Панкреатитът е възпаление на панкреаса, причинено от неподходящо активиране на панкреатичните ензими (трипсин, фосфолипаза, еластаза) в и около панкреаса, което води до авторазграждане на панкреатичната тъкан, оток и евентуално некроза или кръвоизлив. Годишната честота на остър панкреатит в световен мащаб варира от 13-45 на 100 000 души. [1]

панкреатит

Около 70% -80% от случаите на остър панкреатит са резултат от хроничен прекомерен прием на алкохол или от камъни в жлъчката. [2], [3] Механизмите, поради които тези фактори водят до панкреатит, все още са изяснени. По-рядко допринасящите са тежка хипертриглицеридемия, хиперкалциемия, паротит, коремна травма, пушене на цигари и лекарства като азатиоприн, АСЕ инхибитори, валпроева киселина, тиазиди, диуретици, наркотици, хормони и стероиди. Панкреатитът също се проявява като преходно усложнение на ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) и може да се прояви само от повишени нива на амилаза и/или липаза.

Острият панкреатит варира от леко, самоограничено състояние до тежък патологичен процес с хеморагична некроза, водеща до системна многоорганна недостатъчност и смърт. Клиничното представяне включва постоянна, силна епигастрална болка и чувствителност. Болката често продължава с часове до дни, излъчва се към гърба и може да се облекчи чрез накланяне напред. Други симптоми включват раздуване на корема, гадене, повръщане, повишена температура, тахикардия, диафореза и жълтеница. Тежките случаи могат да се проявят с признаци на перитонит (предпазване, отскачаща чувствителност, повишена температура), дехидратация и шок.

Клиничният синдром на хроничния панкреатит е резултат от бавно прогресивно разрушаване на панкреатичната тъкан, което се случва в продължение на няколко години поради персистиращо възпаление и фиброза. Приблизително 45% от всички случаи са резултат от дългогодишна злоупотреба с алкохол, но тези цифри варират в зависимост от пола. Сред мъжете около 60% от случаите се дължат на алкохол, докато при жените по-малко от 30% от случаите се дължат на излишък на алкохол. [4] Други причини за хроничен панкреатит включват муковисцидоза, тежко недохранване и хиперпаратиреоидизъм.

Представянето може да бъде подобно на острия панкреатит, с епигастрална болка, която често излъчва в гърба, гадене, повръщане, непоносимост към храна, стеаторея, жълтеница и непоносимост към глюкоза. Хроничният панкреатит обаче може да протича безсимптомно.

До 30% от случаите на остър панкреатит са идиопатични, но са идентифицирани множество рискови фактори, които включват:

Употреба на алкохол. Около 10% от хроничните алкохолици ще развият остър панкреатит. Алкохолът е водещата причина за хроничен панкреатит.

Камъни в жлъчката. Камъните в жлъчката са водещата причина за панкреатит в САЩ. В съответствие с рисковите фактори за камъни в жлъчката, жените развиват панкреатит в жлъчния камък по-често от мъжете.

Генетика. При пациенти с наследствен панкреатит са открити пет мутации в катионен трипсиноген. [5]

Употреба на цигари е независим рисков фактор за остър и хроничен панкреатит. [3]

Захарен диабет, тип 2, е установено, че значително увеличава риска, независимо от други демографски рискови фактори. [6]

Цьолиакия е установено, че значително увеличава риска от остър панкреатит. [7]

Хипертриглицеридемия, със серумни триглицериди> 1000 mg/dL, увеличава риска от остър панкреатит.

Хиперкалциемия, от каквато и да е причина, може да увеличи риска.

Многократни вирусни инфекции може да доведе до панкреатит, включително: коксаки, хепатит В, цитомегаловирус (CMV), варицела-зостер, херпес симплекс и ХИВ.

Широка гама от лекарства повишават риска и включват, но не се ограничават до, метронидазол, тетрациклин, диуретици, 5-ASA, азатиоприн, НСПВС, салицилати, калций, естроген.

