Затлъстяването е тясно свързано със сърдечно-съдови заболявания и неинсулинозависим захарен диабет чрез насърчаване на инсулиновата резистентност и други свързани физиологични аномалии, включително дислипидемия, повишено кръвно налягане и повишена маса на лявата камера. 1 2 3 4 Наднорменото тегло и инсулиновата резистентност са свързани с ранното развитие на атеромата при млади възрастни, независимо от други сърдечно-съдови рискови фактори. 5 Белодробните, костните, дерматологичните, имунологичните и ендокринологичните системи показват заболявания, свързани със затлъстяването (Таблица 1). 6 Демонстрирани са и неблагоприятни социални и психологически ефекти от затлъстяването. 6 7 8

циркулация

Затлъстяването е основен проблем за общественото здраве, както с генетични, така и с екологични причини. 9 10 Надлъжните проучвания на деца, последвани в млада зряла възраст, показват, че децата с наднормено тегло могат да станат възрастни с наднормено тегло, особено ако в юношеството има затлъстяване. 11 12 13 Съществуват сериозни доказателства, че затлъстяването в детска възраст поставя метаболитната основа за сърдечно-съдови заболявания при възрастни. 14 Проучванията на семейства и близнаци ясно демонстрират силен генетичен компонент в етиологията на затлъстяването. 15 16 17 Също толкова убедително, скорошно проучване на светските тенденции в антропометрията показа нарастване на разпространението на наднорменото тегло при деца и млади хора през последните 10 до 20 години, което показва мощно взаимодействие между околната среда и генетиката. 18 Тази светска тенденция е свързана с влошаване на сърдечно-съдовия риск. 19.

Това изявление прави преглед на медицинските последици от затлъстяването при младите хора. Разглеждат се епидемиологията, заболеваемостта (особено сърдечно-съдовата) и етиологията и се представят подходи за превенция и лечение. Подчертани са областите за допълнителни изследвания.

Определение

Затлъстяването се определя като наличие на излишна мастна тъкан. При нормални индивиди процентът на телесната тъкан, която е мастна тъкан, варира в зависимост от пола (по-голям при постпуберталните жени, отколкото при мъжете) и възрастта (около 12% при раждането, увеличавайки се до 25% след 5 месеца, след което намалява до 15% до 18% по време на пубертета ). 20 Клиничните стандарти за определяне на затлъстяването при деца не са добре установени. По принцип всяко дете с тегло за ръст над 75-ия процентил за възраст и пол или което е увеличило значително теглото си за персентил и което страда от заболеваемост, която би се влошила от затлъстяване (напр. Дислипидемия, захарен диабет или хипертония) трябва да се считат за затлъстели. За диагностични и терапевтични цели, хората със затлъстяване трябва да се различават от тези с наднормено тегло поради повишена чиста телесна маса.

Епидемиология

Оценките за разпространението на затлъстяването при деца и юноши в Съединените щати е трудно да се направят поради липсата на консенсусно определение и съществуването само на няколко набора от данни, които отразяват етническия и социално-икономическия състав на населението. Последните анализи от третото национално проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES III) показват непрекъснато нарастване на разпространението. Въз основа на специфичните за възрастта изчисления на трицепсната кожна гънка, посочени към 85-ия процентил от най-ранното проучване през 1963 г., разпространението се е увеличило до 25% в проучването 1976-1980. Сравненията, използващи 85-ия процентил за индекса на телесна маса в проучването 1976-1980 г., показват допълнително увеличение от 15% на 22% в проучването от 1990 г. 18.

Проучването на сърцето Bogalusa 24 показва, че мерките за тегло за височина, но не и ръст са се увеличили през първите 15 години от изследването. Изглежда, че това увеличение е концентрирано сред тези в по-горния край на теглото за процентилите на височината. Теглото се е увеличило с 2% до 3% при децата в най-ниските квартили за височина и 7% до 10% в най-горния квартил на височината. 25 Тази тенденция е свързана с влошаване на сърдечно-съдовия риск. 19.

