Доминик Лари

1 Département d’Hépato-Gastroentérologie et Transplantation, Hôpital Saint Eloi, Франция

пациентите

2 IRB-INSERM1040, Монпелие, Франция

Мари-Пиер Рипо

1 Département d’Hépato-Gastroentérologie et Transplantation, Hôpital Saint Eloi, Франция

Жорж-Филип Пажо

1 Département d’Hépato-Gastroentérologie et Transplantation, Hôpital Saint Eloi, Франция

Резюме

Въведение

Инфекцията с вируса на хепатит С (HCV) представлява едно от най-честите хронични инфекциозни заболявания, за което се смята, че засяга 170 милиона пациенти по целия свят. Той е водеща причина за хронично чернодробно заболяване и е свързан с висок риск от развитие на цироза и хепатоцелуларен карцином.1–3 HCV инфекцията е свързана с различни генотипове, като генотип 1 е най-честият в много части на света.1–3

През последното десетилетие настоящото стандартно лечение за хроничен хепатит С се основава на битерапия, която комбинира пегинтерферон (PEG-IFN) -2a или -2b и рибавирин (RBV) за 24-48 седмици. Това лечение е свързано с устойчив вирусологичен отговор при над 50% от всички пациенти, с вариация според различните генотипове.1–3 При пациенти с генотип 1, лекувани в продължение на 48 седмици, устойчив вирусологичен отговор е постигнат само при 40% –45 % .1–3

От 2011 г. тройната терапия, съчетаваща PEG-IFN/RBV и телапревир (TVR) или боцепревир (BOC), които са NS3/4A протеазни инхибитори (PI), се превърна в новия стандарт на грижа за лечение на генотип 1 HCV инфекция и е свързано с 30% увеличение на трайния вирусологичен отговор.4–7 Въпреки това значително подобрение, все още има много неуспехи в лечението и неудовлетворени нужди.8 Основната причина за терапевтични неуспехи при битерапия и тройна терапия се приписва на лошо придържане.8-11 Първо, важно е да се определи какво се разбира под спазване. Обикновено придържането се отнася до това колко внимателно пациентът следва режима на лечение, препоръчан от доставчика на грижи по отношение на времето, дозировката и честотата.12 Има няколко определения за несъответствие, които съответстват на пропуснатите дози, включващи или доставчика на грижи, или самите пациенти .12 Тук ще разгледаме само придържането към пациента и ще изключим проблемите с несъответствието, свързани с липсата на отговор на антивирусното лечение, което е резултат от характеристиките на вируса и имунната система на гостоприемника.

Целта на този преглед е да анализира и обсъди факторите, които модулират привързаността на пациента към лечението на HCV инфекция, въздействието върху свързаното със здравето качество на живот (HRQOL) и средство за подобряване на лечението - по-специално чрез терапевтично образование (TE).

Придържане на пациента към лечението на HCV инфекция

Придържането на пациента по време на HCV инфекция и нейното лечение се модулира от различни параметри.9–20

Условия за получаване на лечението

Условията за получаване на лечението могат да бъдат неблагоприятни поради следните причини:

Лоши базови познания за болестта и нейното предаване: път на заразяване, естествена история на HCV инфекция, симптоми и рискове от усложнения - по-специално цироза и хепатоцелуларен карцином.

Слабо познаване на фактори, които влошават HCV инфекцията: съпътстващи заболявания, включително пристрастяване към наркотици, злоупотреба с алкохол, затлъстяване, метаболитен синдром, диабет и други.10–12,15–19

Лоши социални условия: липса на семейна подкрепа; трудности, например с околната среда, професията, социалното осигуряване и осигуряването.12–18

Слабо познаване на антивирусното лечение: цел на лечението; потенциални ползи за здравето; лекарства, използвани за антивирусни ефекти (PEG-IFN/RBV и, за генотип 1, антипротеази); път на администриране; продължителност на леченията; странични ефекти; риск от лекарствени взаимодействия със съпътстващи лекарства; преценка за ефикасност; толерантност; и други фактори.12–15,20

Трудности при приемането на лечението. Тази точка е особено илюстрирана от тройна терапия, която изисква множество хапчета в неудобно време с мазни ястия, в допълнение към други лекарства, използвани за контрол на странични ефекти и други потенциални заболявания, както и подкожно инжектиране на интерферон.4–8

Поносимост към лечението

Лечението на толерантността към HCV инфекция варира при отделните пациенти и по начини, които не винаги са предвидими. Независимо от това, страничните ефекти от лечението обикновено са постоянни и понякога много тежки.1–3,8–11 Тези нежелани реакции представляват основната причина за намаляване на дозата и преждевременно прекратяване на терапията.1–3,8–11

