Резюме

Въпрос за проучване Какъв е прогнозираният риск от остра бъбречна травма след ортопедична операция и влияе ли тя върху краткосрочната и дългосрочната преживяемост?

остро

Методи Кохортата включваше възрастни, живеещи в региона на Националната здравна служба Tayside в Шотландия, които са претърпели ортопедична операция от 1 януари 2005 г. до 31 декември 2011 г. Моделът е разработен при 6220 пациенти (две болници) и е валидиран външно при 4395 пациенти от трета болница. Няколко предоперативни променливи бяха избрани за кандидат-предиктори въз основа на литература, клинична експертиза и наличност в ортопедичната хирургична обстановка. Основните резултати са развитието на каквато и да е тежест на остро бъбречно увреждане (етапи 1-3) през първата следоперативна седмица и 90-дневна, една година и по-дългосрочна преживяемост.

Проучете отговора и ограниченията Използвайки логистичен регресионен анализ, независими предиктори за остро увреждане на бъбреците са по-напреднала възраст, мъжки пол, диабет, брой предписани лекарства, по-ниска прогнозна скорост на гломерулна филтрация, използване на инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим или блокери на ангиотензиновите рецептори и степен на Американското общество на анестезиолозите. Предсказуемото представяне на модела за дискриминация беше добро (C статистика 0,74 в кохортата за развитие, 0,70 в кохортата за валидиране). Калибрирането беше добро в кохортата на разработката и след повторното калибриране в кохортата за валидиране. Само най-високите рискове бяха свръхпрогнозирани. Оцеляването е по-лошо при пациенти с остро бъбречно увреждане в сравнение с тези без (коригирано съотношение на риск 1,53, 95% доверителен интервал 1,38 до 1,70). Това беше най-забележимо в краткосрочен план (коригирано съотношение на опасност: 90 дни 2,36, 1,94 до 2,87) и намаля с времето (90 дни-една година 1,40, 1,10 до 1,79;> 1 година 1,28, 1,10 до 1,48). Моделът използва рутинно събрани данни в настройката за ортопедична хирургия, поради което не са налице някои променливи, които биха могли потенциално да подобрят ефективността на прогнозирането. Лесно достъпните предиктори правят модела лесно приложим.

Какво добавя това проучване Разработен е предоперативен модел за прогнозиране на риска, състоящ се от седем предиктора за остро увреждане на бъбреците, с добри показатели за прогнозиране при пациенти, подложени на ортопедична хирургия. Оцеляването е значително по-лошо при пациенти дори с леко (стадий 1) остра оперативна бъбречна травма.

Финансиране, конкуриращи се интереси, споделяне на данни SB получи субсидии от Теновус Тейсайд, Главен учен кабинет и Кралския колеж на лекарите и хирурзите в Глазгоу; PT получава безвъзмездни средства от Novo Nordisk, GlaxoSmithKline и Новия комитет по лекарствата на шотландския консорциум по лекарствата. Няма налични допълнителни данни.

Въведение

Острото увреждане на бъбреците засяга 1 на всеки 5 души по време на болничен престой1 и състоянието е свързано със значително повишена смъртност. Все повече доказателства показват, че дори леките, преходни степени на остро увреждане на бъбреците са свързани както с повишена дългосрочна смъртност, така и с бъдещото развитие на хронично бъбречно заболяване, независимо от други фактори.2 3 4 5 В допълнение към тези неблагоприятни здравни резултати, остра бъбречна травма има голямо икономическо въздействие. Повишените разходи са резултат от увеличена продължителност на болничния престой, по-голям брой изследвания, прием в интензивно отделение и бъбречна заместителна терапия. Годишните разходи за остро увреждане на бъбреците за Националната здравна служба в Обединеното кралство (без да се включват случаите в общността) се оценяват на между 434 млн. Паунда (664 млн. Долара; 603 млн. Евро) и 620 млн. Паунда.

Разработихме и утвърдихме рисков резултат, за да предскажем постоперативно остро бъбречно увреждане при пациенти, подложени на ортопедична хирургия и по този начин да идентифицираме хората с висок риск преди операцията. За да подчертаем потенциалната важност на рисковия рейтинг, ние също изследвахме въздействието на острото увреждане на бъбреците както върху краткосрочната, така и върху дългосрочната преживяемост.

