Болестта на Паркинсон (PD) е прогресивно, дегенеративно разстройство на мозъка, което е свързано със загуба на допаминергични неврони в substantia nigr a; [1] невродегенерация в други области на централната нервна система (ЦНС), като locus coeruleus и мозъчната кора; и наличието на тела на Lewy. Загубата на допаминова стимулация причинява дисбаланс между пътищата на възбуждане и инхибиране на базалните ганглии (които координират двигателната активност), което води до нарушаване на доброволния контрол на движението.

хранене

Отличителните белези на болестта включват мускулна („зъбчатка“) ригидност, тремор в покой („хапчене“), който намалява или изчезва с движение, брадикинезия и нестабилна, огъната поза. [2] Пациентите проявяват тесен ход, който се разбърква и обикновено показват прогресивни трудности при ежедневни дейности (напр. Хранене, обличане, писане). Може да присъства микрография; при оценката на прогресията на заболяването е полезно да се сравнят предишните проби на почерка на пациента с скорошна проба.

Депресията е най-често срещаното психиатрично оплакване [3] и халюцинациите могат да се появят с по-напреднало заболяване, понякога като неблагоприятен страничен ефект от лекарства, използвани за лечение на състоянието. [4] Деменцията се среща в около една трета от случаите и се проявява с промени в личността, психомоторно забавяне и проблеми с паметта. Тревожността, проблемите със съня, умората и вегетативната дисфункция, включително постурална хипотония, също са често срещани в края на заболяването. [5] [6] [7]

Семейна история. Няколко проучвания показват, че един от най-силните рискови фактори е фамилната анамнеза за PD или треперене. [8] Специфични генни мутации също са свързани с PD. [9]

Възраст. Около 1% от американците на възраст над 50 години са засегнати и разпространението се увеличава с възрастта. [10] Типична възраст на настъпване е края на 50-те години, въпреки че 10% от случаите са налице преди 40-годишна възраст.

Факторите на околната среда, като пестициди [11] и тежки метали, [12] се проучват за възможни роли при болестта на Паркинсон, особено защото е известно, че специфични токсини са насочени към substantia nigra.

Травма на главата, [13] инфекции на ЦНС, ниски нива на витамин D, [14] и използването на постсинаптични блокери на допаминовите рецептори (антиеметици, антипсихотици и резерпин) са други рискови фактори, свързани с PD.

Диагнозата на болестта на Паркинсон обикновено се прави, като се използва задълбочена анамнеза и пълен физически преглед, включително неврологичен преглед, показващ поне 2 или повече от характерните клинични находки на PD (брадикинезия, тремор в покой, ригидност, нестабилност на позата). Представянето често е едностранно или асиметрично, особено в началото на заболяването. [15]

Въпреки че няма общодостъпни лабораторни тестове или образни методи, клиничният отговор на допаминов агонист е сериозно подкрепящо доказателство за диагнозата.

КТ на главата, ЯМР на мозъка и/или лабораторни изследвания могат да бъдат показани в двусмислени случаи, за да се изключат други диагнози (напр. Болест на Уилсън, болест на Хънтингтън, мозъчно-съдова болест, хидроцефалия с нормално налягане, масови лезии). Образното изследване обаче обикновено е показано само ако представянето е нетипично или ако има фокални симптоми.

Болестта на Паркинсон следва прогресивен курс. Заболяването напредва във всички случаи, но скоростта на прогресиране варира, като по-младите пациенти често прогресират по-бързо. Въпреки че няма лечение, медицинското лечение може да облекчи много от симптомите и да помогне за подобряване на качеството на живот. Лекарствата трябва да се използват с най-ниската ефективна доза.

Адювантни терапии

Физическите, професионалните и речевите терапии често са от полза, а консултациите за социална работа могат да помогнат за улесняване на ежедневието у дома за пациента и да предотвратят по-нататъшно увреждане. Доказано е, че упражненията са полезни на всички етапи на заболяването и могат да помогнат както за настроението, така и за мобилността. Упражненията трябва да се фокусират върху кондиционирането, укрепването и разтягането (20 минути поне 3 пъти седмично е разумна цел). [16] Тъй като балансът се влошава, трябва да се вземат подходящи предпазни мерки.

