Автор (и):

показания

Елизабет Арделт-Гатингер
Департамент по психология, Парижки университет Лодрон, Залцбург, Австрия
Академия за затлъстяване Австрия
Вижте пълната биография на автора
Ерих Гатингер
Департамент по психология, Университет Париж Лодрон, Залцбург, Австрия;
Академия за затлъстяване Австрия
Вижте пълната биография на автора
Сузане Ринг-Димитриу
Академия за затлъстяване Австрия
Департамент по спортни науки и кинезиология, Университет Париж Лодрон, Залцбург, Австрия
Вижте пълната биография на автора
Даниел Уегубер
Доц. Професор (частна дозировка) по педиатрия
Катедра по педиатрия
Вижте пълната биография на автора

Бариатрична хирургия за юноши

Днес децата и юношите показват „същото отвращение към децата и юношите с наднормено тегло“, както е установено в проучване от 1961 г. (1). Юношите са особено изложени на риск от формирането на тези негативни мнения по време на пубертета. През това време високата емоционална нестабилност води до уязвимост в личното, сексуалното и социалното развитие (2, 3). Различни проучвания показват, че психичните разстройства като фобии и депресии са по-склонни да бъдат по-скоро резултат от затлъстяването, отколкото причината, но е доказана и двупосочна връзка (4, 5). Полагащите грижи се притесняват от факта, че самата нестабилност на пубертета може да доведе до грешни решения относно вида хирургическа интервенция и до неадекватна оценка на следоперативните, дългосрочни последици от бариатричните интервенции.

В тази глава представяме преглед на литературата, последван от резултатите от проучвания, които извършихме, за да подобрим оценката, грижите и проследяването на затлъстелите юноши, търсещи бариатрична хирургия.

Изтеглете презентация

Психологически показания, противопоказания и последващи действия при бариатрична хирургия

Предхирургична оценка

Тъй като бариатричната хирургия не е напълно приета като лечение за затлъстяване сред подрастващите, повечето проучвания до момента включват възрастни субекти. За разлика от пациентите, оценени за други удължаващи живота и осигуряващи здравето хирургични мерки, кандидатите за бариатрична хирургия са подложени на психологическа или психиатрична оценка, за да се определи допустимостта за хирургическа намеса (6).

Затлъстяването се признава като заболяване, което кара хората със затлъстяване да не могат да постигнат дългосрочен контрол на теглото, използвайки традиционни методи поради множество причини (7). Независимо от това, хората със затлъстяване са насочени към „оценка на психопатологията и изследване на личността“ от психосоматични специалисти (8). Дори наскоро публикувана работа посочва хипохондрията, тревожността, нивото на интелигентност, депресията и обсесивно-компулсивното разстройство като фактори, допринасящи за затлъстелите възрастни и тийнейджъри (9).

Предпочитаните инструменти за оценка включват многофазния опис на личността в Минесота или клиничния многоаксиален опис на Минесота (MMPI, MCMI) и списъка за оценка на личността (PAI) (8-11). Въпреки обширни тестове, проведени от 60-те години на миналия век от Stunkard & Wadden (12), Latner & Stunkard (13) и Pudel & Westenhöfer (14) за разработване на въпросници, идентифициращи специфично поведение в храненето, личностните инструменти продължават да се използват широко. Към днешна дата липсват емпирични доказателства в подкрепа на необходимостта от специална предоперативна психопатологична оценка за пациенти със затлъстяване (15,16). Вместо това натрупаните доказателства сочат, че тези оценки са „просто недостатъчни“, за да се предскаже хирургически успех, достатъчна загуба на тегло, подобрени съпътстващи заболявания или подобрено качество на живот (17–20).

Протоколите за тестване са допълнени от клинични интервюта, които дават двусмислени отговори. Например клиничните интервюиращи са натоварени с оценка на пациентите за „фактори, потенциално (sic), нарушаващи ефективността“ (21) на операцията, които „могат (sic) да повлияят на загубата на тегло след ОП“ (22). Нещо повече, популярните психоаналитични въпроси се отнасят до „психологическата защитна стена, която мазнината предлага“ (23). Интервюто от Бостън за стомашен байпас, чиито критерии са изключително спорни, е приложено за предоперативна оценка (24).

