* Автора за кореспонденция:

Резюме

Целта на изследването е да се определят достатъчни фактори на тромбогенен риск (TR) за развитие на постоперативни венозни тромбоемболични усложнения (VTEC) на фона на съвременната тромбопрофилактика, включително нефармакологични и фармакологични последици.

тромбоемболични

Материали и методи
Данните от наблюдението на 351 пациенти, претърпели първична обща тазобедрена хирургия (HR) са представени в статията. Проведени са интервюта с пациенти и проучване на медицинска документация. Използвани са някои лабораторни (както и генетични) методи за анализ, за ​​да се разкрият потенциалните TR фактори.

Резултати
Шест TR фактора от 26 бяха определени, за да увеличат значително възможността за поява на VTEC. Те са захарен диабет тип 2 (нечетно съотношение ИЛИ 5,6; 95% доверителен интервал CI 1,8-17,0), женски пол (OR 4,6; CI 1,5-13,6), ниско ниво на физическа активност (ИЛИ 4,4; CI 1,7-11,1), възраст над 60 (ИЛИ 4,3; ДИ 1,8-10,6), повишено ниво на D-димери преди операция (ИЛИ 3,5; ДИ 1,4-8,9) и варикозно заболяване на долните крайници (ИЛИ 3,4; ДИ 1,5-7,7).

Заключение
Разкритите TR фактори позволяват определяне на групата с висок риск от VTEC след HR и разработване на подходи към индивидуалната тромбопрофилактика сред тези пациенти.

Ключови думи

СЪКРАЩЕНИЯ

CAD - коронарна артериална болест
DM - Захарен диабет
ДВТ - дълбока венозна тромбоза
HR - Подмяна на тазобедрената става
MTHFR - метилентетрахидрофолат редуктаза
SFMC - Разтворими фибрин-мономерни комплекси
TR - тромбогенен риск
VDLE - варикозна болест на долните крайници
VTEC - „Тромбоемболични усложнения“ и „Венозни“

ВЪВЕДЕНИЕ

Според съвременните концепции венозната тромбоза и тромбоемболичният синдром принадлежат към най-често срещаните и социално значими заболявания. Честотата на някои нови симптоматични случаи на VTEC само в САЩ и Европа достига над 1,6 милиона годишно, което представлява около 10% от всички смъртни случаи в болница [1]. Описаните съдови събития често са причина за инвалидност и смъртност при пациенти, подложени на HR [2,3]. Следователно, при липса на ефективна тромбопрофилактика, честотата на дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) след общ HR достига 57%, фаталната белодробна емболия варира от 0,1 до 2%, а тежък посттромботичен синдром се развива при 5-10% от пациентите с DVT [3].

Практическото приложение на съвременните схеми за фармакологична и нефармакологична профилактика на венозна тромбоемболия подобри резултатите от хирургичното лечение при ортопедични пациенти [4]. Използването на някои съвременни орални антикоагуланти за превенция на VTEC при тази категория пациенти става все по-популярно [5]. Независимо от това, проблемът с венозната тромбоемболия в общия HR все още е актуален [5].

За намаляване на тромботичните усложнения на фона на регулираната фармакопрофилактика, регистрацията и модификацията на отделни TR фактори могат да бъдат важни, както се вижда от редица автори [6]. Трябва обаче да се има предвид, че в момента са описани повече от 100 такива фактора, които могат индивидуално или в комбинация да доведат до съдови катастрофи [4,6].

Продължаването на проучванията за появата и ролята на някои тромбогенни рискови фактори във всеки конкретен случай и възможността за тяхното управление могат да бъдат значителен принос за по-нататъшно намаляване на броя на следоперативните VTEC. В светлината на гореизложеното, целта на тази работа е да идентифицира значимите TR фактори след първична едностранна обща HR при пациенти, получаващи съвременни антикоагуланти - еноксапарин, ривароксабан или дабигатран етексилат.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

В периода от 2010 до 2013 г. е проведено проспективно рандомизирано проучване на базата на отделението по ортопедия и анестезиология и отделението по реанимация на Регионалната клинична болница в Барнаул. Комисията по биомедицинска етика одобри работата.

