Резюме

Заден план

Бъбречно-каменната болест е често срещана в индустриализираните страни. Напоследък той привлича все по-голямо внимание поради значителната си връзка с неблагоприятни бъбречни резултати, включително в краен стадий на бъбречно заболяване. Калциевите камъни в бъбреците са чести с висока честота на рецидиви. Докато хиперкалциурията е добре известен рисков фактор, ограниченият прием на животински протеини и натрий, в комбинация с нормален хранителен калций, се оказва по-ефективен в профилактиката на камъни в сравнение с диета с ниско съдържание на калций. За отбелязване е, че средният прием на натрий в Швейцария е два пъти по-висок от препоръката на СЗО, докато приемът на мляко и млечни продукти е нисък.

Методи

Ние ретроспективно анализирахме швейцарски рецидивиращи образуващи бъбречни камъни (rKSF), за да тестваме въздействието на ниско съдържание на натрий в комбинация с диета с ниско съдържание на калций върху профила на уринарния риск. При пациенти с повтарящи се калциеви оксалати, съдържащи камъни, ние изследвахме както последствията от диета с ниско съдържание на натрий върху обема на урината и екскрецията на калций, така и влиянието на диета с ниско съдържание на натрий с ниско съдържание на калций върху екскрецията на оксалат в урината.

Резултати

От 169 пациенти с CaOx камъни, 49 са с хиперкалциурия на изходно ниво. Диетата доведе до силно значимо намаляване на 24-часовата екскреция на натрий и калций в урината: от 201 ± 89 в началото на 128 ± 88 mmol/d за натрий (стр

Заден план

Методи

Проучвайте популация

Между февруари 2007 г. и юли 2011 г. в този ретроспективен анализ бяха включени 154 пациенти от мъжки пол и 61 жени, които бяха насочени към нашата каменна клиника за повтарящи се бъбречно-каменни заболявания. Нямаше критерии за изключване. За анализ на въздействието на диетата с ниско съдържание на калций и ниско съдържание на натрий върху профила на уринарния риск включихме само пациенти с камъни, съдържащи калциев оксалат (н = 169). Институционалният съвет за преглед на университетската болница в Цюрих (Zentrum für klinische Forschung und Lehre) одобри събирането на данни и анализите.

При първото посещение беше извършена подробна лабораторна обработка, включително химия на кръвта и 24-часова урина. След първата обработка пациентите се подложиха на диета с намалено съдържание на калций и натрий в продължение на 7 дни. Диетата се провежда рутинно в нашата каменна клиника, за да се прецени до каква степен калциурията - един от основните рискови фактори за калциево-оксалатните камъни - може да бъде повлияна от диетата. В последния ден от диетата направихме втори анализ на кръв и 24 часа урина. Използвайки стандартизиран протокол, изготвен от диетолог, лекуващият лекар обясни диетата на всеки пациент. Пациентите бяха съветвани да избягват всякакви хранителни продукти или напитки с високо съдържание на натрий и не се препоръчва да добавят трапезна сол по време на приготвянето на ястията. В допълнение към ограничението на натрий, пациентите са инструктирани да избягват млечни продукти и минерални води, богати на калций или калциеви добавки през седемдневния период. В случай на пълно придържане, диетата осигурява приблизителен дневен прием от 346 mg калций (диапазон 211–480 mg или 5,3–12 mmol/d) и 1,25 g натрий (диапазон 0,7–1,8 g или 31,8–78,8 mmol/d).

Използвахме алгоритъма Psf (вероятност за образуване на камъни) за прогнозиране на риска от камъни и вида камък, който е разработен и валидиран от Робъртсън и колеги [17, 18]. Това изчисление се основава на сравнение на относителния риск на ключовите и рутинно измервани рискове от камъни в урината и защитни фактори - обем на урината, рН, калций, оксалат, пикочна киселина, цитрат и магнезий - в контролите и формообразувателите и дава оценка на вероятността ( обикновено в контролите 0.5) на образуването на камъни и вероятно състава на камъка при липса на наличен резултат от анализ на камъни. За представените изчисления на Psf комбинирахме пациенти с известен камънен състав в горната кохорта (н = 192) с rKSF и известен каменен състав от втора кохорта (н = 138), което е изследвано в отделно проучване (подготвя се ръкопис).

