлъстяване (BMI≥40 kg/m 2) пред затлъстяването (BMI≥30 kg/m 2) е по-малко силно. Респондентите също искат да дадат приоритет на тези, които вече имат свързана със затлъстяването коморбидност, с фамилна анамнеза за затлъстяване, с по-голям шанс за поддържане на загуба на тегло или които са прекарали по-дълго време в списъка на чакащите.

Параметри на MNL модел

Приоритетни тегла (на базата на пределни нива на заместване за MNL модел)

Приоритетни тегла за операция според критерии (от модел на многочленен логит модел). Бележка под линия към фигура 2: Приоритетните тегла са относителни на нулев резултат за лице, което има затлъстяване, има риск от съпътстващи заболявания, вместо да ги е развил, няма фамилна анамнеза, не поддържа здравословен начин на живот, прекарва 6 месеца на списъка на чакащите и има 30% шанс да поддържа значително (поне 50%) намаляване на наднорменото тегло. Приоритетните точки за времето в списъка на чакащите са за всеки месец в продължение на 6 месеца, а за промяна на поддържането на загуба на тегло са за всеки% над 30%.

Имаше малко склонност да се определят приоритетите по възраст. Малко тегло е присвоено средно за лечение на 50-годишна възраст (3,62; 95% CI 1,30 до 5,93), а не на 20-годишна възраст. Приоритетното тегло, назначено за лечение на 35-годишна възраст (3,84; 95% CI -0,31 до 8,00), е по-голямо, отколкото за 50-годишно дете, но не е значително различно от това за 50 или 20-годишна възраст. Предвид малките и нелинейни тегла, дадени на приоритизирането по възраст, не бихме препоръчали да се включва възраст като критерий за приоритизиране при разработването на всяка политика.

Очакваните критерии за приоритизиране от публична гледна точка могат да бъдат възприети при вземането на решения. „Референтен случай“, индивид, който е със затлъстяване (BMI≥30, но 2), е изложен на риск от съпътстващи заболявания, вместо да ги е развил, няма фамилна анамнеза за затлъстяване, не е поддържал здравословен начин на живот, прекарал е максимум 6 месеца в списъка на чакащите и се предполага, че има 30% шанс да поддържа значително (поне 50%) намаляване на наднорменото тегло, отбелязва нула точки. Други пациенти, които се нуждаят от операция, могат да бъдат приоритизирани по отношение на този референтен „референтен случай“. Таблица 5 показва приоритетните тегла, дадени от публичната извадка на трима хипотетични пациенти; ако се управлява в съответствие с обществените предпочитания, приоритетът ще бъде разпределен на пациента с най-много точки.

Илюстративен приоритет за трима хипотетични пациенти в сравнение с „референтен случай“

Дискусия

Това е първото проучване за извличане на предпочитания на обществеността, което може да се използва за приоритизиране на елективната хирургия в спорната област на политиката на бариатричната хирургия, където настоящото търсене силно надвишава желанието и капацитета на здравната система да предлага. Обществеността ясно смята демонстрирания ангажимент за установяване и поддържане на здравословен начин на живот като най-важния критерий за определяне на приоритетите. Тежестта на затлъстяването на изходно ниво, съществуването на съпътстващи заболявания и вероятната устойчива ефективност на интервенцията се считат за важни и последователно във всички подгрупи на предпочитанията. Приоритизирането на операцията за тези с фамилна анамнеза за затлъстяване е от значение за пробата като цяло, но в по-малка степен от другите критерии. Времето в списъка на чакащите също е важно за пробата като цяло. Приоритетните тегла, разработени в това проучване съгласно строга и систематична методология, могат да се използват за определяне на приоритет за достъп на лица, които могат да се възползват от бариатрична хирургия. Въпреки че това проучване е проведено в Австралия, то има значение за други страни, особено за страни с относително високи доходи с добре развити системи за обществено здраве.

За да подкрепят способността си да вземат решения в DCE, на респондентите беше предоставена основна информация за затлъстяването, неговите последици и управлението му в началото на проучването. Затлъстяването и управлението му обаче е сложен въпрос и въпреки че пилотното проучване предполага, че проучването е лесно за разбиране, разбирането на респондентите за информацията за затлъстяването не е тествано в основното проучване. По-нататъшни проучвания на общественото мнение за определяне на приоритет на бариатричната хирургия с помощта на Гражданско жури, което представлява съвещателен подход, при който участниците са информирани и могат да предизвикат експерти, преди да направят препоръки по въпросите, са планирани като част от родителското проучване, в рамките на което се провежда този DCE .32

В заключение, това проучване разширява нашето разбиране за обществените предпочитания за определяне на приоритет при разпределението на бариатричната хирургия в публичните здравни служби и извлича тежести, които могат да бъдат използвани за определяне на приоритетите на пациентите за операция. Като такъв той дава пример за нарастващия интерес към извличане на обществени предпочитания за информиране на решенията за приоритизиране в здравеопазването. Тъй като предпочитанията към критериите за приоритизиране варират при респондентите, постигането на представителна извадка за съответните характеристики, включително тези, които може да е трудно да се измери, вероятно ще бъде важно методологично предизвикателство при определяне на предпочитанията за информиране на публичната политика. Когато определяте приоритети за разпределяне на здравните услуги, доказателствата за обществените предпочитания предлагат ценен принос към политическия дебат относно необходимостта от определяне на приоритетите и защитата на избраните приоритети.