Лекарства

Лекарствата, които могат да причинят симптоми на Паркинсон, трябва да бъдат прекратени и да се използват алтернативни лекарства, ако е необходимо. Лечението е насочено главно към увеличаване на достъпността на допамин в ЦНС и намаляване на симптомите. Към днешна дата няма доказани методи за забавяне или обръщане на прогресията на заболяването.

Комбинацията от леводопа (метаболитен предшественик на допамин) [17] плюс карбидопа (който антагонизира ензима допа декарбоксилаза, който иначе би превърнал леводопа в допамин преди да достигне мозъка) се оказа най-ефективната терапия за подобряване на симптомите и обикновено се използва като терапия от първа линия. Загрижеността за потенциално ускоряване на влошаването на болестта на Паркинсон при ранна употреба на леводопа вероятно е неоснователна. [18] Честите нежелани реакции включват гадене, световъртеж и главоболие; продължителната употреба на леводопа е свързана с развитието на симптоми на излишък на допамин, като дискинезия и дистония. [19]

Допаминови агонисти (бромокриптин, прамипексол, ропинирол, ротиготин и апоморфин) подобряват симптомите и могат да забавят нуждата от терапия с леводопа. Апоморфин, инжекционен, се използва като спасителна терапия за пациенти с внезапна акинезия. [20] Нежеланите реакции са подобни на тези, наблюдавани при леводопа/карбидопа.

Инхибитори на моноаминооксидазата (тип В) (Селегилин и Разагилин) възпрепятстват разграждането на допамина и могат също да удължат действието на леводопа.

Инхибитори на катехоламин-О-метил-трансфераза (COMT) (ентакапон, толкапон) може да забави разграждането на допамина чрез засилване на ефекта и полуживота на леводопа. [21]

Амантадин (антивирусно лекарство) може да бъде полезно не само заради леките си антипаркинсонови ефекти, [22] но и като лек психостимулант и като лечение на тежка дискинезия.

Някои доказателства предполагат това ниски дози естроген може да бъде полезно за намаляване на двигателните симптоми при жени в постменопауза, приемащи лекарства против Паркинсон. Необходимо е по-нататъшно проучване. [23]

Халюцинациите могат да бъдат лекувани с клозапин или кветиапин, тремор с бензтропин или трихексифенидил и депресия с амитриптилин.

Хирургичните подходи (дълбока мозъчна стимулация, [24] или в редки случаи, таламотомия или палидотомия) могат да имат роля при напреднало заболяване, особено при пациенти с тежка неразрешима дискинезия, тремор или ригидност.

Установено е, че растителните диети намаляват риска от развитие на болестта на Паркинсон, както и че са полезни при нейното лечение. [25] Това може да се дължи на защитата срещу оксидативен стрес, който се очертава като важен фактор чрез доказателствата за ролята на диетите с високо съдържание на мазнини, пикочната киселина и компонентите на растителната храна (напр. Флавоноиди) за риска от болестта на Паркинсон.

Доказателствата за доста силен характер означават, че млечните продукти и диетите с високо съдържание на мазнини допринасят за риска. Флавоноидите, кофеинът, алкохолът и адекватният статус на витамин D се появяват като защитни фактори, въпреки че доказателствата са по-силни при мъжете, отколкото при жените. Установените роли за диети с ниско съдържание на протеини или преразпределяне на протеини към вечерята също са потвърдени като полезни за много пациенти. Тези фактори са разгледани по-долу.

Диети с ниско съдържание на мазнини. Предишни доказателства сочат, че разпространението на болестта на Паркинсон корелира с приема на животински мазнини [26], [27] и общо и наситени мазнини. [28] По-скорошен преглед [29] и мета-анализ [30] стигнаха до заключението, че приемът на полиненаситени мазнини е значително защитен срещу PD. Друг мета-анализ установи обратна връзка между приема на алфа-линоленова киселина и риска от PD. [31]

Минимизиране на млечните продукти. Мета-анализ установи като цяло 40% по-висок риск за PD при индивиди, консумиращи най-много млечни продукти в сравнение с категорията с най-нисък прием. Ефектът е по-изразен при мъжете, отколкото при жените. [32]