Изчерпателната история и изследването са жизненоважни. Първоначалните лабораторни изследвания включват пълна кръвна картина (CBC), пълен метаболитен панел, включващ тестове за калциева и чернодробна функция, ниво на алкохол в кръвта, амилаза, липаза и липиден панел. Тест за бременност трябва да се получи при всяка жена в репродуктивна възраст. Рентгенографските сканирания също играят важна роля.

Липазата и амилазата обикновено са повишени при остър панкреатит, въпреки че степента на повишение не корелира с тежестта на заболяването. При хроничен панкреатит липазата и амилазата обикновено не са повишени.

Хипокалиемия, хипокалциемия и левкоцитоза често присъстват при остро заболяване.

Може да присъстват повишени чернодробни ензими, билирубин и LDH, особено ако жлъчните заболявания са етиологията на панкреатита. Чернодробните ензими също могат да бъдат повишени поради компресия на общия жлъчен канал от оточна панкреатична глава.

Пациентите често са хипоксемични, особено при тежко заболяване.

Коремни филми, CT сканиране и ултразвук оценяват блокажи, свързани с камъни в жлъчката, панкреатична некроза или оток и образуване на абсцес или псевдокиста и изключват непанкреатична етиология на коремна болка.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) и магнитно-резонансната холангиопанкреатография (MRCP) ще разкрият стриктури на общия жлъчен канал и панкреатичния канал. ERCP обаче може да бъде и терапевтичен, тъй като, ако е необходимо, по време на тази процедура могат да се извършват папилотомия, възстановяване на стриктура и извличане на камъни.

Поддържащите грижи са основата на лечението. Това включва агресивно IV приложение на течности за поддържане на кръвното налягане; почивка на червата (без орален прием; поставете назогастрална сонда, ако пациентът повръща); IV лекарства за контрол на болката; антиеметици за облекчаване на гадене или повръщане; и наблюдение и коригиране на електролитни аномалии, особено калций. В напреднали случаи може да се посочи прием в интензивно отделение (отделение за интензивно лечение).

Справянето с основната етиология е друг приоритет на лечението. Ограничаването на други рискови фактори също е разумно, като алкохол и мазни храни. Холецистектомията при панкреатит в жлъчката трябва да се отложи, докато острото събитие отшуми. В някои случаи може да се наложи ендоскопска или хирургична интервенция.

Освен повишените нива на триглицеридите, връзките между диетата и това заболяване изглежда не са толкова ясни, колкото при други често срещани стомашно-чревни заболявания. Въпреки това изглежда, че рискът е по-голям при индивиди със затлъстяване и спазването на диета, която насърчава здравословно тегло, като същевременно включва големи количества плодове, зеленчуци и диетични фибри, може да помогне за намаляване на риска от остър панкреатит. За хората с хроничен панкреатит дисбалансът между антиоксидантния статус и оксидативния стрес изглежда важен фактор, а антидоксидантната терапия с високи дози, приложена интравенозно, е полезна.

Ролята на телесното тегло. Рискът от тежък остър панкреатит при затлъстели лица е 2-3 пъти по-голям в сравнение с хората с нормално тегло. Затлъстяването също значително увеличава риска от многосистемна органна недостатъчност, която често придружава тежка остра атака на панкреатит. [8] Камъните в жлъчката са рисков фактор за остър панкреатит, който се среща и по-често при затлъстели хора. Въпреки че не е доказано, че диета с ниско съдържание на мазнини и високо съдържание на фибри намалява риска от всички видове панкреатит, тя вероятно ще бъде полезна за профилактика на панкреатит, свързан с жлъчния камък (вж. Глави Холелитиаза и затлъстяване).