В действителност, в основните клинични проучвания за битерапия, PEG-IFN алфа-2а или -2b/RBV, неблагоприятните ефекти от лекарствата са основната причина за 10% -14% от преждевременното прекратяване на лечението и за 32% -42 % от модификациите на дозата.1–3,9 Продължителността и/или дозировката на терапията (PEG-IFN алфа/RBV) са по-ниски от 80% от назначените режими на лечение при 21,6% .10 Проспективни проучвания, проведени след това в реалния живот настройките (при пациенти, които не са избрани според много рестриктивните критерии на клиничните изпитвания) са показали, че адекватното придържане е намалено до 60% поради нежелани странични ефекти.

Въздействие на HCV върху HRQOL

Здравето е не само отсъствието на болести: то е определено от Световната здравна организация (СЗО) като концепция, интегрираща понятието за благосъстояние във всички области на живота (физически, психически, емоционален, социален и духовен).

HRQOL се отнася до субективната оценка на пациента и включва редица състояния, които могат да повлияят на възприятието на пациента за здравословното му състояние.28 Възприемането на HRQOL варира при отделните индивиди и е динамично. HRQOL не е задължително трудно да се измери, но разчита на самоотчитане на пациента и е субективно преживяване.28 Обикновено данните за HRQOL се получават директно от пациента чрез авто-въпросник. По-рядко въпросникът се попълва с помощта на доставчик на грижи.28,29 Възприемането на HRQOL от пациента не се основава на медицински критерии като лабораторни стойности или оценка на степента на възпаление и фиброза на черния дроб. Следователно HRQOL не винаги корелира с тежестта на хепатит С. Хората, които имат една и съща клинична картина, могат да имат различни очаквания и да съобщават за различно качество на живот.

Методи за оценка на HRQOL при пациенти с HCV

Поради сложността при определяне на HRQOL са разработени различни методи за оценка на данните. Предложени са различни инструменти и въпросници, класифицирани като генерични или специфични.28 Генеричните инструменти се използват широко и позволяват сравнения на различни заболявания и популации; 28, обаче, генеричните инструменти имат редица ограничения, от които най-важното е, че не позволяват да се изучават специфични аспекти на заболяването.28 По тази причина все повече се разработват специфични методи за оценка на HRQOL.28 Понастоящем съществуват редица специфични въпросници по отношение на чернодробните заболявания - по-специално хепатит С.28,29

Общи инструменти

Кратката форма за изследване на медицинските резултати 36 (SF-36) 30 е автоматичен въпросник, който изчислява профил на HRQOL. Състои се от 36 въпроса, които оценяват осем подгрупи на здравето: физическа активност; животът и връзката му с другите; физическа болка; възприемане на здравето; жизненост; ограничения поради психологическо състояние; ограничения поради физическо състояние; психологическо здраве; и еволюция на здравето. Предложена е нова версия SF-36, специално адаптирана към заболявания като хепатит С, 31 тъй като тя има подробен въпросник, включващ 69 параметъра и специфична скала за HCV.29

Здравният профил на Нотингам е общ автоматичен въпросник

Профилът на въздействието върху болестта е въпросник, съдържащ 136 параметъра, който се използва рядко

Състоянието на умора е специално оценено чрез авто-въпросници, които оценяват въздействието на умората върху физическата, когнитивната и психологическата сфера, както и чрез визуална аналогова скала.

Въпросник за социално функциониране е въпросник, който позволява оценка на професионалната дейност

Индекс на здравните услуги Марк 2 и Марк 3.34,35

Специфични инструменти

Специфични инструменти, адаптирани към хронично чернодробно заболяване и хепатит С, включват: въпросник за хронична чернодробна болест; 36 въпросник за качество на живота на черния дроб; 37 въпросник за качество на живот на хепатит; 38 и здравен профил в Нотингам, допълнен и потвърден от друг въпросник, специфичен за хепатит С, Индикатор за специфика на Монпелие

Модификации на HRQOL, свързани с периода на оценяване

HRQOL при пациенти с хронична HCV инфекция извън лечение

Няколко проучвания разкриват промени в HRQOL при пациенти с хронична HCV инфекция извън лечението в сравнение с тази на контролната група.30,32,40–42 Идеята за замърсяване с HCV може да промени HRQOL на пациента поради тревожността, генерирана от идеята за замърсяване, неговите последици за ежедневието и свързаните с това здравни рискове. 28,40 Умората е много чест симптом.33,41 Сред пациентите с хроничен хепатит, тези с HCV показват значителни промени в резултатите на SF-36 в сравнение с пациентите заразени с вируса на хепатит В, с особено ниски резултати за психични функции.41 Възрастта и полът изглежда не играят роля в промените на HRQOL. 29 Генотипът на HCV и вирусният товар не са свързани с нивото на умора, отговорно за намаляването на HRQOL. 42,43 Тежестта на хистологичните лезии и повишаването на трансаминазите също не са свързани с промените в HRQOL.29 Въпреки това, екстрахепаталните прояви, свързани с HCV - по-специално артралгия, парестезия, миалгия, фи бромиалгия, сърбеж и сух синдром - променят HRQOL