Данните за затлъстяването за различните расови групи са по-оскъдни. Както в кохортите за развитие на риска на Bogalusa, така и на коронарните артерии при млади възрастни (CARDIA), затлъстяването изглежда по-разпространено сред афро-американците, особено при жените. 24 26 Индианците и испанците също могат да имат относително висок процент на затлъстяване. 27 28 Съществуват важни регионални и сезонни разлики в разпространението на затлъстяването. Разпространението се увеличава, когато теглото се измерва през зимата, а не през лятото. Затлъстяването е много по-често в Североизтока и Средния Запад, отколкото в Юга и Запада, явление, независимо от расата, гъстотата на населението и сезона. 9

Заболеваемост

Смята се, че връзката на затлъстяването със захарния диабет и сърдечно-съдовия риск е частично медиирана от инсулина, въпреки че не е ясно дали повишените циркулиращи нива на инсулин или наличието на физиологична среда, контрарегулираща инсулина (инсулинова резистентност) е основният проблем. 29 30 31 В популационни проучвания с напречно сечение, по-високите серумни нива на гладно са пряко свързани с повишаване на телесната мастна тъкан, особено при тези с централна мастна тъкан. 32 Комбинацията от повишен инсулин и инсулинова резистентност е механизмът, отговорен за неинсулинозависим или захарен диабет тип II, заболяване, чието увеличаване на честотата може да е паралелно на увеличеното разпространение на затлъстяването. 33

Повишените нива на инсулин са свързани със сърдечно-съдови рискови фактори, различни от захарен диабет. Механизмите за свързване на повишеното кръвно налягане с нивата на инсулин включват повишеното присъствие на контрарегулаторни хормони като норепинефрин и повишено задържане на натрий и течности в бъбреците. 34 35 Установена е и връзка между инсулиновата резистентност и комбинираната дислипидемия на хипертриглицеридемия, както и ниските нива на HDL холестерол. 36 Скромното намаляване на теглото води до корекция на тези аномалии. 34 35 И накрая, групирането на тези рискови фактори, идентифицирани в епидемиологични проучвания в напречно сечение, може да се обясни с връзката на повишения инсулин със затлъстяването. 37 38

Затлъстяването е важно за развитието на сърдечно-съдовия риск. Тъй като децата напредват с относително нисък риск от детството до зряла възраст с по-високо кръвно налягане, по-високи нива на LDL холестерол, по-ниски нива на HDL холестерол и повишен риск от неинсулинозависим диабет, основният предиктор за придобиване на риск, различен от нивата на рисковия фактор измерено в детството е придобиването на наднормено тегло. 39 40 41 Тези тенденции може да са независими от нивата на физическа активност. 42 Повишената маса на лявата камера, друг независим сърдечно-съдов рисков фактор, се свързва с наднорменото тегло и развитието на повишено кръвно налягане. 43 44 45 46 Коронарната атеросклероза е по-вероятно да присъства при млади възрастни с излишна мастна тъкан, независимо от други рискови фактори. 5

Има значителни некардиоваскуларни заболявания при затлъстяване, особено централното затлъстяване, както и ортопедични аномалии, преждевременно настъпване на пубертета, хиповентилация, ендокринопатии и кожни проблеми. Наднорменото тегло в юношеството може да бъде свързано с преждевременна заболеваемост и смъртност не само от сърдечно-съдови заболявания, но и от колоректален рак, подагра и артрит. 47 Социалната стигматизация и лошият имидж на себе си са свързани със значително затлъстяване. 7 8 Популярната култура ясно свързва положителните социални награди със стройността и отрицателните социални награди със затлъстяването. Разпределението на телесните мазнини в централните (коремни, мъжки модели) спрямо периферните (глутеални, женски модели) депа на мастната тъкан е по-предсказуемо за много заболявания, свързани с мастната тъкан, отколкото абсолютната телесна затлъстяване. 32 48 49