Проучването включва 351 пациенти: 156 мъже (44,4%) и 195 жени (55,6%). Критериите за включване и изключване бяха същите като в проучванията RECORD 2 и RE-NOVATE [2,7]. По-специално, критериите за включване включват: пациенти ≥18 години и> 40 kg, планирани за първична избираема едностранна цялостна подмяна на тазобедрената става, които са предоставили подписано информирано съгласие, са били допустими за проучване. Включени критерии за изключване: всяка кървяща диатеза; анамнеза за остра вътречерепна болест или хеморагичен инсулт; голяма операция, травма, неконтролирана хипертония или инфаркт на миокарда през последните 3 месеца; стомашно-чревно или урогенитално кървене или язвена болест през последните 6 месеца; тежко чернодробно заболяване; нивата на аспартат аминотрансфераза или аланин аминотрансфераза (ALT) повече от два пъти над горната граница на нормалния диапазон (ULN) през последния месец; тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс 2, артериална хипертония, когато систолното кръвно налягане се повиши над 140 mmHg или диастоличното кръвно налягане се повиши над 90 mmHg, коронарна артериална болест (CAD), варикозни заболявания на долните крайници, са клинични прояви според класификацията на CEAP от С2 до С4 [9], захарен диабет тип 2 (DM) и нарушен глюкозен толеранс.

При анализа на лабораторните методи, данните от общия кръвен тест, агрегацията на тромбоцитите с аденозин дифосфат, концентрацията на фибриноген (според Клаус), количеството на разтворимите фибрин-мономерни комплекси (SFMC), нивата на D-димера с помощта на тестова система, активност на фактор XIII, концентрация на С-реактивен протеин, нива на хомоцистеин в серума. Тези проучвания са проведени в съответствие с инструкциите за комплектите реактиви и въз основа на съществуващите препоръки. В допълнение, пренасяне на брой протромбогенни мутации и полиморфизми на протеинови гени, участващи в реакции на хемостаза - FII (генотип G20210 G/A), протромбинов фактор; фактор V Leiden (генотип 1691 G/A); PAI-1 (генотипове 675 5G/4G и 675 5G/4G) - инхибитор на плазминогенов активатор и метилентетрахидрофолат редуктаза - MTHFR (генотипове 677 C/T и 677 T/T) са установени при пациентите.

Таблица 2: Еднофамилен анализ на прогностичното значение на различни TR фактори при пациенти след тотално заместване на тазобедрената става.

Като се има предвид, че не всички TR фактори в проучването демонстрират своето значение в анализа изолирано един от друг, ние разделихме редица изследвани фактори на клъстери въз основа на възрастта (160 g/l и броя на червените кръвни клетки> 5,0 × 10 12/l при мъжете, хемоглобин> 140 g/l и броят на червените кръвни клетки> 4,5 × 10 12/l при жените; ** –χ 2 с корекция на Йейтс; *** - точен тест на Фишер ( двустранно).

Извършен е и многовариатен анализ, като се вземат предвид факторите TR, чието значение е демонстрирано по-горе. Получените данни са представени в таблица 4.

Тромбогенен рисков фактор Оценете СтандартенГрешка УолдChi-Square Pr> ChiSq ?R(СтандартизиранОценка) P
Вероятност за тромбоза -0,0429 0,0223 - - - -
Тип 2 DM 0,1570 0,0587 5,3568 0,0206 47902 0,0286
Индекс на мобилност на Rivermead 500 ng/ml 0,0913 0,0433 3,8949 0,0484 3,6482 0,0561
VDLE 0,0620 0,0329 2,9509 0,0858 2,8490 0,0914

Таблица 4: Мултивариатен анализ на прогностичното значение на TR факторите при пациенти след тотално заместване на тазобедрената става.

Забележка: * - DM тип 2 или нарушена глюкозна толерантност; AH - Артериална хипертония; Разликата от стойността на съответния индекс на пациенти без ДВТ е статистически значима при р 500 ng/ml (преди операция) - ИЛИ 3.65, както и VDLE - ИЛИ 2.85 не е потвърдена при многофакторния анализ (р> 0.05). Въпреки това, като се има предвид, че методът на логистична регресия е чувствителен към броя на анализираните променливи, вероятността тези TR фактори да бъдат значителни при повече пациенти е много висока.

За да илюстрираме горното, даваме пример за случая на VTEC при пациент, който наблюдаваме.

Мъж на 53 години е приет в отделението по ортопедия с диагноза десностранна идиопатична деформираща коксартроза от 3-та степен. Ендопротезиране на ляво бедро. Съпътстващите заболявания са: артериална хипертония степен 2 с висок риск, хронична сърдечна недостатъчност 1. Затлъстяване 3. (ИТМ 46). Захарен диабет тип 2. Разширени вени на долните крайници (C3a, S, As, p, d, En). Посттромбофлебитен синдром на подколенните вени на тибиалния сегмент вляво, реканализация. Според дуплексната сонография симптоми на посттромбофлебитен синдром на подколенните вени, тибиален сегмент вляво, реканализация. Симптоми на варикозна деформация на подкожните вени от двете страни. Клапна регургитация на голямата сафенозна вена, притоци на големите сафенови вени, перфориращи вени от двете страни.

