РЕЗЮМЕ

свързани затлъстяването

Докато разпространението на поднормено тегло е било повече от два пъти повече от затлъстяването, сега повече хора са със затлъстяване, отколкото с поднормено тегло. Затлъстяването е една от водещите причини за предотвратима смърт в света. Очаква се в световен мащаб 2 100 000 000 затлъстели хора и се очаква този брой да нарасне до 51% от световното население до 2030 г. Нарастващите разходи, свързани със затлъстяването, заплашват да фалират световните здравни системи.

Авторът прави преглед на някои от причините за нарастващото разпространение на това заболяване, идентифицира възможностите за намеса, за да се предотврати прогресирането му, и обсъжда възможни методи, които могат да предотвратят допълнително нарастване на общото разпространение на затлъстяването сред общата популация.

ГЛЕДНА ТОЧКА

2 100 000 000 души или почти 30% от всички хора по света са затлъстели, като населението на САЩ е най-затлъстело. Нито една държава не е постигнала успех в намаляването на нивата на затлъстяване. 1 Въпреки че някои модели предполагат, че изравняването може да ограничи разпространението до по-скромни 42%, линейните тенденции прогнозират, че 51% от световното население ще бъде затлъстело до 2030 г. 2. Заболяванията, свързани със затлъстяването, включват стомашен рефлукс, сънна апнея, хипертония, хиперлипидемия, автоимунни заболявания и рак, сърдечни заболявания, инсулти и най-значително захарен диабет тип 2. В доклад, публикуван на 20 ноември 2014 г., Глобалният институт McKinsey изчислява, че годишните разходи за заболяване, свързани със затлъстяването, достигат 2 000 000 000 щатски долара и се очаква да нараснат с 9,6% годишно до 17 000 000 000 долара през 2030 г., заплашвайки да фалират националните здравни системи.

В по-голямата част от случаите диетата и консултирането са по-малко успешни от операцията за отслабване, тъй като дългосрочните решения 3,4 и успешното лечение изискват мултидисциплинарен подход. 5 Въпреки нарастващия проблем със затлъстяването, броят на бариатричните операции, извършвани ежегодно, остава ограничен до много малка част от засегнатото население.

Установените хирургически възможности имат или ограничителен, или байпасен характер. Тези операции включват врязване в червата, пренареждане на храносмилателната система на тялото или оставяне на чуждо тяло, за да принуди пациента да яде по-малко или да накара храната да се навива в тоалетната не напълно усвоена, с потенциал за създаване на хранителни осакатявания. Броят на бариатричните операции е плато с годишни разходи над 1 500 000 000 $ 6 и е оценен на приблизително 196 000 от Американското дружество по метаболитна и бариатрична хирургия за 2015 г. с Roux-en-Y и стомашна лента губят популярност в полза на стомашните ръкави. Те съобщиха, че ревизиите са се удвоили повече от 2011 г. до 2015 г. и включват почти 14% от всички подобни операции. Ниското плато показва недоволство на пациентите и лекарите от разходите, рисковете и дългосрочните последици от настоящите хирургически възможности.

След вливания на финансиране за разработване на продукти, за да се отговори на нарастващата неудовлетворена нужда, наскоро множество технологии достигнаха FDA на САЩ. Предварително одобрение или са на върха да го направят, позиционирайки пазарите за значителен растеж. 7,8. Тези устройства и процедури осигуряват по-ниска цена, по-малко инвазивни решения и включват различни механизми на действие. Те могат да бъдат групирани в тези, които ще бъдат въведени като временни помощници за обучение по диета, и такива с потенциал да бъдат по-постоянно решение. Повечето лекари са склонни да предпочитат по-безопасно, постоянно решение пред временните, които потенциално могат да увеличат, вместо да намалят разходите за затлъстяване.

LAP-BAND® (Apollo Endosurgery) е наследствена регулируема стомашна лента, която е минимално инвазивно лапароскопско устройство за отслабване с одобрение от FDA и широко базирано застрахователно покритие. Въпреки това LAP-BAND®, който е одобрен за дългосрочна употреба, има намаляващ пазарен дял поради пациенти, които не губят тегло, възвръщат загубеното си тегло, значителни ревизии или усложнения 9, или пациенти, които не харесват ограничения на порциите на дракон.