Етиология

В проучвания, сравняващи идентични с близнаци близнаци и осиновени деца с техните осиновители и техните биологични родители, наследствеността на телесната мазнина и разпределението на телесните мазнини се оценява на 65% до 75%. 15 16 17 Двойни проучвания са показали генетични влияния върху скоростта на метаболизма в покой, поведението при хранене, промените в енергийните разходи в отговор на прекомерното хранене, липопротеиновата липазна активност и базалната скорост на липолиза. 50-55 50 51 52 53 54 55 Неотдавнашно популационно проучване предполага, че 35% от коригираните вариации в индекса на телесна маса се отчитат от един рецесивен локус, докато полигенетичните локуси представляват 42% от вариацията. Това проучване също така показва, че членовете на семейството на затлъстелите деца със затлъстяване имат излишна смъртност от сърдечно-съдови заболявания и други причини, свързани със затлъстяването. 56 56А

Факторите на околната среда, свързани със затлъстяването, включват социално-икономически статус, раса, регион на пребиваване, сезон, градски живот и участие в по-малко семейство. 9 Многобройни проучвания разглеждат връзката между енергийните разходи и затлъстяването. Въпреки че някои проучвания предполагат, че затлъстяването е свързано с повишена заседнала активност, особено гледане на телевизия, или с по-ниска скорост на метаболизма в покой, тези разлики са демонстрирани непоследователно. 57 58 59 60 61 Няколко проучвания показват, че разходът на енергия на килограм е по-нисък при затлъстели деца, но е подобен на небъдещите деца, когато се индексира към чиста телесна маса. Затлъстелите лица могат да бъдат социално заклеймени от по-слабите си връстници; това може да доведе до по-малко участие в спортни дейности, но може да не доведе до драстични разлики в дневните енергийни разходи.

Изследванията на диетичния състав при деца също не идентифицират причината за затлъстяването при младежите. Настоящият прием на мазнини и наситени мазнини от американски деца е по-нисък, отколкото в миналото. 62 Последователните изследвания на напречното сечение на общия калориен прием предполагат малка промяна в общия калориен прием на деца в продължение на много години. 63 Децата изглежда регулират приема на храна с течение на времето, когато им е позволено да избират собствена храна. 64 Въпреки че енергийният прием на хранене варира значително, има малко вариации в ежедневния прием на енергия в дадена възраст. 64

Неизбежно затлъстяването трябва да е резултат от дисбаланс между енергийния прием и енергийните разходи. Затлъстяването при дете или възрастен може да отразява малки превишения на енергийния прием над разходите за дълъг период от време. Поддържането на определено ниво на затлъстяване може да се регулира централно. Проучванията на хора, които са наддали или отслабнали, показват, че има метаболитна резистентност към промени в телесното тегло. 65 66 67

Профилактика и лечение

Тъй като дългосрочните проучвания за намаляване на теглото при деца показват, че 80% -90% се връщат към първоначалния си процентил, трябва да се положат усилия за първична профилактика. 68 По време на посещения за здравна поддръжка, измерването и записването на височина и тегло както на стандартните карти, така и на графиките за скорост и височина и тегло е от решаващо значение за откриване на появата на относително наддаване на тегло. Индексът на телесна маса може да се изчисли при юноши. Субскапуларни кожни гънки също могат да бъдат измерени. Стойности, по-големи от 75-ия процентил за кожни гънки и тегло за измерване на височината, трябва да се считат за рискови. 18 Това е особено важно, когато има фамилна анамнеза за затлъстяване, захарен диабет, дислипидемия или хипертония.

При детето със значително наднормено тегло се налага по-агресивна медицинска намеса и лечение (Таблица 2). Оценката на дете при ≥130% от идеалното телесно тегло за ръст или над 95-ия персентил за субскапуларни кожни гънки трябва да включва тестове за свързани със затлъстяването заболявания, включително анализ на липопротеини, оценка на кръвното налягане, тест за глюкоза на гладно и/или глюкозен толеранс, оценка за нощна хиповентилация по анамнеза (и проучване на съня, ако се подозира сериозно засягане) и физически преглед за изключване на ортопедични аномалии. Кърмачетата трябва да се подложат на изследване на функцията на щитовидната жлеза.

