Нефролитиазата (камъни в бъбреците) се развива, когато са налице условия, които да предизвикат пренасищане на урина, образуване на кристали и агрегиране на тези кристали в значителна маса. Камъните могат да се развият навсякъде по пикочните пътища. Камъните в бъбреците са често срещани в западните общества; над 10% от американците ще развият симптоматичен камък в бъбреците през целия си живот. [1] Честотата на рецидиви за 5 години се оценява на 35% -50%. [2]

хранене

5-те основни каменни състава са калциев оксалат, калциев фосфат, магнезиев амониев фосфат (струвит), пикочна киселина и цистин. Камъните на основата на калций са най-често срещани, причинявайки повече от 75% от случаите; калциевият оксалат е най-често срещаният тип като цяло. Струвитните камъни могат да се образуват, когато в пикочните пътища присъстват определени бактерии, произвеждащи уреаза.

Най-често камъните се дължат на повишени концентрации на камъкообразуващ материал в урината, било от повишена екскреция или намален обем на урината. Образуването на камъни се случва, когато материалът, образуващ камък, пренасити в урината и започне процеса на образуване на кристали.

Много камъни са безсимптомни. Големите камъни, които попадат в уретера, могат да причинят силна болка в хълбока, която може да излъчи в долната част на корема, слабините, тестисите или перинеума. Камъните, които се намират в уретеровезикалния възел, могат да причинят симптоми на долните пикочни пътища, включително дизурия, спешност и честота. Гадене, повръщане, хематурия (груба и/или микроскопична) и чувствителност към костовертербрален ъгъл също могат да присъстват, дори при липса на болка.

Раса и етническа принадлежност. Има по-висока честота сред белите индивиди в сравнение с азиатските американци, латиноамериканците и чернокожите.

Възраст. Рискът се увеличава с увеличаване на възрастта.

Анатомични дефекти на бъбреците като подкова бъбрек може да увеличи риска.

Мъжки пол. Мъжете са малко по-склонни да развият камъни, отколкото жените в съотношение 3: 2.

История на нефролитиаза. Хората, които са развили бъбречен камък, имат приблизително 35% шанс за рецидив в рамките на 5 години. [3]

География. Изглежда, че областите с повишени температури и висока влажност имат повишена честота на каменни болести, вероятно поради състоянието на хидратация на населението.

Националност. Развитите страни имат много по-висок риск от нефролитиаза в сравнение с развиващите се страни. Това вероятно се дължи на хранителни фактори.

Затлъстяване. В сравнение с лица с или близо до идеално телесно тегло (ИТМ = 21-23), затлъстелите мъже (ИТМ ≥ 30) имат 33% по-голям риск от образуване на камъни, докато затлъстелите жени имат 200% по-голям риск. [4] Пациентите, претърпели бариатрична операция, са изложени на риск от хипероксалурия, което увеличава риска от камъни в бъбреците и бъбречна недостатъчност. [5]

Диета (Виж отдолу).

Семейна история. Фамилната анамнеза за нефролитиаза повишава риска 2-3 пъти.

Метаболитни условия (напр. диабет, цистинурия, оксалурия, подагра, хиперпаратиреоидизъм) увеличават риска.

Застой на урината (напр. Запушване на изхода на пикочния мехур), хронични инфекции на пикочните пътища, дехидратация (напр. Диария или малабсорбция) и някои антивирусни лекарства (напр. Индинавир, ацикловир) също могат да повишат риска от нефролитиаза. В допълнение, метаболитът на гвайфенезин може да се свърже с калций, за да образува камъни.

Клиничното представяне е силно специфично за камъни в бъбреците, особено при пациенти с анамнеза за това състояние.

Спиралната КТ без контраст е предпочитаното средство за откриване на камъни и запушвания на пикочните пътища. Рентгеновата снимка на коремната кухина (бъбрек-уретер) ще идентифицира много рентгеноконтрастни камъни, но не може да открие малки или радиопрозрачни (пикочна киселина и протеини) камъни или препятствия и трябва да се използва само когато няма контрастна КТ. Интравенозната пиелограма е заменена до голяма степен с по-чувствителното CT сканиране, което също носи по-малко облъчване.

Ултразвукът е избраният образ при пациенти, които трябва да избягват радиацията (напр. Бременни жени). Доплер ултрасонографията може също да помогне за диагностицирането на обструкция.