FDA одобри системата за интрагастрален балон Orbera (Apollo Endosurgery) и ReShape Integrated Dual Balloon System (ReShape Medical) за до 6 месеца употреба при възрастни с ИТМ 30-40, които не са успели да поддържат загуба на тегло с програма за отслабване и за ReShape, които имат поне една коморбидност, свързана със затлъстяването. 10,11 Подобни продукти като Satisphere ™ (Endosphere) са в процес на разработка и продължават проучванията за безопасност. Гадене и повръщане при някои пациенти и малката възможност за 35% фатален синдром на Boerhaave може да попречи на приемането 12,13. Освен това стомахът вероятно ще се разшири около устройството, противодействайки на ефекта му за пълнене на обема и карайки пациентите да ядат повече, за да се наситят след отстраняване, да възстановят загубеното си тегло и евентуално да бъдат в по-лошо състояние от преди процедурата.

Временните малоабсорбиращи алтернативи, които могат да останат на място не повече от 12 месеца, включват интралуминални шунтове като Endobarrier ™ (GI Dynamics) и TIPS ™ (BAROnova) 14. Проучванията за безопасност на първия за неговия PMA са завършени и проучванията за безопасност на втория са в процес. Тъй като всеки вътрешен шунт, който кара храната да заобикаля храносмилателните ензими, няма да се перисталсира като червата, в крайна сметка ще се запуши и ще трябва да бъде заменен или отстранен. 15 Освен това, чревните власинки могат да се хипертрофират, за да компенсират и да станат по-абсорбиращи дистални от тези, които се заобикалят, което не само води до евентуално възстановяване на теглото, но и оставя пациента в по-лошо състояние, отколкото преди процедурата.

Други нови подходи, одобрени за дългосрочна употреба, включват опити за стимулиране на CN X да предизвика ситост или изпразване. Те включват Abiliti ™ (IntraPace) и VBLOC ™ (EnteroMedics). Акумулаторната система Maestro за VBLOCK току-що получи одобрение 16. Тези устройства за електростимулация страдат не само от високите си разходи (приблизително 20 000 щатски долара) и необходимостта от нощно презареждане, но и от факта, че представляват риск от чужди тела. Невропластичността на мозъка също прави малко вероятно той да привикне към нервната стимулация с течение на времето.

През последното десетилетие научихме, че именно висцералната мастна тъкан в корема е отговорна за цялата заболеваемост, свързана със затлъстяването - сънна апнея и стомашен рефлукс просто на едро и диабет тип 2 и хипертония, автоимунни заболявания и рак от добродетел на секретираните от него цитокини или клетъчни хормони. 17,18 Мазнините на салниците са едно място за тази мазнина. Премахването му съвместно с процедура LAP-BAND® е довело до благотворен ефект. 19 120 доказано, че оментектомията има добавен благоприятен ефект, когато се извършва заедно с байпас на roux-en-Y, но само ако те са по-малко агресивни и оментектомията е извършена по-пълно. 21 Дори и да се извърши лапароскопски, оментектомията буквално изисква изрязването й и не е напълно доброкачествена процедура.

Досега не беше безопасно или ефективно да се премахне висцералната мастна тъкан в мезентерията на тънките черва, за която ендокринолозите и гастроентеролозите смятат, че може да бъде по-метаболитно активна. 22 Доказано е, че дебелината на тази мезентерия е пряко свързана не само с тежестта на метаболитното заболяване 23, но и с удебеляването на интимата на сънните артерии на пациента, осигурявайки ясен индикатор за вероятността от съдови заболявания и инсулт. 24 Отстраняването на тази мезентериална мазнина вече може да бъде възможно, като се осигури по-безопасно и трайно минимално инвазивно решение, а не само временно и такова без нежелани постоянни последици, като ограничение на порциите на дракон, диария, необходимостта от чести лабораторни тестове, или хранително увреждане.

Използване на ендоскопско поколение на технология, първоначално разработена за улесняване на по-безопасна и по-малко обременяваща липосукция, (тпечеля ° Спръстеновидна Aнастояваше Liposuction или „TCAL“), технология „тръба вътре в тръба“, която не изисква от хирурга активно да удря или рецидивира аспирираща канюла 24, EVL® устройството в процес на разработка (BioSculpture Technology, Inc.) ще позволи лапароскопска оценка на коя от интраабдоминалните мазнини е най-вредната и безопасно и ефикасно я отстранете. За разлика от всички други нови по-малко инвазивни бариатрични интервенционни алтернативи, резултатите от EVL се очаква да бъдат постоянни. EVL няма да изисква рязане в червата или стомаха, пренареждане на храносмилателната тръба на тялото, оставяне на чуждо тяло или опасност от създаване на синдроми на малабсорбция и хранителни осакатявания. Тепърва трябва да бъдат получени клинични тестове и регулаторни одобрения и процедурата все още не е налична, но ако висцералната липектомия при хора постигне постхирургична загуба на тегло и метаболитно подобрение, подобно на наблюдаваното при животни 22, това има потенциал не просто да се превърне в процедура от първа линия при лечението на установен метаболитен синдром и диабет тип 2, но за разширяване на подбора на пациентите, за да повлияе на хода на заболяването.