За индивидуална терапия на повечето деца със затлъстяване, основният акцент в лечението трябва да бъде предотвратяването на наддаване на тегло над очакваното увеличение на височината (т.е. предотвратяване на повишена скорост на наддаване на тегло). За много деца това може да означава ограничено или никакво наддаване на тегло, докато линейният растеж протича нормално. Препоръките за поддържане на теглото трябва да включват редовна физическа активност и внимателно внимание към диетата, за да се избегне прекомерен прием на калории. Интервенции, които са били най-успешни в насърчаването на дългосрочно поддържане на теглото, са приложени при деца на възраст между 6 и 12 години. 69 70 Факторите, предсказващи успеха, са чести посещения за намеса, включване на родители в програмата за диетично лечение, силна социална подкрепа за диетичната намеса от страна на други, участващи в приготвянето на храна, и редовно предписване на упражнения. Постигането на идеално тегло за височина трябва да се счита за нереална цел. Важността на продължаването на тези модификации на начина на живот далеч след първоначалния период на лечение трябва да се подчертае за цялото семейство. Най-здравословният начин за промяна на теглото за височина е бавно.

Рисковете и трудностите при намаляване на теглото могат да надхвърлят ползите при по-голямо и иначе здраво дете с наднормено тегло без фамилна анамнеза за сърдечно-съдова заболеваемост, свързана с мазнини. Калоричният прием не трябва да се ограничава при кърмачета; по-скоро трябва да се наблегне на предотвратяването на прехранването.

Условия, при които се препоръчва загуба на тегло, включват хипертония, захарен диабет, cor pulmonale, сънна апнея, ортопедични аномалии и тежък психосоциален стрес, вторичен за затлъстяването. Лечението трябва да продължи, докато медицинското или психологическото състояние се подобрят. Наблюдението от страна на лекаря за намаляване на теглото при децата е от съществено значение, тъй като ограничаването на калориите е свързано с проблеми, включително утаяване на хранителни разстройства, стигматизация на детето и системни оплаквания като умора, главоболие, дисменорея и синкоп. 71 Фармакологичната или хирургичната терапия е показана само при животозастрашаващи усложнения на затлъстяването и след като конвенционалната терапия е неуспешна. Загубата на тегло не се препоръчва за кърмачета поради потенциални вредни ефекти върху соматичния и мозъчния растеж.

Интервенциите на общественото здраве за първична превенция трябва да бъдат насочени към насърчаване на здравословно поведение. Те включват натрупване на поне 30 минути физическа активност от типа на издръжливост с поне умерена интензивност в повечето - за предпочитане през всички дни от седмицата 72 и консумация на благоразумната диета, препоръчана от Американската академия по педиатрия и Американската сърдечна асоциация. 73 Диетите с високо съдържание на мазнини при родителите са свързани с начина на хранене и затлъстяването на децата им. Следователно цялото семейство трябва да бъде насочено към препоръки. 74 75 За да се подобри спазването на препоръките, цялото семейство трябва да бъде включено в препоръките за лечение, за да се подобри семейното здраве и да се избегне заклеймяването на детето с наднормено тегло. Целта на превенцията трябва да бъде поддържането на нормални модели на растеж, а не загуба на тегло.

Упътвания за бъдещето

По-нататъшните изследвания върху затлъстяването при деца трябва да бъдат насочени към разбиране на критичните периоди за неговото развитие, разработване на успешни семейно-ориентирани интервенции, установяване на клинични и генетични маркери, които идентифицират индивиди и популации в риск, подобряване на стандартите за диагностика на затлъстяването и разработване на ефективна обществена здравни мерки за увеличаване на участието в активен, а не в заседнал начин на живот. Настоящите изследвания оставят надеждата, че тенденцията към повишено затлъстяване може да бъде обърната чрез политика на общественото здраве, която насърчава редовната физическа активност и разумна диета, съчетана с нови прозрения в патофизиологията за специфична терапия на тежко засегнати лица.

„Разбиране на затлъстяването при младите хора“ е одобрен от Научно-консултативния и координационен комитет на Американската асоциация по сърдечни заболявания през юни 1996 г.

маса 1. Заболеваемост от затлъстяване при младежите