Съдържание

  • 1 Определение/описание
    • 1.1
    • 1.2
  • 2 Разпространение
  • 3 Характеристики/Клинично представяне
  • 4 Свързани съпътстващи заболявания
  • 5 Лекарства
  • 6 диагностични теста/лабораторни тестове/лабораторни стойности
  • 7 Етиология/причини
  • 8 Системно участие
  • 9 Медицински мениджмънт (най-добрите доказателства в момента)
  • 10 Управление на физикалната терапия (най-добрите доказателства в момента)
  • 11 Диференциална диагноза
  • 12 Доклади за случаи/казуси
  • 13 Ресурси
  • 14 Референции

Определение/описание

Какво представлява НСПВС? Нестероидно противовъзпалително лекарство.

  • „Въпреки добре известните усложнения, пероралните нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) остават най-често предписваните лекарства в САЩ за мускулно-скелетни нарушения като остеоартрит“ [1]
  • НСПВС се предписват за намаляване на болката и възпалението.

Какви лекарства са НСПВС? [2]

  • Кеторолак
  • Пироксикам
  • Напроксен
  • Индометацин
  • Кетопрофен
  • Диклофенак
  • Ибупрофен
  • Набуметон
  • Етодолак
  • Оксапрозин
  • Аспирин

Индуцираната от НСПВС гастропатия може да се дължи на твърде висока доза или прекалено често приемане на НСПВС лекарства, както и на продължителна употреба. Тези лекарства се използват за намаляване на болката и възпалението и често се приемат от тези с диагноза остеоартрит и ревматоиден артрит или други мускулно-скелетни заболявания. Лекарите често предписват това лекарство на тези лица, както и предлагат на борсата (OTC) видове НСПВС. Поради лесната достъпност на тези лекарства, честотата на индуцирана от НСПВС гастропатия е висока, особено сред лица, които са> 60 години. [2]

Индуцираната от НСПВС гастропатия може да доведе до язва на стомаха или дванадесетопръстника, което дори може да доведе до смърт. Всяка година има хиляди хоспитализации само поради симптоми, произтичащи от употребата на НСПВС. Въпреки че тези нива са високи, повечето хора не знаят риска от тези лекарства и продължават да ги приемат. Също така, тази индуцирана гастропатия продължава асимптоматично, докато не стане твърде късно и е причинила допълнителни увреждания на стомашно-чревния тракт. [2] [1]

„НСПВС са инхибитори на COX-1, които потискат лигавичната бариера в стомашно-чревната система, което може да доведе до разрушаване на стомашно-чревния тракт, както и до повишаване на киселинността на стомашното съдържание.“ [3]

Разпространение

  • „Пациентите с ревматоиден артрит (RA) и остеоартрит (OA), приемащи НСПВС, имат честота на язва от около 15-20%“ [2]
  • „Въпреки че при всички пациенти, приемащи НСПВС, е доказана 15-25% честота на язва на стомаха и/или дванадесетопръстника, честотата на кървене се оценява от повечето експерти само на 2-4%“. [2]
  • 1 от 10 предизвикани от NSAID язва кървят. [2]
  • „При пациенти в напреднала възраст, приемащи НСПВС, относителният риск от операция на стомашно-чревния тракт е 10 пъти, а за причината за смъртта на стомашно-чревния тракт около 4,5 пъти по-голям, отколкото в контролните групи“ [2]
  • „Приблизително 20 милиона пациенти в САЩ приемат редовно НСПВС; рискът за хоспитализация за сериозни неблагоприятни ефекти върху стомашно-чревния тракт е 1-2%, което води до приблизително 200 000 до 400 000 хоспитализации годишно при средни разходи от $ 4000 на пациент или 0,8-1,6 милиарда долара годишно “[2]
  • „Повишен риск от GI кървене дори е отбелязан при пациенти, приемащи ниски дози аспиринова терапия за сърдечно-съдова профилактика“ [2]
  • „Стомашните и дуоденалните лезии са по-чести при пациенти, които са приемали НСПВС за [2]
  • „Някои скорошни проучвания показват, че честотата на язва на дванадесетопръстника е увеличена през Helicobacter pylori-положителни пациенти, приемащи НСПВС ... Наскоро беше съобщено, че ликвидирането на H.pylori преди терапията с НСПВС поразително намалява честотата на язвена болест при пациенти, лекувани с напроксен. " [2]
  • „Сред хората с артрит почти 30% съобщават за ежедневна употреба на извънборсови НСПВС ... Често безопасността не се обмисля или разбира добре сред потребителите на извънборсови НСПВС до появата на нежелани събития като гастропатия“ [1]

гастропатия

Характеристики/Клинично представяне

До 50% от индуцираната от НСПВС гастропатия е асимптоматична. [1]

  1. Лека диспепсия
  2. Киселини в стомаха
  3. Гадене
  4. Дискомфорт в корема
  5. Ерозия
  6. Язви
  7. Кръвоизлив
  8. Перфорация
  9. Препятствие
  10. Окултно и откровено кървене
  11. Остър колит
  12. Обостряне на съществуваща болест на дебелото черво