Анализът на урината обикновено разкрива хематурия. Изследването на утайката може да разкрие патогномонични кристали и рН може да даде улики за етиологията. Двадесет и четиричасови събиране на урина (за креатинин, калций, фосфор, оксалат, пикочна киселина, цистин, цитрат) на два пъти, след пълно разрешаване и възстановяване от острото събитие и последващите лечения, могат да помогнат за диагностицирането.

Химичен панел, който включва калций и пикочна киселина, може да помогне за разкриване на етиологията (напр. Хиперурикемия и хиперпаратиреоидизъм). Бъбречната функция трябва да бъде оценена, тъй като обструкцията на пикочните пътища може да доведе до остра бъбречна недостатъчност.

Ако се предаде камък, той трябва да бъде изпратен в лабораторията за анализ.

Необходимо е незабавно урологично внимание за пациенти, които имат температура, бъбречна недостатъчност, неразрешима болка, постоянно гадене или признаци и симптоми, съответстващи на системен възпалителен отговор (SIRS).

Честотата на бъбречните камъни се увеличава с приема на животински протеини, затлъстяването и лошия прием на течности. Оксалатите изглеждат проблематични предимно при хора с нисък прием на калций и вегетарианската диета може да предложи значителна защита срещу образуването на камъни. Тъй като обаче рецидивите са често срещани, лечението се поддава на диетична модификация.

В наблюдателни проучвания следните фактори са свързани с намален риск:

Висок прием на течности. Публикуваните насоки предполагат, че дневният прием на вода трябва да бъде достатъчно висок, за да се постигне поне 2,5 L обем урина, за да се предотвратят камъни в бъбреците. В неотдавнашен мета-анализ, в сравнение с прием от 1500 m/d, консумацията на повече от 2000 ml прием на вода на ден намалява риска от поява на първи камъни в бъбреците с около 8% и най-високият прием (3100 ml) е свързано с 26% намаляване на риска. [7]

Здравословно тегло. Увеличението на разпространението на бъбречните камъни е паралелно на затлъстяването. Инсулиновата резистентност, която се проявява при затлъстяване, е свързана с намаляване на производството на амоний в бъбреците и ниско рН на урината, което може да доведе до развитието както на камъни в пикочната киселина, така и на калциево-оксалатни камъни. [8] Проучването на инициативата за здраве на жените установи, че рискът от нефролитиаза нараства постепенно с ИТМ. [9] Проучване на данни за медицински твърдения от близо 100 000 лица установи, че затлъстяването (ИТМ> 30 kg/m2) е свързано със значително по-голяма вероятност да бъде диагностициран с камък в бъбреците. [10]

Бариатричната хирургия може да увеличи вероятността от камъни. Преглед на операциите за отслабване установява, че стомашният байпас на Roux-en-Y причинява 30% намаляване на обема на урината, 40% намаляване на уринарния цитрат и 50% увеличение на уринарния оксалат и увеличава двукратната честота на камъни при не- образуващи камъни (8,5%) и четири пъти при пациенти с предишна анамнеза за камъни (16,7%). [11]

Намаляване на приема на животински протеини и натрий. Диетите с високо съдържание на животински протеини са свързани с повишен риск от образуване на камъни; обратно, ограничаването на протеините причинява намаляване на калциевия оксалат и урат в урината. [12] В сравнение с хората, които ядат 50 g или по-малко животински протеини на ден, тези, които ядат най-много (77 g или повече), имат 33% по-висок риск от камъни в бъбреците. [13] Диета, ограничена в животински протеини и натрий, в сравнение със стандартна (нискокалциева) диета, използвана за предотвратяване образуването на камъни от калциев оксалат, намалява наполовина риска от рецидив на камъни. [14] Неотдавнашен преглед на Cochrane заключава, че спазването на диети с ниско съдържание на протеини и ниско съдържание на сол с нормален прием на калций може също да намали броя на рецидивите на камъни при хора с идиопатична хиперкалциурия. [15]

Ограничаване на оксалатите. Насоките на Американската урологична асоциация препоръчват на клиницистите да съветват пациентите с камъни от калциев оксалат и относително висок оксалат в урината, за да ограничат приема на богати на оксалати храни и да поддържат нормалната консумация на калций. [16] Неотдавнашен преглед на диетите, които се считат за оптимални за профилактика на нефролитиаза, стигна до заключението, че ползите от ограничаването на оксалатите са недоказани, с изключение на пациентите с бариатрична хирургия. [17]