Триглицериди. За намаляване на триглицеридите се препоръчва диета с ограничено съдържание на мазнини и прости въглехидрати, както и загуба на тегло и въздържане от алкохол. [9] (виж главата за дислипидемия). Единственото изключение е терапевтичната употреба на високи дози омега-3 мастни киселини, които намаляват триглицеридите с до 50%. [10] Храните с висок гликемичен товар, особено захароза (трапезна захар) и висок фруктозен царевичен сироп, също са склонни да повишават триглицеридите и едно проучване установи 60% по-голям риск от остър панкреатит, свързан с не-жлъчен камък, при хора, които консумират диети с най-висока гликемичен товар, в сравнение с най-ниския. [11] Пациентите с панкреатит, свързан с триглицеридемия, могат да бъдат добре посъветвани да избират въглехидрати, които не повишават нивата на триглицеридите; т.е. такива, които са богати на фибри и имат нисък гликемичен индекс. [12] В проучването Multiethnic Cohort приемът на диетични фибри е обратно свързан с остър панкреатит, независимо дали е свързан с камъни в жлъчката или не. [13]

Плодове и зеленчуци. Преглед на модифицируемите рискови фактори за заболяване на панкреаса (остър, хроничен и рак на панкреаса) установи, че консумацията на най-големи количества плодове намалява риска от заболявания на панкреаса с 27%, докато яденето на най-много зеленчуци намалява риска с близо 30%, в сравнение с лица, консумиращи най-ниските количества. [14]

Няколко проучвания са установили увеличаване на оксидативния стрес при пациенти с хроничен панкреатит. [15] Един от възможните фактори е дефицитът на мастноразтворими витамини (A, D и E), който е често срещан при пациенти с хроничен панкреатит поради хронична малабсорбция. [16]

Известен източник на този дисбаланс е метаболизмът на ксенобиотиците, което води до изчерпване на глутатиона и последващо увреждане на ацинарните клетки на панкреаса. [17] Някои антиоксидантни защитни механизми (напр. Глутатион) са нарушени при пациенти с хроничен панкреатит. [16] Известно е, че мелатонинът изчиства кислородните и азотните радикали и активира антиоксидантните ензими като супероксиддисмутаза, каталаза и глутатион; следователно се появиха връзки между ниските нива на мелатонин и вероятността от по-тежки пристъпи на панкреатит. [18]

Публикувани са няколко контролирани клинични проучвания с антиоксиданти при лечението на хроничен панкреатит. Те показват, че отделните антиоксиданти са неефективни. [17] Въпреки това, актуализиран систематичен преглед и мета-анализ установи, че антиоксидантната терапия, състояща се главно от комбинации от витамини С, Е, бета-каротин, селен, N-ацетилцистеин и глутамин, значително намалява продължителността на болничния престой в сравнение с контролите. Някои от тези проучвания използват интравенозни антиоксиданти, докато други предоставят това в орална форма. [19] Други прегледи са стигнали до заключението, че антиоксидантните комбинации са ефективни за намаляване на болката при пациенти с хроничен панкреатит, [17] особено когато се комбинират с метионин. [20]

Прегледите на контролирани клинични проучвания стигат до заключението, че интравенозният глутамин [20] или комбинация от глутамин и дълговерижни омега-3 мастни киселини [21] значително намалява риска от инфекциозни усложнения, смъртност и продължителност на болничния престой в сравнение с контролите.

Вижте основните диетични заповеди и главите за затлъстяване за общи препоръки.

Има много рискови фактори за панкреатит. Подпомагането на пациента при избягване на тези рискови фактори може да намали вероятността от бъдещи епизоди на панкреатит. Избягването на прекомерна употреба на алкохол или въздържането като цяло и приемането на диета с ниско съдържание на мазнини и с високо съдържание на фибри са 2 стъпки в начина на живот, които могат значително да намалят риска.

Членовете на семейството могат да помогнат на пациента да управлява лекарства, като се грижи да предупреди лекарите за всичко, което може да повиши риска за панкреаса.