Световната здравна организация призна затлъстяването като болест през 1997 г. Затлъстяването беше официално класифицирано като заболяване от Центровете за Medicare и Medicaid Services (CMS) през 2004 г. и AMA през 2013 г., като по този начин премахна основната бариера пред достъпа до медицинско лечение на затлъстелите пациенти в САЩ. През 2006 г. и отново през 2012 г. CMS разшири обхвата, за да включи повече видове устройства и процедури, допълнително подобрявайки достъпа на пациентите до грижи. Въпреки че CMS плаща само 20% от бариатричните процедури за затлъстяване, това поставя летвата за американските застрахователи да следват.

Клиничните данни за свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания повишават държавния интерес към затлъстяването. Регулаторната среда в САЩ за компаниите със затлъстяване е благоприятна с достъпа до пътя за ускорен достъп. FDA въведе парадигма полза-риск за дизайна на клинични изпитвания на устройства за затлъстяване и подкрепя напредването на новите технологии на търговските пазари за устройства и процедури, свързани със затлъстяването. Избраният президент на САЩ Доналд Тръмп изрази готовност за по-нататъшно разхлабване на политиката на ФД, която може да ускори одобренията.

Затлъстялата майка има пет пъти по-голяма вероятност да има затлъстело дете. 25 Тъй като висцералното затлъстяване започва вътреутробно, това дете ще се роди с по-голям дял висцерална мастна тъкан. 26 25% от децата в САЩ вече са със затлъстяване. Не само е добре установено, че висцералната мазнина е доказано, че е рисков фактор за метаболитен синдром, но че мезентериалното удебеляване с висцералната мазнина е пряко свързано с удебеляването на сънната интима. Висцералната мастна тъкан причинява сънна апнея и стомашен рефлукс просто поради насипно състояние и отделя вредни цитокини, които са отговорни за всички заболявания на затлъстяването - резистин за диабет тип 2, ангиотензин за хипертония, фактор на туморна некроза и интерлевкини за възпалителни съдови заболявания и невропептид Y за ненаситен глад. Това е вредна фабрика за цитокини.

Ако EVL се окаже безопасен и ефективен, той може да осигури средство за предотвратяване на това дете да стане затлъстела майка, когато консултирането е неефективно. От изследването на отстранената мезентериална мастна тъкан EVL може да ни позволи да научим дали тези пациенти, генетично склонни към затлъстяване, имат числено повече налични адипоцити или просто по-пълни с мазнини адипоцити, които активно секретират адипоцитокините, които причиняват метаболитен синдром. Това също ще ни позволи да идентифицираме точното местоположение на най-метаболитно активните фабрики за цитокини. Илеалната мезентерия е силно заподозрян нарушител, предвид нейното участие („пълзящи мазнини“) с такива автоимунни заболявания като болестта на Crohn. 28

Област за бъдещо проучване е дали баща с фамилна анамнеза за затлъстяване ще има повишена вероятност бебето да бъде затлъстело, ако самият той е затлъстял по време на зачеването, вероятно с включени превключватели за епигенетично затлъстяване. Ако е така, това би предоставило възможност и от мъжка страна да прекъсне спиралата с консултиране или EVL.

Има общо отричане от една трета от общото население, че затлъстяването е болест, която съкращава живота и намалява качеството им. Все още има свързаната стигма поне в съзнанието на някои хора, че затлъстяването се дължи на слаба сила на волята или лакомия. В публичното пространство няма общи познания за генетичните склонности и че след установяването на затлъстяването хомеостатично се поддържа от мощни цитокини като грелин, невропептид-Y и резистин, причиняващи глад и предотвратяващи инсулина да проникне в клетките, за да задоволи метаболитните си нужди. Тези хомеостатични механизми са отговорни за честите провали в диетата и консултирането. Новите медицински устройства в процес на разработка могат да позволят нови по-малко инвазивни и по-безопасни подходи към проблема със затлъстяването като EVL, които могат да ни позволят да намалим обратната тенденция към нарастващо разпространение на затлъстяването във всяко следващо поколение, но успехът ще зависи и от промените в нашите начин на живот и диети. По-важното е, че ще е необходимо широко и ранно обществено образование и консултации с акцент, че затлъстяването е лечимо, наследствено заболяване, което съкращава и намалява качеството на живот на засегнатите.