Методи

Проучвайте популация

Използвахме кохорта за развитие и кохорта за валидиране за модела за прогнозиране на риска. Кохортата за развитие включва всички възрастни на възраст над 18 години, които са били подложени на ортопедични хирургични процедури (вж. Допълнително приложение 1) в голяма болница за обучение в Дънди (Ninewells Hospital), Шотландия или съседна малка болница (Stracathro Hospital) от 1 януари 2005 г. до 31 декември 2011 г. и които са пребивавали или починали в района на NHS Tayside. За външно валидиране включихме пациенти от друга болница (Perth Royal Infirmary) в Шотландия в кохортата за валидиране. От двете кохорти изключихме пациенти с липсващи предоперативни или следоперативни измервания на креатинин и тези, получаващи хронична бъбречна заместителна терапия. Обединихме двете кохорти за анализа на оцеляването. От общия регистър на смъртните случаи извадихме данни за смъртните случаи до 30 юни 2014 г.

Етично изявление

Извършихме анонимно свързване на записи в съответствие със стандартната оперативна процедура на Центъра за здравна информатика, Университет в Дънди.15. Изследователската комисия по етика на Tayside не изисква представяне на отделни изследвания, които следват тази стандартна оперативна процедура, одобрена от Caldicott Guardian. Докладването и методите на изследването се придържат към Прозрачното отчитане на мултивариативен модел за прогнозиране за изявление за индивидуална прогноза или диагностика (TRIPOD). 16 17 18

Участие на пациента

Нито един пациент не е участвал в определянето на изследователския въпрос или мерките за резултатите, нито са участвали в проектирането и изпълнението на проучването. Няма планове за включване на пациентите в разпространението на резултатите.

Източници на данни

Резултати

Резултатът, който представлява интерес за модела за прогнозиране, е развитието на всякаква тежест на острото увреждане на бъбреците (етапи 1-3) през първата следоперативна седмица. Тежестта е дефинирана с помощта на критериите за подобряване на общите резултати на бъбречната болест.8 Ние приложихме тези критерии, като използвахме серумна концентрация на креатинин на изходно ниво (най-скоро преди операцията) като предоперативно измерване и максимална серумна концентрация на креатинин през първите седем следоперативни дни като след измерване. За да бъдат класифицирани като имащи постоперативно остро бъбречно увреждане, пациентите трябва да са имали поне леко остро бъбречно увреждане (етап 1), дефинирано като повишаване на нивото на серумния креатинин от поне 26,4 µmol/L или следоперативно ниво на серумен креатинин над 150% на изходното измерване на серумния креатинин. Поради неточности както в измерването, така и в записването на отделянето на урина, не приложихме към тази променлива критериите за подобряване на глобалните резултати за бъбречно заболяване за остри бъбречни увреждания.

Основният резултат за анализа на преживяемостта е следоперативна смъртност от всички причини. Вторичните резултати бяха краткосрочна смъртност (до 90 дни след операцията), междинна смъртност (до една година след операцията) и дългосрочна смъртност (до края на проследяването).

Предсказващи кандидати

Статистически анализ

За непрекъснатите променливи представяме базовите характеристики като средни стойности и стандартни отклонения или медиани и интерквартилни диапазони, в зависимост от разпределението. Представяме категоричните променливи като числа и проценти.

Предвиждане на риска

Въведохме 11 кандидат-предиктори (възраст при операция, пол, изходна функция на бъбреците, диабет, брой предписани лекарства, лечение с АСЕ инхибитор или блокер на ангиотензиновите рецептори, лечение с НСПВС или циклооксигеназа-2 селективни инхибитори, лечение със статин, спешност на операция, Американско общество на анестезиолозите степен и категория на депривация) в многопроменлив логистичен регресионен анализ, като остра бъбречна травма като зависима променлива. Използвахме обратен подбор, за да идентифицираме най-важните независими предиктори и приложихме консервативен критерий за подбор на P ⇓, показващ базовите характеристики на двете кохорти. Средната възраст е сходна между двете (70,7 (SD 15,3) в кохортата за развитие, 71,0 (12,3) в кохортата за валидиране). Изходната изчислена скорост на гломерулна филтрация също е сходна между групите (71 (SD 23) mL/min в кохортата за развитие, 72 (20) mL/min) в кохортата за валидиране). Следоперативно остро бъбречно увреждане се наблюдава при 672 (10,8%) от пациентите в кохортата на развитието и 295 (6,7%) в кохортата за валидиране. Спешната хирургия се наблюдава най-много в кохортата на развитието (28% срещу 13%).