Клиничният преглед разкрива следните TR фактори, разгледани по-горе: хипертония, захарен диабет тип 2, затлъстяване, VDLE, лична анамнеза за тромбоза, кръвна група A (II), хиперхомоцистеинемия - 18 μmol/l, индекс на мобилност на Rivermead 13 точки и наличие на клинично значима депресия - 11 точки. На втория ден след подмяна на тазобедрената става, пациентът с профилактична доза (на базата на телесно тегло - 50 mg на ден) еноксапарин натрий, имаше болка в областта на бедрото на десния долен крайник, диспнея в покой, при преглед - подуване десен долен крайник до долната трета на бедрото. Според дуплекс сонография е разкрита венозна тромбоза на илиофеморално-подколенно-педициалния сегмент на долните крайници от двете страни. Според CT бе проверена немасивна белодробна емболия.

Като се има предвид този клиничен случай, трябва да се отбележи, че има доказателства, че стандартната доза еноксапарин е недостатъчна за хемопрофилактика при много пациенти [23,24].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Според анализа на прогностичното значение на 26 потенциални TR фактора по отношение на съвременната антитромботична фармакопрофилактика са установени шест от тях, което статистически значително увеличава вероятността от поява на VTEC след HR. Те включват DM 2 тип, женски пол, хиподинамия, възраст над 60 години, повишено ниво на D-димери преди операцията и наличие на VDLE.

Други TR фактори, като хипергликемия, която включва нарушен глюкозен толеранс или тип 2 DM, артериална хипертония и затлъстяване, се демонстрираха значително само в комбинация.

Получените резултати позволяват подбор на пациенти с много висок риск от VTEC и осигуряване на индивидуален подход към тромбопрофилактиката, който може да включва модификация (в предоперативен период) на контролираните TR фактори (хипергликемия, хиподинамия, повишаване на съсирващите кръвни свойства, варикозно заболяване на долните крайници) или увеличаване на дозата на използвания антикоагулант.

