Информация за статия

Arvind G. Kulkarni, Мумбай гръбначен сколиоза и център за заместване на дискове, Бомбея болница и медицински медицински център, морски линии, Мумбай 400020, Махаращра, Индия. Имейл: [имейл защитен]

кокцигектомия

Резюме

Уча дизайн:

Цели:

Кокцигектомията при хронична кокцидиния има висок процент на успешен клиничен резултат. Процедурата обаче е свързана с повишена честота на изчезване на рани и инфекция на хирургичното място. Основната цел беше да се оценят клиничните резултати от кокцигектомия, използвайки техниката на Z пластика на затваряне на рани.

Методи:

Пациенти с хронична кокцидия, рефрактерна на консервативно лечение, са подложени на кокцигектомия, последвана от Z пластична техника на затваряне на рани между януари 2013 г. и февруари 2018 г. Основна мярка за резултат е оценка на зарастването на раната в следоперативния период и при проследяване; вторичната мярка за резултат включва оценка на визуална аналогова скала (VAS) за болка в опашната кост.

Резултати:

Десет пациенти (мъже: жени 6: 4) са изпълнили критериите за включване. Средната възраст на пациентите е 40,78 години (диапазон 19-55 години). Средното проследяване е 1,75 години (диапазон от 6 месеца до 5 години). Всички рани зараснаха добре, без да има случаи на отпадане на рани или инфекции на хирургични места. Средният VAS се е подобрил от 7,33 ± 0,5 на 2,11 ± 1,2 (P 1 Процедурата обаче е свързана с честота на инфекция до 30% при стандартния подход на разрез по средната линия. 2 -7 Продължителният характер на заболяването, несигурните протоколи за лечение и високата честота на усложнения на раната, свързани с операцията, могат да доведат до лошо качество на живот.

Z пластиката с транспониране на клапи е изключително успешна при лечението на пилонидален синус и свити белези. 8 -10 Целта на това проучване е да се оценят клиничните резултати от Z пластиката за кокцигектомия при минимизиране на проблемите със зарастване на рани и инфекции на хирургичното място.

Материали и методи

Това изследване е ретроспективна поредица от случаи. Последователни пациенти с хронична кокцидия, рефрактерна на консервативно лечение, са оперирани между януари 2013 г. и февруари 2018 г. са част от проучването. Всички пациенти са получили неоперативно проучване. Първата линия на неоперативно лечение включва нестероидни противовъзпалителни лекарства, горещи вани, пръстеновидни възглавници и постурални промени. Локалното инжектиране на стероиди е дадено като втора линия на неоперативен режим. Пациенти с неуспешно консервативно проучване са подложени на кокцигектомия. Направени са сакрококцигеални динамични рентгенови лъчи, за да се изключи нестабилност/фрактура при пациенти с анамнеза за травма. Ядрено-магнитен резонанс е направен, за да се изключи инфекция, локална туморна патология или метастатично костно заболяване. Пациенти със съпътстваща болка в кръста не са били обмисляни за операция. Взето е одобрение от институционалната комисия за преглед и е взето писмено информирано съгласие от пациентите за публикуване на изображения.

Хирургична техника

Фигура 1. Вертикална среза на средната линия.

Фигура 2. Наслагване на Z разрез.

Фигура 3. Z разрез.

Фигура 4. Илюстрирана версия, показваща повдигнати клапи.

Фигура 5. Транспониране на клапи.

Фигура 6. Затваряне на кожата и “Z”.

Фигура 7. Изрязана опашна кост.

Фигура 8. Заздравяла хирургична рана след 2 седмици.

Пациентите са проследявани на интервали от 6 седмици, 3 месеца и 6 месеца и са оценени за зарастване на рани и оценка на визуална аналогова скала (VAS) за болка. Сдвоени проби т тестове бяха използвани за сравнения на непрекъснати променливи като VAS. Всички статистически анализи бяха извършени с помощта на софтуера IBM SPSS версия 15.0. Стойност на вероятността от P 3,6,11 -14 Най-често се наблюдава при жени и е свързано със затлъстяване. 11 Класическото представяне на кокцидинията е локализирана болка над опашната кост. Болката се влошава при продължително седене, облягане назад в седнало положение, продължително стоене и повдигане от седнало положение. 6,11,14,15 Състоянието изглежда се очертава като основен проблем през настоящото хилядолетие с нарастваща популационна база, която седи пред компютрите за дълги периоди. Много пациенти също изпитват болка при полов акт или дефекация. 14 Специфичната точкова чувствителност по отношение на опашната кост е диагностична, болката в опашната кост почти не изключва кокцидинията. 6

Първата линия на лечение включва нестероидни противовъзпалителни лекарства, помощни средства за седене, топла вана и физиотерапия. 6,11,14 Това неоперативно управление е ефективно само в 60% до 66% от случаите. 1,13,16 Когато първата линия на лечение се провали, локалното инжектиране на стероиди и манипулирането на опашната кост имат променлив процент на успех между 75% и 85%. 1,3,13,17 Кокцигектомията е валидна хирургическа алтернатива при пациенти, които не реагират на консервативни методи на лечение. 89,9% от нашите пациенти съобщават за отлични резултати след кокцигектомия. Това съвпада с предишната публикувана литература. 1,13,15,17,18