Освен това научните изследвания показват, че желанието да се получи одобрение за операция води до неверни отговори по време на клиничното интервю. В проучване на второ проучване, след като психолог е предоставил на пациентите „разрешение“ за операция, тежестта на депресиите се е увеличила значително (25).

В обобщение, Walfish et al. (26) твърди, че предхирургическите инструменти и практиките за изследване варират значително между психолозите. Публикуваната литература често е противоречива и „далеч от убедителна“ по отношение на предиктори за бариатричен следоперативен успех (27). Някои автори настоятелно препоръчват да се извършват проучвания относно „вариабилността при вземане на клинични решения“ (28).

Независимо от несъответствието в методите за оценка, психологическите фактори по време на радикалната промяна в начина на живот, придружаваща бариатричната хирургия, не трябва да се отхвърлят. Въпреки че постоперативните мерки са по-подходящи за следоперативната терапия, е необходимо предоперативно посещение, за да се направи оценка на пациента за предоперативно изследване и да се вземе решение за най-подходящия хирургичен метод.

Психичните разстройства, силно свързани със затлъстяването, които се проявяват със симптоми на нарушено хранително поведение, също трябва да бъдат изследвани. Разстройството на преяждането е преобладаващо при 30% от възрастните и 24% от тийнейджърите, докато булимията е преобладаваща при 7% от възрастните и 6% от тийнейджърите в представителна австрийска извадка от 540 затлъстели тийнейджъри и 1200 затлъстели възрастни. Включително откриването на предклинични хранителни разстройства (преди занятие с тегло и форма, както и предклинична булимия), които са били преобладаващи при 30% от тийнейджърите от същата проба, е особено важно (17).

Инструментите, използвани за оценка на предхирургични психологични разстройства и фобии, свързани с детското затлъстяване, както се препоръчва в документ за положение на ECOG (29), са изброени в таблица 1.

Таблица 1: Везни и Sнестандартни тестове на психологични фактори, свързани с оценката на детското затлъстяване

психологически

Изследователски изследвания, фокусирани върху познанията, които контролират моделите на хранене и движение преди и след операцията за затлъстяване са изключително необходими. На първо място, трябва да се проучи научно добре документираният пристрастяващ аспект на преяждането сред затлъстелите хора (30). Пристрастяването в този контекст означава желание за храна и зависимост от преяждане (31).

Важни аспекти за салутогенното хранително поведение са „гъвкаво управление на хранителното поведение“, „хедонично хранене“, „придържане към препоръките на специалистите по хранене“, „способността да се прилагат предложения за упражнения и диета на практика“, „хранителни предпочитания“ за здравословни вместо това на мазна храна и „външна“ и „присъща спортна мотивация“ (17) за упражняване на подобряваща здравето физическа активност.

Експерти и представители на Международната федерация по хирургия на затлъстяването - Европейска глава (IFSO-EC), Европейската асоциация за изследване на затлъстяването (EASO) и Работната група за управление на затлъстяването (OMTF) на EASO издадоха международна насока през 2013 г. в Европейския Конгрес по затлъстяване (ECO) относно предбариатричните хирургични изисквания за деца и младежи, който изрично предоставя не само медицинска, но и „психологическа“ оценка (вж. Точка 4) и „следоперативна мултидисциплинарна програма“.

Таблица 2: Интердисциплинарни европейски насоки за метаболитна и бариатрична хирургия (6).

При юноши с тежко затлъстяване може да се обмисли бариатрична хирургия, ако пациентът има следните характеристики:

  1. Има ИТМ> 40 kg/m2 (или 99,5-ти процентил за съответната възраст) и поне една съпътстваща заболеваемост
  2. Последвал е поне 6 месеца организирани опити за намаляване на теглото в специализирана клиника
  3. Показва зрялост на скелета и развитието
  4. Способен е да се ангажира с цялостна медицинска и психологическа оценка преди и след операцията
  5. Желае да участва в следоперативна програма за мултидисциплинарно лечение (Този аспект се различава особено от специфичните насоки за възрастни.)
  6. Може да има достъп до операция в отделение със специализирана педиатрична подкрепа (сестринство, анестезия, психология, следоперативни грижи)