Един от предложените механизми за връзките между приема на млечни продукти и риска от PD е наличието на хлорорганични пестициди в млякото. Органохлорините могат да увеличат податливостта на допаминергичните неврони към клетъчна смърт и са установени в по-голяма степен в substantia nigra на страдащите от PD. [33] Способността на по-високата консумация на млечни продукти да намалява нивата на пикочна киселина (защитен антиоксидант) също може да играе роля в асоциацията с PD. Пикочната киселина е известен биомаркер за тежестта и прогресията на PD и се открива в по-ниски нива в substantia nigra на страдащите от PD в сравнение с нормалните индивиди. [34]

Висок прием на флавоноиди. Широко разпространени в растителни храни и напитки, флавоноидите имат множество функции. Те си взаимодействат с невроналните сигнални пътища, които са от решаващо значение за контролирането на преживяемостта и диференциацията на невроните, модулират активността и експресията на няколко антиоксидантни ензима и влияят върху митохондриалната функция и невровъзпалението. В Проучванията на здравните специалисти и здравето на медицинските сестри мъжете, консумиращи най-много флавоноиди, са имали 40% по-нисък риск от болестта на Паркинсон в сравнение с тези, консумиращи най-малко. [35]

Кофеинови напитки. Мета-анализ установи 25% по-нисък риск за PD при индивиди с най-висок процент в сравнение с най-ниско ниво на прием на кофеин - връзка, която е по-значима за мъжете, отколкото за жените. [36]

Адекватен статус на витамин D. Страдащите от PD имат по-ниски нива на циркулиращ витамин D от контролите, съобразени с възрастта, заедно с по-ниска минерална плътност на костите и по-висок риск както от падания, така и от фрактури. [37] Установено е също, че честотата на PD е три пъти по-голяма при лица с най-ниските (в сравнение с най-високите) нива на витамин D в кръвта. [38] Мета-анализ установи, че хората с нива на витамин D в кръвта в дефицит имат над два пъти риска от развитие на PD, в сравнение с тези в нормалния диапазон, докато добавянето на витамин D е свързано с близо 40% по-нисък риск за това заболяване . [39] Контролирано клинично изпитване на ежедневни 1200 IU добавки с витамин D повишава нивото на витамин D в кръвта от дефицит до нормални граници и значително предотвратява влошаването на етапа на Hoehn и Yahr (HY) (често използвана система за описание на симптомите на прогреса на PD) при пациенти с фенотип на витамин D рецептор (FokI TT), за който е известно, че е свързан с риск от PD. [40]

Алкохол. Мета-анализ установи приблизително 20% по-нисък риск при лица, които консумират най-много в сравнение с най-ниското количество алкохол като цяло; ефектът обаче е най-изразен при мъжете, които пият бира. [41]

Най-непосредствените хранителни проблеми при лечението на болестта на Паркинсон включват промени в скоростта на абсорбция, нивата в кръвта и усвояването на L-допа от ЦНС. Съдържанието на протеини в храненията, и по-специално разпределението на приема на протеини през целия ден, се очертава като важно съображение за ефективността на L-dopa за много пациенти. Подобрението в клиничния отговор варира от 30% при преразпределение на протеини до 82% при диети с ниско съдържание на протеини. [40]

До 24% от пациентите с БП могат да бъдат класифицирани с недохранване, [42] и тези

пациентите имат 4-кратно увеличение на риска от загуба на тегло от 10 lbs или повече, в сравнение с контролите, съобразени с възрастта. Причините за това включват нарушено сетивно възприятие (напр. Аносмия, дисгевзия), дисавтономия (напр. Запек), дисфагия, дискинезии, депресия и когнитивно увреждане. [43] И обратно, наддаване на наднормено тегло може да възникне поради увеличаване на поведението в заседнало положение. [44] Хората с трудности при дъвчене или преглъщане трябва да бъдат насочени към логопед за подходящи промени в структурата на диетата. Регистриран диетолог може да помогне на семействата да планират ястия, които също имат достатъчно количество течности и фибри (особено неразтворими фибри), което е важна грижа за предотвратяване на запек. [31]