Изходни характеристики на пациентите в кохортите за разработване и валидиране. Стойностите са числа (проценти), освен ако не е посочено друго

Прогнозни променливи за остро увреждане на бъбреците

Логистичната регресия с обратна селекция доведе до окончателния модел със седем предиктора: възраст при операция, мъжки пол, диабет, по-ниска прогнозна скорост на гломерулна филтрация, използване на АСЕ инхибитори или блокери на ангиотензиновите рецептори, брой предписани лекарства и степен на Американското общество на анестезиолозите. Таблица 2 ⇓ представя приблизителните оценки. Изборът напред доведе до същите резултати. Анализите на чувствителността също показаха здравина на модела. Използвайки множество импутации за липсваща степен и категория на депривация на Американското общество на анестезиолозите (926 (14,9%), липсваща степен на Американско общество на анестезиолозите, 80 (13%) липсващ шотландски индекс на категорията на множествена депривация не направи разлика в променливите в модела и доведе до подобна дискриминация (C статистика 0,74, 95% доверителен интервал 0,73 до 0,75)). Отпускане и ограничаване на критерия за премахване за обратен подбор до P Таблица 2

Прогнозни променливи за остро увреждане на бъбреците при мултивариативен логистичен регресионен анализ на кохортата на развитието

Утвърждаване на модела

Фиг. 1 Калибриране в кохортите за разработване и валидиране

Фиг. 1 Калибриране в кохортите за разработване и валидиране

Фигура 2 Калибриране в кохортата за валидиране след повторно калибриране, използвайки метод 1 и метод 2

Изпълнение на модела за прогнозиране в кохортата за разработване и валидиране

Честота на остро увреждане на бъбреците при различни рискови категории в кохортите за развитие и валидиране

Оцеляване

Общо 3166 (30%) от 10 615 пациенти са починали при средно проследяване от 4,58 години (интерквартилен диапазон 2,93-6,69 години). Фигура 3 ⇓ показва графика на Каплан-Майер за кумулативна преживяемост при пациенти с остро бъбречно увреждане в сравнение с тези без остро бъбречно увреждане. Петдесет и един (0,5%) от 10 615 пациенти са починали в рамките на седем дни, без да се развие остро увреждане на бъбреците. Общата преживяемост при пациенти с остро бъбречно увреждане е по-лоша, отколкото при пациенти без остро бъбречно увреждане (суров коефициент на риск 2,04, 95% доверителен интервал 1,84 до 2,26, P P). Ефектът от острото увреждане на бъбреците е най-забележим в краткосрочен план (90-дневно съотношение на суров риск 3.24, 95% доверителен интервал 2.68 до 3.91, P 1 година коефициент на суров риск 1.68, 1.45 до 1.94, P ⇓). Независимо от това, дори лекото остро нараняване на бъбреците доведе до значително по-лошо цялостно оцеляване (коригирано съотношение на риск 1,46, 1,30 до 1,63, P

Фигура 3 График на Каплан Майер за общата преживяемост при пациенти с остро бъбречно увреждане в сравнение с остра бъбречна травма

Сравнение на краткосрочната и дългосрочната преживяемост при пациенти с или без остро увреждане на бъбреците

Общо коригирана преживяемост според тежестта на острото увреждане на бъбреците

Дискусия

Установихме, че между 7% и 11% от пациентите, подложени на ортопедична хирургия, ще получат остра бъбречна травма. В това проучване разработихме предоперативен модел за прогнозиране на риска, идентифициращ седем предиктора за постоперативно остро бъбречно увреждане при пациенти, подложени на ортопедична хирургия, и утвърдихме модела във външна кохорта от пациенти.