Биохимични анализи

Всички лабораторни анализи са извършени в Института по клинична химия на Университетската болница в Цюрих. В началото, 24-часова урина се събира без добавяне на консерванти или масло (естествено). Второто 24-часово събиране на урина се извършва чрез добавяне на тимол (1 g на 3 l контейнер за урина, Hänseler AG, Herisau, Швейцария) за инхибиране на бактериалния растеж и метаболизирането на урея до амоняк. В допълнение, минералното масло (75 ml на 3 l контейнер за урина, Hänseler AG, Herisau, Швейцария) се добавя към втория контейнер, когато е започнало събирането, за да се позволи адекватно измерване на pH. Каменният състав се определя чрез рентгенова дифрактометрия.

Вероятност за образуване на камъни (Psf)

Както вече беше описано, стойността на Psf беше изчислена, за да се тества предсказуемостта на риска от образуване: калциев оксалат, калциев фосфат, пикочна киселина или комбинация от тези видове камъни и да се оцени дали Psf може да бъде повлиян от краткосрочния диетична манипулация. За всеки пациент с известен камънен състав се изчислява Psf за образуване на камъни за следните видове камъни: калциев оксалат, смесен калциев оксалат/фосфат, пикочна киселина, смесена пикочна киселина/калциев оксалат и калциев фосфат; колкото по-близо е стойността на Psf до 1, толкова по-вероятно е пациентът да образува камък от този тип. Пациентите със стойности на Psf под 0,5 се считат за по-малко склонни да образуват камъни и имат риск, еквивалентен на риска от образуване на камъни.

Дефиниции

Хиперкалциурията се определя като екскреция на калций в урината> 6,25 mmol/ден за жени и> 7,5 mmol/ден за мъже. Хипероксалурията се определя като екскреция на оксалат с урината> 0,5 mmol/ден. Хиперурикозурията е дефинирана като 24-часова екскреция на пикочна киселина> 4,5 mmol/ден за жени и> 4,8 mmol/ден за мъже, а хипоцитратурия като екскреция на цитрат в урината 0,05) и за непараметрични данни са използвани съответно тест Wilcoxon. Непрекъснатите променливи се отчитат като средни стойности ± SD (стандартно отклонение). Категоричните променливи бяха сравнени с помощта на хи-квадрат теста.

Резултати

Характеристики на изследваната популация

уринарния

Ефект на диета с намалено съдържание на натрий и калций върху профила на уринарния риск при пациенти с калциеви оксалатни камъни

Сто шестдесет и девет пациенти (125 мъже и 44 жени) са имали камъни, съдържащи калциев оксалат. Диетичното намаляване на натрия и калция доведе до значително намаляване на 24-часовата екскреция както на натрий, така и на калций с урината: 201 ± 89 в началото спрямо 128 ± 88 mmol/d за натрий (стр Таблица 3 Химия на плазмата и урината при пациенти с калциев оксалат, съдържащ камъни в бъбреците на изходно ниво и след седем дни на диета с ниско съдържание на калций и ниско съдържание на натрий

Корелация между 24-часова екскреция на калций в урината преди (а) и след диета (б) и (° С) между Δ 24-часово натриево отделяне на урина и Δ 24-часово отделяне на урина при 215 повтарящи се образуващи камъни в бъбреците

Спазване на диета с ниско съдържание на натрий и ниско съдържание на калций

Както е описано по-горе, предписването на 7-дневната диета се състои от стандартизиран писмен протокол, който е изготвен от диетолог и впоследствие е предаден на пациента от отговорния лекар. За да сведем до минимум ефекта от лошото спазване на диетата върху резултатите от отделянето на оксалат в урината и обема на урината, направихме отделен анализ на образуващи камъни от калциев оксалат след изключване на всички пациенти, чийто 24-часов натриев уринар не намалява по време на диета. Сто и тридесет и един пациенти с камъни, съдържащи калциев оксалат, бяха включени в този под-анализ. Средно 24-часовата екскреция на натрий в урината намалява с 51% (212 ± 84 срещу 104 ± 66 mmol/24 h, стр Фиг. 3

24 часа екскреция на натрий (а), обем на урината (б), калций (° С), оксалат (д), фосфат (д) и урея (е) в образувателите на калциев оксалат с успешна диетична рестрикция на натрий (средна стойност (SD); ns = незначително = стр > 0,05, *стр ≤ 0,05, ** стр ≤ 0,01, *** стр ≤ 0,001; SD = стандартно отклонение)

Ефект на диетата с намален натрий и калций върху профила на уринарния риск при пациенти с хиперкалциурия