Повечето пациенти не забелязват значително въздействие на храната върху отговора им на лекарства по отношение на началото на ефекта. Тези, които го правят, могат да избегнат проблеми, като приемат леводопа 30 минути преди хранене или поне 60 минути след хранене. Някои пациенти обаче отбелязват, че храненето с високо съдържание на протеини притъпява отговора на L-dopa, отразявайки конкуренцията за неутрални аминокиселинни носители през кръвно-мозъчната бариера. Благоприятните ефекти (напр. Контрол на дискинезиите) върху бионаличността на L-dopa на диета с намалено съдържание на протеини или преразпределението на почти всички протеини към вечерни ястия са демонстрирани при пациенти, които изпитват непостоянен отговор на терапията с леводопа. [27], [28], [29], [30] В тези проучвания намаляването на приема на протеини до нива до 0,5 g/kg телесно тегло води до подобрен терапевтичен отговор при много индивиди, както се вижда от подобрения в неврологичния резултат.

По същия начин преразпределението на всички, освен 7 грама прием на протеини, към вечерята доведе до подобрение в Северозападната инвалидност и скалата за дискинезия на AIMS. [28] В допълнение, обедната доза L-dopa е намалена при една трета от пациентите със средно 9%. Може да се наложи предпазливост при преразпределяне на по-голямата част от приема на протеин към вечерно хранене; тази стратегия може да бъде толкова ефективна, че излишъкът от L-допа може да навлезе в мозъка и да предизвика дискинезия. [45]

В допълнение, пациентите с болест на Паркинсон, които са се хранили на растителна диета, са претърпели значително намаляване на Единната скала за оценка на болестта на Паркинсон (UDPRS) в сравнение с подобна група пациенти, хранещи се с всеядна диета. [26]

Индуцираното от ограничаването на протеините намаление на нуждата от L-допа може да предложи повече от симптоматична полза. Добре известно е, че оксидативният стрес е от основно значение за патологията на PD, [46] а автоксидацията на L-dopa увеличава оксидативния стрес в substantia nigra. [47] В допълнение, по-високите кумулативни дози леводопа са свързани с по-ранната поява на двигателни усложнения. [48] Следователно, мерките, които намаляват дозите на L-допа, могат да удължат периода, през който пациентите се възползват от лекарствената терапия.

В допълнение, високо протеиновите ястия повишават кръвните нива на хомоцистеин (Hcys), [49] известен рисков фактор за съдови заболявания. Известно е, че Hcys е повишен при пациенти с PD като страничен ефект от L-dopa и допринася за допаминергичната клетъчна смърт. [50] Мета-анализ установи значителна връзка между плазмения Hcys и когнитивната дисфункция, [51] като по този начин предполага възможна необходимост и полза от изследването за повишени нива на Hcys и съответно тяхното лечение.

Висока доза парентерален тиамин. Нивата на свободен тиамин в цереброспиналната течност на пациенти с PD са по-ниски от контролите, а страдащите от PD имат по-ниски нива на тиамин-зависим метаболизъм на глюкозата в мозъка, отколкото лица без PD. Проучванията показват, че по-високите концентрации на тиамин могат да намалят концентрациите на алфа-синуклеин [52], а клиничните данни при пациенти с PD, получаващи 100-200 mg/d IM тиамин, са започнали да подкрепят това схващане, разкривайки значително подобрение на типичните симптоми на PD. [53] ] Необходими са допълнителни проучвания, за да се потвърдят тези първоначални клинични изпитвания.

Няколко фактора доведоха до теорията, че оксидативният стрес допринася за риска от развитие на болестта на Паркинсон, [54] вероятно чрез причиняване на митохондриални увреждания. [55] Това е довело до опити и на двете лекарства (напр. Ентакапон), които инхибират окисляването, и добавки (напр. Коензим Q10), които изчистват свободните радикали (виж по-долу).

Коензим Q10. Невропротективните ефекти на коензима Q10 (CoQ10) са изследвани за потенциална роля в лечението на болестта на Паркинсон. Мултицентрово клинично изпитване, при което на пациентите се предоставя или 1200, или 2400 mg/ден CoQ10 в допълнение към 1200 IU/ден витамин Е, не открива значителна полза. [56] Въпреки това, контролирано проучване с намалена форма на CoQ10, което показва по-големи невропротективни ефекти, установява значително подобрение в UDPRS в сравнение с плацебо. [57]

Консултация по хранене би била подходяща за подпомагане на пациента при ограничаване на протеина преди вечерните часове.