ПРЕПРАТКИ

  1. Spencer FA, Emery C, Lessard D, Anderson F, Emani S, et al. (2006) Уорчестърско проучване за венозна тромбоемболия: популационно проучване на клиничната епидемиология на венозната тромбоемболия. J Gen Intern Med 21: 722-727.
  2. Kakkar AK, Brenner B, Dahl OE, Eriksson BI, Mouret P, et al. (2008) Удължена продължителност на ривароксабан спрямо краткосрочен еноксапарин за профилактика на венозна тромбоемболия след тотална артропластика на тазобедрената става: двойно-сляпо, рандомизирано контролирано проучване. Лансет 372: 31-39.
  3. Llau JV (2013) Тромбоемболия в ортопедичната хирургия, Springer-Verlag, Лондон, Великобритания.
  4. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C, Dahl OE, et al. (2012) Превенция на ВТЕ при пациенти с ортопедична хирургия: Антитромботична терапия и профилактика на тромбоза, (9-то издание), Американски колеж на гръдните лекари Насочени на доказателства насоки за клинична практика. Ракла 141: 278-325
  5. Aikens GB, Osmundson JR, Rivey MP (2014) Нови перорални фармакотерапевтични средства за венозна тромбопрофилактика след тотална артропластика на тазобедрената става. World J Orthop 5: 188-203.
  6. Anderson FA, Spencer FA (2003) Рискови фактори за венозна тромбоемболия. Тираж 107: 9-16.
  7. Eriksson BI, Dahl OE, Rosencher N, Kurth AA, van Dijk CN, et al. (2007) Дабигатран етексилат срещу еноксапарин за профилактика на венозна тромбоемболия след тотално заместване на тазобедрената става: рандомизирано, двойно-сляпо, неинфериорно проучване. Lancet 370: 949-956.
  8. Collen FM, Wade DT, Robb GF, Bradshaw CM (1991) Индексът за мобилност на Rivermead: по-нататъшно развитие на оценката на двигателя на Rivermead. Int Disabil Stud 13: 50-54.
  9. Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ, Carpentier PH, Gloviczki P, et al. (2004) Преразглеждане на CEAP класификацията за хронични венозни разстройства: консенсусно изявление. J Vasc Surg 40: 1248-1252.
  10. Chotanaphuti T, Ongnamthip P, Silpipat S, Foojareonyos T, Roschan S, et al. (2007) Преобладаването на тромбофилия и венозна тромбоемболия в общата артропластика на коляното. J Med Assoc Thai 90: 1342-1347.
  11. Mraovic B, Hipszer BR, Epstein RH, Pequignot EC, Parvizi J, et al. (2010) Хипергликемията преди приемане е независим рисков фактор за вътреболнична симптоматична белодробна емболия след тежка ортопедична операция. J Артропластика 25: 64-70.
  12. Pedersen AB, Sorensen HT, Mehnert F, Overgaard S, Johnsen SP (2010) Рискови фактори за венозна тромбоемболия при пациенти, подложени на тотална тазобедрена подмяна и получаващи рутинна тромбопрофилактика. J Bone Joint Surg Am 92: 2156-2164.
  13. Motokawa S, Torigoshi T, Maeda Y, Maeda K, Jiuchi Y, et al. (2011) IgG-клас анти-PF4/хепаринови антитела и симптоматично DVT при пациенти с ортопедична хирургия, получаващи различни антитромбоемболични профилактични терапевтични средства. BMC Мускулно-скелетен разстройство 12: 22.
  14. Khatod M, Inacio MC, Bini SA, Paxton EW (2011) Профилактика срещу белодробна емболия при пациенти, подложени на тотална артропластика на тазобедрената става. J Bone Joint Surg Am 93: 1767-1772.
  15. Singh JA, Jensen MR, Harmsen WS, Gabriel SE, Lewallen DG (2011) Сърдечни и тромбоемболични усложнения и смъртност при пациенти, подложени на обща артропластика на тазобедрената става и общата колянна става. Ann Rheum Dis 70: 2082-2088.
  16. Yoo MC, Cho YJ, Ghanem E, Ramteke A, Kim KI (2009) Дълбока венозна тромбоза след тотална артропластика на тазобедрената става при корейски пациенти и D-димер като скринингов инструмент. Arch Orthop Trauma Surg 129: 887-894.
  17. Samama CM, Ravaud P, Parent F, Barré J, Mertl P, et al. (2007) Епидемиология на венозна тромбоемболия след ендопротезиране на долни крайници: проучването FOTO. J Thromb Haemost 5: 2360-2367.
  18. Keeney JA, Clohisy JC, Curry MC, Maloney WJ (2006) Ефикасност на комбинирана профилактика на модалността, включително краткотраен варфарин за предотвратяване на венозна тромбоемболия след пълна артропластика на тазобедрената става. J Артропластика 21: 469-475.
  19. Dua A, Neiva S, Sutherland A (2012) Дали предишната операция на разширени вени променя риска от тромбоза на дълбоки вени след ендопротезиране на долните крайници? Orthop Surg 4: 222-226.
  20. SooHoo NF, Lieberman JR, Ko CY, Zingmond DS (2006) Фактори, предсказващи степента на усложнения след пълна смяна на коляното. J Bone Joint Surg Am 88: 480-485.
  21. Momot A, Taranenko I, Tsyvkina L, Semenova N, Molchanova I (2016) Рисковите фактори на тромбогенна, тромбофилия и принцип за хепаринова профилактика в персонализираната медицина. В: é zcan Basaran, Murat Biteker (ред.). Антикоагулационна терапия. InTech, Риека, Хърватия.
  22. Rydén L, Grant PJ, Anker SD, Berne C, Cosentino F, et al. (2013) ESCGuidelines за диабет, преддиабет и сърдечно-съдови заболявания, разработени в сътрудничество с EASD: Работната група за диабет, преддиабет и сърдечно-съдови заболявания на Европейското кардиологично общество (ESC) и разработени в сътрудничество с Европейското Асоциация за изследване на диабет (EASD). Eur Heart J 34: 3035-3087.
  23. Freeman A, Horner T, Pendleton RC, Rondina MT (2012) Проспективно сравнение на три режима на дозиране на еноксапарин за постигане на целеви антифактор Xalevels при хоспитализирани, медицински болни пациенти с екстремно затлъстяване. Am J Hematol 87: 740-743.
  24. Malinoski D, Jafari F, Ewing T, Ardary C, Conniff H, et al. (2010) Стандартното профилактично дозиране на еноксапарин води до неадекватни анти-ксавеливи и повишени нива на дълбока венозна тромбоза при критично болни с травма и хирургични пациенти. J Травма 68: 874-880.

Цитат: Momot AP, Berezhnyak IV, Merkulov IV, Zateev AV (2017) Прогноза на венозни тромбоемболични усложнения след заместване на тазобедрената става на фона на съвременната тромбопрофилактика. J Хематол Преливане на кръв Disord 4: 013.