От 169 пациенти с камъни, съдържащи калциев оксалат, 49 (29%) са били хиперкалциурични в началото. След комбинираната 7-дневна интервенция с ниско съдържание на натрий и ниско съдържание на калций, 12 пациенти остават хиперкалциурични (9,91 ± 1,77 срещу 8,96 ± 1,99 mmol/24 часа) (липсват данни за 2 пациенти). При тези пациенти не е установено значително намаляване на екскрецията на натрий в урината (243 ± 79 срещу 186 ± 123 mmol/24 h; стр = 0,084), което предполага неспазване на предписаното диетично ограничение на натрий. В допълнение, екскрецията на фосфати не е различна (32,8 ± 9,9 срещу 29,7 ± 9,9 mmol/24 h; стр = 0,388), което показва лошо придържане към намаляване на калция по време на диетата. За разлика от това, 35 от пациентите с хиперкалциури показват значително намаляване на натрия в урината (235 ± 88 срещу 112 ± 83 mmol/24 h; стр

Вероятност за образуване на камъни (Psf)

Използвахме оценката на Psf [17], за да оценим предсказуемостта на състава на камъните в разширена кохорта и да оценим ефекта от 7-дневната диета с ниско съдържание на натрий и ниско съдържание на калций върху Psf. В кохорта от 330 пациенти, включително 215 пациенти, описани по-горе (200 с CaOx, 22 с CaP, 13 с пикочна киселина, 89 със смесен CaOx/CaP и 6 със смесени камъни от пикочна киселина/CaOx), изчислената оценка на Psf от изходното ниво Параметрите на 24 h – урина са само прогнозни със средна точност за CaP камъни (Таблица 4а). При 215 пациенти, които са били подложени на диета, Psf за CaP камък е значително по-нисък при диета, което предполага намален риск от развитие на калциево-фосфатни камъни след диетично ограничаване на натрий и калций (Таблица 4b). Въпреки това, в нашата популация пациенти, изчисленият резултат на Psf според други видове камъни не корелира със състава на камъните.

Дискусия

Екскрецията на магнезий е положително свързана с оксалурията, докато намаляването на екскрецията на натрий или намаленият прием на животински протеини изглежда не оказват влияние върху хипероксалурията [33]. 7-дневната диетична интервенция в нашето проучване доведе до леко, но значително намаляване на екскрецията на магнезий в урината, което също може да обясни липсата на каквото и да е увеличение на екскрецията на оксалати при диета с ниско съдържание на натрий и ниско съдържание на калций.

Друго важно откритие в нашето проучване е, че дори значително намаляване на приема на натрий не е било достатъчно, за да повлияе на жаждата и да намали обема на урината, тъй като се очаква ниският обем урина да увеличи риска от камъни. Не можем обаче да изключим, че хората случайно са увеличили приема на течности, напр. Следвайки съвети от своя уролог, общопрактикуващ лекар, връстници или препоръки, намерени в интернет.

И накрая, в тази конкретна швейцарска популация оценката на Psf за прогнозиране на риска и вида на камъните е с ограничена стойност. Това може да се обясни с генетични или екологични различия между швейцарската кохорта и изследваната популация, от която е изведен алгоритъмът. Освен това извършихме метаболитната обработка при повечето пациенти съгласно международните насоки седмици или месеци след последния камъчен епизод или интервенция и анализ на камъни. Следователно е вероятно значителна част от пациентите вече да са променили диетата си поради препоръки на уролога или съвети от други източници.

Заключение

Нашите данни показват, че намаляването на консумацията на натрий в rKSFs в комбинация с диета с ниско съдържание на калций води до значително намаляване на екскрецията на калций в урината, но не и до намаляване на обема на урината. Освен това, ограничаването на калция при пациенти с нисък хранителен прием на калций не води непременно до повишена екскреция на оксалат с урината. По този начин, диета с ниско съдържание на калций, както понастоящем в по-широкото население на Швейцария, изглежда безопасна по отношение на риска от рецидив на камъни.

За да обобщим, са необходими допълнителни проспективни проучвания, за да се провери дали диетата на швейцарското население е свързана с по-голямо разпространение на хипероксалурия и/или образуване на камъни в бъбреците с калциев оксалат. Въпреки това, въз основа на предишни проучвания, ние вярваме, че за да се избегне увеличаване на екскрецията на оксалат с урината и неблагоприятни ефекти върху костния метаболизъм, оценката и корекцията на ниския прием на калций при хиперкалциурични КСС е важна и трябва да се препоръча нормален хранителен прием на калций.