Съпътстващите заболявания могат също да повлияят на HRQOL. 29 SF-36 резултатите са свързани с минала история на психиатрично заболяване или съществуване на пристрастяване и соматични проблеми. 29 Промените в HRQOL също могат да бъдат причинени от ефект на HCV върху мозъка, 44 тъй като има данни, които предполагат наличието на HCV в централната нервна система.45 Промяна на когнитивната функция се съобщава по-често при пациенти с лек хроничен хепатит в сравнение с контролите при възстановяване. Тази промяна е свързана с функционални отклонения в мозъка, наблюдавани от магнитен резонанс.44 Въпреки това, пристрастяващото поведение и декомпенсацията на цироза играят по-важни роли от функционалните отклонения на мозъка при когнитивните промени при лица, замърсени с HCV.29,46, 47

HRQOL по време на лечение на HCV инфекция

HRQOL при пациенти, лекувани само с интерферон или във връзка с RBV, намалява по време на лечението, като резултатите от SF-36 значително намаляват през първите седмици от лечението.21,28–30,34,48–51 Най-засегнатите домейни са физическата активност, жизненост, социална функция и въздействие върху емоциите в социалния живот.34 Промяната е по-значима във физическата област, когато интерферонът е свързан с RBV. Битерапията е свързана с 50% намаление на професионалната производителност и работоспособност.34 В европейско проучване с лечение само с интерферон, 25% от пациентите са прекратили професионалната си дейност за 2 месеца, през първия триместър на лечението. Ако лечението продължи, 15% от активните пациенти спират професионалната си дейност за още 2 месеца

И накрая, интересно е да се отбележи, че промяната на HRQOL може да бъде много по-различно оценена от пациента, отколкото от лекаря.

HRQOL при пациенти с ерадикация на HCV след лечение

Първите проучвания, проведени при пациенти с продължителен вирусологичен отговор след лечение само с интерферон алфа, показват високо подобрение на HRQOL след лечение на HCV инфекция.31,41,42 Тези резултати са потвърдени от проучване, свързващо интерферон алфа и RBV с подобрение в практически всички домейни на SF-36 при пациенти с добър вирусологичен отговор, но без подобрение при вирусологични неотговарящи.30 Въпреки това, дори при пациенти с добри отговори, подобрението на HRQOL не е пълно. Всъщност в това проучване 33% от пациентите описват ограничение в своята социална активност (53% преди лечението), 40% остават уморени (66% преди лечението) и 20% проявяват ограничена професионална активност (43% преди лечението) .30 Подобни резултати са наблюдавани в друго проучване.52

Подобрението на HRQOL при пациенти с траен вирусологичен отговор може да бъде свързано с психологическия ефект, свързан с терапевтичния успех. В друго проучване обаче подобрението на HRQOL при пациенти с химичен отговор, но без информация за вирусологичния отговор, е значително по-добро, ако вирусологичният отговор действително е настъпил.42 В проучване, обхващащо 912 пациенти, произволно лекувани с интерферон самостоятелно или в асоциация с RBV, тези резултати бяха потвърдени.34 Преди лечението бяха наблюдавани значителни промени в пет от осемте домена в SF-36; пациенти с траен вирусологичен отговор показват нормализиране в четири от тези пет резултата, което не се наблюдава при неотговарящите.34 Подобни резултати са наблюдавани при 1441 пациенти, със или без цироза, включени в три рандомизирани проучвания, сравняващи PEG-IFN алфа-2а и стандартен интерферон алфа-2а: пациентите с добър вирусологичен отговор показват подобрение в своя HRQOL и намаляване на умората.52 При пациенти с цироза подобрението се отбелязва главно за физическия компонент. Най-ниското наблюдавано подобрение е в психичния компонент, което може да се обясни с постоянния риск от усложнения, свързани с цирозата.

Тези резултати потвърждават, че премахването на HCV е свързано с подобрения на HRQOL в различните му области: емоционална, физическа и психическа. Нормализирането обаче не се наблюдава напълно. По-специално, астенията може да продължи в около един от всеки три случая. Резултатът от психиатричните странични ефекти, свързани с прекратяването на интерферона, все още не е добре документиран.