Тези пациенти с ИТМ ≥ 40 kg/m2 и BMI 35–40 kg/m2 със съпътстващи заболявания, при които се очаква хирургично индуцирана загуба на тегло да подобри разстройството (като метаболитни нарушения, кардиореспираторно заболяване, тежко заболяване на ставите, тежко свързано със затлъстяването психологически проблеми) получават разрешение за операция. Освен това загубата на тегло в резултат на засилено лечение преди операцията (пациенти, които достигнат телесно тегло под необходимия ИТМ за операция) не е противопоказание за планираната бариатрична хирургия. Същото се отнася за пациенти, които са показали значителна загуба на тегло в консервативна програма за лечение, но са започнали да наддават отново. За деца и юноши бариатричната хирургия е разрешена да се извършва само в клиники „с богат опит“ на такова лечение при възрастни и които могат да предложат истински мултидисциплинарен подход, който включва педиатрични умения, свързани с хирургията, диетологията и психологичното управление 6).

Бариатричната хирургия за генетични синдроми като синдром на Прадер-Вили изисква да бъдат изпълнени същите критерии, включително внимателно обмисляне на експертен медицински, педиатричен и хирургичен екип (6).

Оценка на рисковете и ползите от бариатричната хирургия

Препоръките, получени в резултат на проучвания за оценка на бариатричната хирургия за юноши, често се основават на остарели личностни модели (8, 9, 37). По този начин някои от техните констатации са под въпрос. Следователно, Felix et al. (8) показа, че психическият статус на пациентите се подобрява забележително в рамките на 6 до 33 месеца след диагноза фобия или депресия дори преди операция. Parikh et al. (39) не откриха разлики по отношение на намаляването на теглото между групи пациенти, които не се нуждаят от предоперативна терапия, и тези, за които предоперативната терапия е задължителна. Тогава Loux (40) намери доказателства, че качеството на живот на подрастващите със затлъстяване, които твърдят, че имат същото качество на живот като тези, страдащи от рак, значително се е повишило след хирургично индуцирана загуба на тегло.

В мета-анализ на 23 проучвания, проведени между 1955 и 2013 г. (637 пациенти; стомашна лента, гастректомия на ръкава, стомашен байпас или билиопанкреатична диверсия), Black et al. (41) съобщават, че хирургичните интервенции са довели до загуба на тегло от 13,5 кг в рамките на една година и са намалили съпътстващите заболявания. Твърди се обаче, че възможните усложнения не са били правилно дефинирани в избраните проучвания. Jen et al. (42), Michalsky et al. (43) и Inge et al. (44) предполагат, че оздравителният процес, последващото намаляване на коефициента на съпътстваща заболеваемост и следхирургичните усложнения за подрастващите са сравними с тези, които изпитват възрастните. Поради незадоволителни резултати се препоръчват по-задълбочено документирани дългосрочни проучвания и насоки.

Въпреки че „са проведени малко изследвания в съответствие с научно обосновани критерии“, Treadwell et al. (45) установи тенденция към значителна загуба на тегло. Въпреки това само 13% от участниците в изследването се придържат както към храните, така и към инструкциите за физическа активност.

Като цяло, спазването на следоперативното лечение изисква по-стриктно наблюдение за подрастващите пациенти поради честотата на висококалорична консумация на храна, която може да доведе до усложнения и неуспех (9, 46-48). Някои автори са по-малко загрижени за предоперативните предиктори за загуба на тегло и по-загрижени за следоперативните фактори, влияещи върху успеха на лечението. Вместо общи насоки за следоперативна терапия, тези автори предлагат точна оценка на медицински и психологически проблеми, включително хранителни разстройства и неблагоприятни или емоционално предизвикани позиви за ядене (49-52).

Хирургическият метод и следоперативните грижи, както и социодемографските фактори като доход и образование (53), трябва да се имат предвид при оценката на успеха на бариатричната хирургия (15). Pull (54) предполага, че трябва да се изследват психологическите ефекти на операцията, за да се идентифицират фактори, които влияят на следоперативната загуба на тегло, промяна в медицинските съпътстващи заболявания и качеството на живот.