Подходът за вертикален разрез по средната линия, описан от Ключ 19, е най-често срещаният подход, използван от повечето хирурзи. Степента на инфекция, свързана с конвенционалния подход на кокцигектомия, варира от 14% до 30%, като включва повърхностни и дълбоки инфекции и дехисценция на рани. 2 -7 Това може да доведе до многократно отстраняване, продължителна употреба на антибиотици, продължително възстановяване и престой в болница, което в крайна сметка ще повлияе на клиничните резултати. 4 Има многобройни проучвания, публикувани за минимизиране на степента на инфекция, свързана с кокцигектомия, използвайки множество техники; повечето обаче са постигнали ограничени резултати. 2,4,15,18,20 Много автори препоръчват антибиотична профилактика след 48 часа следоперативно. 2,4,5,12,16 Sehirlioglu et al 20 препоръчват диета за запек или с ниско съдържание на остатъчни вещества за предотвратяване на следоперативна инфекция на рани. Fogel et al 15 препоръчват орален механичен препарат на червата, като разтвор на полиетилен гликол, ден преди операцията. Doursounian et al 21 в своето сравнително проучване показват намаляване на степента на инфекция до 0% чрез използване на лепило за кожата, 2 профилактични антибиотици за 48 часа, предоперативна ректална клизма и затваряне на разреза на 2 слоя в сравнение с процент на инфекция от 1,5% с използването само на локално лепило за кожата.

Z пластиката при лечение на пилонидален синус е свързана с висока степен на успех. 8,9 Авторите са използвали тази техника на затваряне на рани въз основа на различните фактори, които действат върху сакрококцигеалната област, което я прави склонна към повишени инфекции с конвенционален подход. Z пластиката е процедура, която включва транспонирането на 2 междинни триъгълни клапи. Името произлиза от формата „Z”, която се вижда, когато трите крайника на клапите са изтеглени върху кожата. Транспонирането на клапите води до увеличаване на дължината и промяна в посоката на централния крайник на Z. 22 Взетите дължини на клапите са равни по размер и ъглите на Z се вземат при 60 °. Проучванията показват, че ъгълът при 60 ° е свързан с адекватно увеличаване на дължината и оптимално кръвоснабдяване на клапата. 22 Ъгли под 30 ° са свързани с намалено увеличение на дължината и свързани с лошо кръвоснабдяване на клапата, а ъгли над 60 ° са свързани с повишено напрежение в околните тъкани, което затруднява привеждането на клапите в транспонирано положение. 22 В резултат ъгълът под 60 ° се счита за стандартен.

При стандартния разрез по средната линия има прекомерно напрежение на раната, особено когато пациентът седи с центробежни сили, действащи на мястото на раната, което го прави склонен към отслабване на раната и инфекция. 2 Извършвайки Z пластика, ние променяме силите, действащи на мястото на хирургията и наталната среда. Той също така заличава гънката, което минимизира триенето и намалява натрупването на отломки. 23 Процентът на инфекция/свързан с раната проблем в това проучване е 0,0% и това може да се отдаде на елиминирането на различни фактори, участващи в дехисценцията на раната и инфекциите на хирургичното място.

Пациентите с кокцидия се сблъскват с много стигма поради тривиализация на симптомите, недоверие към физическата етиология („всичко е в главата ви“) и поражение („нищо не можете да направите за това“). 24,25 Кокцидинията не може да се разглежда като истерично или невротично състояние. 24 Освен това, хроничният характер на заболяването, несигурните клинични резултати, усложненията на раните, свързани с операция, са довели до увеличаване на тежестта на заболяването, отсъствия от болест и разходи за здравеопазване. Следователно пациентите с кокцидия в крайна сметка имат лошо качество на живот. 26 Следователно, кокцигектомията, заедно с мерките за намаляване на степента на инфекция, както е описано в тази статия, би било изключително полезно за ограничаване на хода на заболяването и подобряване на качеството на живот.

Ограничения на изследването

Ретроспективни серии от случаи с единичен център, анализ на единичен хирург и липса на контролна група е основно ограничение на това проучване. Това обаче не е често извършвана операция и следователно броят на пациентите, които отговарят на условията и желаят за операция, е по-малък. Голяма част от пациентите се подобряват с консервативно лечение, а някои от пациентите, които заслужават кандидати за операция, се притесняват от усложнения като отслабване на рани и инконтиненция на червата. Следователно броят на предметите в тази поредица е ограничен; това може да се разглежда като пилотно проучване и може да представлява основа за по-голямо проучване с мултицентрични проучвания.

Заключение

Техниката на Z пластика на затваряне на рани изглежда е добра алтернатива на конвенционалния разрез по средната линия с потенциал да намали скоростта на забавено зарастване на рани и инфекция на рани. Превъзходството на тази техника за намаляване на свързаните с рани усложнения при пациенти след кокцигектомия за хронична кокцидиния трябва да бъде допълнително разработено в многоцентрови рандомизирани контролирани проучвания. Кокцигектомията остава ефективна хирургическа алтернатива на пациенти с хронична кокцидиния, които не реагират на консервативно лечение.

Декларация за конфликт на интереси
Авторът (ите) не декларира потенциален конфликт на интереси по отношение на изследванията, авторството и/или публикуването на тази статия.

Финансиране
Авторът (ите) не получи финансова подкрепа за изследването, авторството и/или публикуването на тази статия.

Етично одобрение
Проучването е одобрено от институционален съвет за преглед (одобрение също BHIRB7948), болница в Бомбай и медицински център.