Мерки за подобряване на придържането към лечението на HCV инфекция и TE

В сравнение с други хронични заболявания, HCV инфекцията и лечението показват някои особености, които заслужават да бъдат подчертани за по-добро разбиране на трудностите при спазване на лечението на HCV инфекция.1–9 Основните моменти са следните:

HCV може да бъде унищожен, за разлика от други вируси като хепатит В и вирус на човешка имунна недостатъчност (ХИВ);

Ерадикацията може да бъде постигната при относително ограничена продължителност на антивирусното лечение (24–48 седмици);

При хроничен хепатит С лечението предизвиква незабавно влошаване на състоянието на пациента, за разлика от лечението на повечето други хронични заболявания, свързани с подобряване на състоянието на пациента;

Това влошаване се дължи главно на многобройните странични ефекти от лечението;

Терапевтичните неуспехи са свързани главно с липсата на придържане към лечението, което най-вече е резултат от неблагоприятните ефекти на антивирусната терапия; и

Първото поколение тройна терапия е свързано с допълнителни особености: риск от развитие на резистентност, недостатъчност на лечението или непоносимост, тъй като вирусът е мутирал и сега произвежда антипротеази и потенциални рискове от лекарствени взаимодействия с други лекарства.

Намаляването на придържането към лечението на HCV инфекция (дву- или тройна терапия) не се ограничава до хепатит С. Това се случва при повечето хронични заболявания, които изискват продължително лечение.53 Неоптималното придържане, наблюдавано при клинични изпитвания при избрани пациенти10,54– 59 е дори по-забележимо в клиничната практика.56 В допълнение, последните проучвания показват, че неоптималното придържане може да бъде свързано и с впечатлението на пациента, че никой не ги слуша.60,61

За да се подобри придържането и консултирането на пациентите, като се вземат предвид тези специфични аспекти на хепатит С, през последните 15 години са разработени различни програми за ТЕ.

Определение и характеристики на TE

Първоначално определение на TE

В доклад на СЗО-Европа през 1998 г. TE беше дефиниран, както следва:

Терапевтичното обучение на пациентите трябва да даде възможност на пациентите да придобият и поддържат способности, които им позволяват да управляват оптимално живота си със своята болест. Следователно това е непрекъснат процес, интегриран в здравеопазването. Той е насочен към пациента; тя включва организирана информираност, информация, обучение за самообслужване и психосоциална подкрепа по отношение на заболяването, предписано лечение, грижи, болнични и други здравни заведения, организационна информация и поведение, свързани със здравето и заболяването. Той е създаден, за да помогне на пациентите и техните семейства да разберат болестта и лечението, да си сътрудничат с доставчиците на здравни услуги, да живеят здравословно и да поддържат или подобряват качеството си на живот.62

Първоначалните програми се основаваха на програми, разработени за други хронични заболявания - по-специално ХИВ, диабет, сърдечно-съдови заболявания и ревматични заболявания.63–67 Първоначалната цел на ТЕ при хепатит С беше фокусирана върху спазването на антивирусното лечение и основно управлявана от намеса на медицински сестри.15,68–72

Съвременни концепции и характеристики на ТЕ

И накрая, под TE трябва да се разбира придобиването на компетентност за вземане на решения, техническа и социална компетентност, с цел да се направи пациентът в състояние да прави здравни избори, да реализира собствените си житейски планове и да използва здравните ресурси по най-добрия начин. Пациентът трябва да може да разпознава и интерпретира признаци на здравословни усложнения, например симптоми на анемия, ранни признаци на депресия, проблеми с храненето и всякакви кожни реакции.

Отвъд тези общи понятия ТЕ трябва да бъде адаптиран не само към хепатит С, но и към културните модели на пациента и тяхната държава, тяхната религия и правилата в обществото, в което живеят.73–75

Специфична организация на ТЕ при хепатит С

Пациентът е поставен в центъра на организация, състояща се от различни служители, които включват специалисти от социалните служби и медицински персонал.72 За хепатит С ТЕ може да бъде разделена на три фази.

Първа фаза: образователна диагностика

Този период започва веднага след откриването и съобщаването на HCV инфекция на пациента. Екипът на ТЕ може да направи първата оценка на пациента, с параметри, показани на фигура 1 и таблица 1, и да извърши образователната диагностика (например предоставяне на знания на пациента за заболяването и лечението; оценка на тяхната професионална и социална среда; и оценка на чернодробните и екстрахепаталните последици от HCV инфекция, съпътстващи заболявания, потенциални зависимости и тяхната воля по отношение на TE екипа) .73–75