По отношение на кампанията „Здраве от всякакъв размер“ (55), която придоби популярност през 2001 г., променливите, влияещи върху хранителните навици и подобряващите здравето физически дейности, заслужават оценка (56), тъй като пациентите все още са със затлъстяване или наднормено тегло след операция (57). Въпреки че проучването SOS от 1995 г. (58) постига интердисциплинарен подход (59) чрез операционализиране на кратките мащаби, изследванията не са значително развити. Дори научно обоснованото „Kieler Adipositaspraeventionsstudie“ (Проучване за предотвратяване на затлъстяването на Kieler) (60), което включва оценка на медицински данни, хранителни навици и поведение на физическата активност, не успява да промени незадоволителния стандарт на изискване за интердисциплинарна диагностика и следхирургична оценка. Фентън (61) отбелязва относителното отсъствие на научни изследвания за хранителни разстройства и затлъстяване, фокусиращи се върху салутогенезата над стратегиите за избягване (62).

Ако стандартизираните тестове трябваше да покажат, че бариатричната хирургия може да бъде от полза за пациентите не само по отношение на теглото, но и по отношение на дългосрочните промени в отношението и поведението по отношение на хранителните навици и физическата активност, тя ще придобие статут на терапия за укрепване на здравето.

Проспективно проучване за интердисциплинарна оценка на състоянията на предо- и следоперативна бариатрична хирургия

За да изследват патогенните и салутогенни ефекти на бариатричната хирургия върху интердисциплинарното здраве, авторите проведоха представително проучване на 6600 възрастни и 4400 субекти на възраст от 8 до 18 години с новоразработен интердисциплинарен инструмент (AD-EVA, оценка на затлъстяването) въз основа на съществуващите процедури (12, 14, 63, 64); бяха добавени нови салутогенно формулирани въпросници (17). Бяха определени критерии за изпитване и бяха избрани елементи, отговарящи на критериите. Таблица 3 предоставя съдържание, примерни елементи и информация за качеството на теста за всеки въпросник или подскала.

Таблица 3. Въпросник, подскали и статистически характеристики на AD - EVA (оценка на затлъстяването): Интердисциплинарна тестова система за диагностика и оценка на затлъстяването и други заболявания, повлияни от хранителните навици и физическото поведение, с два примерни елемента.

Консис-

QPEC въпросник за патогенни познания за хранене; QSEC въпросник за салутогенни познания за хранене; QATO въпросник за пристрастяване към преяждане; QPED въпросник за предклинични хранителни разстройства; QCED въпросник за клинични хранителни разстройства; QL въпросник за качеството на живот; QEM въпросник за мотивация на упражненията; SNP Скала на хранителните предпочитания (62).

Оценката е извършена преди операцията и от 18 до 24 месеца след операцията. Тъй като стомашната лента (GB) и стомашният байпас (GBP) са най-често извършваните бариатрични хирургични процедури (59) и изискват различни следоперативни поведенчески адаптации, ние сравнихме тези два метода. Въпросници бяха дадени на 120 пациенти (33 мъже и 87 жени, на възраст от 16 до 65 години) с болестно затлъстяване (ИТМ 45,70 ± 6,30 kg/m²) преди операция и след операция (М = 26,8 месеца). Осемдесет пациенти (22 мъже и 58 жени, на възраст 41,2 ± 11,6 години) са претърпели операция на стомашен байпас и 40 са били подложени на операция на стомашна лента. Осем (4 мъже и 4 жени) участници със стомашна ивица са били на възраст от 16 до 18 (оценка на оперативното ИТМ за стандартно отклонение (BMI_SDS): 3,55 ± 0,44); 24 месеца след операцията.

Предоперативно, никакви променливи по отношение на хранителните навици, мотивацията за упражнения или хранителните разстройства не повлияват разликата в теглото след операцията при регресионен анализ (R = .63; R 2 = .40; F = 0.943, p = .76). Постоперативната оценка обаче показа, че 7 от 16 детерминанти са свързани със загуба на тегло: булимия (r = -45, p 40)

Пациенти t1

Средно & SD

Пациенти t2

Постхирургичната терапия изисква клиники с най-съвременно оборудване (92, 93) и добре развита мрежа от институции, включително служби за закрила на детето, служби за социална сигурност, спортни клубове и психолози и психотерапевти, обучени за лечение на пациенти със затлъстяване (94-96). По този начин юноша, който се подлага на операция, има най-добрия шанс да стане „здравословно затлъстяване“ (7) след загуба на тегло.