Предсказателите в крайния модел бяха възрастта при операция, мъжки пол, диабет, по-ниска прогнозна скорост на гломерулна филтрация, използване на АСЕ инхибитори или блокери на ангиотензиновите рецептори, брой предписани лекарства и степен на Американското общество на анестезиолозите. Важността на идентифицирането на пациенти с висок риск, като по този начин потенциално се намесва, за да се избегне остро увреждане на бъбреците, беше допълнително подчертана от ефекта на острото увреждане на бъбреците върху оцеляването. Установихме, че както краткосрочната, така и дългосрочната преживяемост е по-лоша при пациенти с остро бъбречно увреждане (дефинирано като бъбречно заболяване, подобряващо глобалните резултати 1 или повече етап) след корекция на възрастта, пола, диабета, изходната бъбречна функция и броя на предписаните лекарства. Освен това преживяемостта е значително по-лоша при пациенти с леко остро бъбречно увреждане (етап 1) в сравнение с липса на остро бъбречно увреждане и че се влошава с повишена тежест на острото бъбречно увреждане.

Сравнение с други проучвания

Силни страни и ограничения на това проучване

Заключения и политически последици

Ние показахме, че острото увреждане на бъбреците засяга до 11% от пациентите, подложени на ортопедична хирургия, с увеличена дългосрочна смъртност, дори свързана с по-леки форми на остро увреждане на бъбреците. Разработихме и потвърдихме външно модел за предоперативна прогноза на риска, идентифицирайки седем предиктора за остро увреждане на бъбреците при пациенти, подложени на ортопедична хирургия. Тези предиктори се превеждат в обикновена електронна таблица на Excel (вж. Приложение 3). Ранното идентифициране и профилактика на остра бъбречна травма може да доведе до подобряване на резултатите за пациентите в световен мащаб. Един прост резултат за риска може да бъде евтин метод за улесняване на това, с важни дългосрочни здравни и финансови ползи.

Какво вече е известно по тази тема

Острото увреждане на бъбреците е често срещано при пациенти, подложени на операция

Не са широко използвани външно утвърдени предоперативни оценки на риска за пациенти, подложени на несердечна операция

Какво добавя това проучване

Разработен е предоперативен модел за прогнозиране на риска, състоящ се от седем предиктора за остро увреждане на бъбреците, с добри показатели за прогнозиране при пациенти, подложени на ортопедична хирургия .

Оцеляването е значително по-лошо при пациенти с дори леко (стадий 1) остра оперативна бъбречна травма

Бележки

Цитирайте това като: BMJ 2015; 351: h5639

Бележки под линия

Сътрудници: SB, CM и PTD създадоха проучването. SB, MVD, PTD и FD са проектирали проучването. TV, SB, HD, MVD и PTD събират и анализират данните. Всички автори преразгледаха статията критично за важно интелектуално съдържание и одобриха окончателната версия на ръкописа; имал пълен достъп до данните (включително статистически отчети и таблици) в проучването; и да поеме отговорност за целостта на данните и точността на анализа на данните. MVD е гарант за проучването.

Финансиране: Това проучване е финансирано от Теновус Тейсайд, Главен учен кабинет, Шотландия и пътуваща стипендия от Кралския колеж на лекарите и хирурзите в Глазгоу. Финансистите не са играли роля в дизайна на проучването; събиране, анализ и интерпретация на данните; писане на доклада; или решението за изпращане на статията за публикуване. Изследователите са независими от финансиращите.

Конкуриращи се интереси: Всички автори са попълнили единния формуляр за разкриване на ICMJE на адрес www.icmje.org/coi_disclosure.pdf и декларират: PT получава безвъзмездни средства от Novo Nordisk, GlaxoSmithKline и Комитета за нови лекарства на консорциума на Шотландските лекарства извън представената работа; липса на подкрепа от която и да е организация за изпратената работа; няма финансови взаимоотношения с организации, които биха могли да имат интерес към представената работа през предходните три години, няма други взаимоотношения или дейности, които биха могли да окажат влияние върху изпратената работа.

Споделяне на данни: Няма налични допълнителни данни.

Прозрачност: Гарантът на ръкописа (MVD) потвърждава, че ръкописът е честен, точен и прозрачен отчет за изследването, за което се докладва; че не са пропуснати важни аспекти на изследването; и че всички несъответствия от проучването, както е планирано (и, ако е уместно, регистрирани) са обяснени.