Калций от храни (срещу добавки). Приемът на калций от храни намалява риска от камъни с калциев оксалат [18], вероятно защото калцият свързва оксалатите в чревния тракт. Абсорбцията на оксалати намалява, тъй като приемът на калций се увеличава в рамките на 200-1200 mg на ден. [19] Хората, консумиращи най-голямо количество калций от храни, имат около 30% по-нисък риск от образуване на камъни в сравнение с хората, консумиращи най-малко количество. [20] Настоящите данни не показват, че калциевите добавки значително увеличават риска от нефролитиаза; въпреки това се препоръчва те да се приемат по-скоро, а не между храненията, за да се сведе до минимум рискът. [21]

Ограничаване на безалкохолните напитки. Подсладените със захар напитки, включително газирани напитки и плодов пунш, изглежда увеличават риска от камъни в бъбреците. В проучване с 194 095 участници, последвано в продължение на повече от 8 години, хората, които консумират най-голямо количество захар, подсладена с кола, имат 23% по-висок риск от развитие на камъни в бъбреците в сравнение с тези, консумиращи най-малко количество. Тези, които консумират най-голямо количество напитки без кола, имат 33% по-висок риск от развитие на камъни в бъбреците в сравнение с тези, които консумират най-малко. Повишеният риск може да се дължи на високо фруктозен царевичен сироп, който увеличава отделянето на калций, оксалат и пикочна киселина с урината. [22] Предишни изследвания установиха, че пациентите, които избягват кола и други напитки, съдържащи фосфорна киселина, имат 15% по-нисък процент на рецидив на камъни от тези, които продължават да консумират тези напитки. [23] Кафето, чаят и портокаловият сок са свързани със значително по-нисък риск. [24], [25], [26]

Рискът от образуване на камъни е с 40% -60% по-нисък при лица след вегетарианска диета. [27] Вегетарианските диети могат да намалят риска от уролитиаза по редица начини. Те включват липсата на животински протеини, присъствието на фитинова киселина, която образува неразтворими комплекси с калций в чревния тракт и инхибира образуването на кристали в урината, и по-висок прием на плодове и зеленчуци, които увеличават обема на урината, рН, калий, магнезий, цитрат и други камъни инхибитори, което води до намаляване на пренасищането на калциев оксалат и пикочна киселина. [9]

Избягване на високи дози витамин С. В проучване на над 150 000 здравни специалисти, последвано в продължение на повече от единадесет години, най-високият прием на комбинация както от диетичен, така и от допълнителен витамин С е свързан с близо 20% по-голям риск от камъни в бъбреците само при мъжете. [28] По същия начин, в проучването на Cohort of Swedish Men, включващо близо 50 000 индивида, приемането на добавки с витамин С ежедневно е свързано със значително по-голям риск от камъни в бъбреците, в сравнение с по-малко от ежедневното добавяне.

Диетични цитрати. Цитратите инхибират образуването на калциево-оксалатни камъни, като се свързват с калций и пречат на кристализацията на калциев оксалат. Въпреки това, хипоцитратурията е често срещана, среща се при 20% от образуващите камъни и увеличава риска от камъни. [29] За тези пациенти обикновено се предписва добавка на цитрат (напр. Калиев цитрат или калиево-магнезиев цитрат). Стомашно-чревни нарушения могат да ограничат спазването и ползата. [30], [31] Преглед на стратегиите за намаляване на рисковите фактори за камъни в бъбреците заключава, че увеличеният прием на плодове и зеленчуци (с изключение на тези с високо съдържание на оксалати) увеличава екскрецията на цитрат и осигурява значителна защита срещу риска от образуване на камъни. [12]

Алкохол. Неотдавнашен метаанализ установи, че количеството алкохол, открито в една стандартна консумирана дневна напитка, е свързано с 20% по-нисък риск в сравнение с липсата на алкохол. [7] Трябва обаче да се вземат предвид и рисковете от употребата на алкохол.

За пациенти със съмнения или документирани оксалатни камъни, консултирайте се с регистриран диетолог за инструкции как да спазват диета с ниско съдържание на оксалат и високо съдържание на магнезий. Избягвайте добавки с витамин С над 1000 mg/ден.

Консумирайте ≥ 2,5 L течност на ден.

Рискът от камъни в бъбреците се влияе от хранителните фактори, особено високия прием на животински протеини и сол, заедно с ниската консумация на течности. Членовете на семейството могат да помогнат на пациента да направи промени в диетата и могат сами да се възползват от тези промени. Полезно е да избягвате храни, съдържащи животински протеини и оксалати, да приемате адекватен прием на храни, богати на калций, по време на хранене, за да намалите абсорбцията на оксалати, и да пиете достатъчно течности.