Свързани съпътстващи заболявания

Други мускулно-скелетни състояния

Лекарства

Простагландин Е1 аналог мизопростол може да предотврати язва на стомаха и дванадесетопръстника [2]

Инхибитор на протонната помпа (PPI) омепразол намалява стомашната язва и предотвратява язвата на дванадесетопръстника [2]. Въпреки че ИПП могат да помогнат при стомашно дразнене, също така е установено, че те могат да предизвикат риск от остеопороза, която често причинява фрактури на тазобедрената става при пациенти в напреднала възраст, както и да увеличат сърдечно-съдовия риск поради ниските серумни нива на магнезий в кръвта. [1]

Антагонистите на Н2 рецепторите са ефективни за предотвратяване на язва на дванадесетопръстника, но не и на стомашна язва. [2]

„Проучванията показват, че антиацидите и буферираните таблетки не предпазват от нараняване с НСПВС“ [2]

Диагностични тестове/лабораторни тестове/лабораторни стойности

Ранното откриване на анемия може да изисква по-обширни диагностични тестове като ендоскопия или рентгенография при определяне на гастропатия на НСПВС. Нивата на хематокрит и хемоглобин също могат да предоставят информация за степента на кървене от перфорация или кръвоизлив. Тъй като язви, предизвикани от НСПВС, често са асимптоматични, анамнезата на пациента и диагностичните тестове/лабораторни стойности са важни при диагностицирането [5]. Ендоскопията има успеваемост от 90% за диагностициране на пептична язва, но е скъпа и процентът на правилна диагноза на НСПВС гастропатия е висок сред лекарите. (Виж изследване на Tamblyn et al 1997 за диагностициране на високи нива на гастропатия от лекари [6].) Рентгенографията с барий може също да открива и диагностицира пептични язви, но е по-рядко срещана от ендоскопията.

Етиология/причини

НСПВС инхибират ензима циклооксигеназа, който е необходим ензим за синтеза на простагландини от арахидонова киселина. Докато инхибирането на COX позволява на НСПВС да имат своите противовъзпалителни и аналгетични свойства, като блокират провъзпалителните простагландини, той също така блокира простагландини, които защитават стомашно-чревната система. Простагландините в стомашната система спомагат за поддържане на стомашния кръвен поток, увеличават производството на бикарбонати и увеличават слузта, която служи като защитна бариера срещу колонизацията на бактерии и механичните наранявания. Намаленият приток на кръв и намалената лигавица намаляват лечебната способност и оставят стомаха по-изложен на нараняване от пепсин и стомашна киселина. Освен това, тези намаления водят до „повишена дифузия на обратно водородни йони в епителните клетки с резултат нарушена лигавична устойчивост на нараняване“.

Функцията на циклооксигеназата в този процес доведе до установяването на две COX изоформи: COX-1 и COX-2. COX-1 се намира във всички тъкани на тялото, докато COX-2 е в областта на възпалението, например в областта на остеоартрит, допринасящ за възпалението. Предишни НСПВС включват както COX-1, така и COX-2 инхибитори, но през 90-те години COX-2 лекарствата са разработени, за да въздействат върху зоните на възпаление, без да причиняват мукозни ефекти върху стомашно-чревния тракт от инхибиране на COX-1. COX-2 инхибиторите са свързани с по-малко странични ефекти на горната част на стомашно-чревния тракт, но те не са толкова безсимптомни, колкото се надяваме и все още излагат хората на риск от нараняване на гастродуоденалната лигавица. Мнението, че само COX-1 засяга проблемите с ГИ, е опростено и не е пълната история. Лекарствата, които потискат киселината, се оказаха ефективни в комбинация с НСПВС в по-голяма степен, отколкото само лекарствата COX-2 [2]. Тези лекарства са разгледани по-долу в раздела за медицинско управление.

Системно участие

Ефектите на НСПВС могат да се появят в целия стомашно-чревен тракт от хранопровода до дебелото черво. Потенциално усложнение на нелекувани язви е, че язвата може да пробие през стомашната лигавица и да причини разпространение на инфекцията или язвата може да разяди стомашните артерии, създавайки животозастрашаващо кървене. В допълнение към ефектите върху GI системата, НСПВС засягат и бъбречната и сърдечно-съдовата системи [9]. За повече информация относно системното участие от НСПВС, моля, вижте en.wikipedia.org/wiki/Non-steroidal_anti-inflammatory_drug.

Медицински мениджмънт (най-добрите доказателства в момента)

Една от трудностите на гастропатията на НСПВС е, че нейният ход е асимптоматичен 50% от времето [1]. Поради това е от съществено значение здравните специалисти да оценят рисковите фактори за всеки пациент и да препоръчат или прекратена употреба на НСПВС, или включване на придружаващ цитопротектор при тези пациенти, считани за високорискови. Препоръчва се превантивен подход при прекратена употреба на НСПВС при лечение на гастропатия [1] .

Ако обаче не е възможно да се преустанови употребата на НСПВС, могат да се предписват ИПП или Н2-рецепторни антагонисти за намаляване на стомашните ефекти. Използването на PPI заедно с НСПВС показва намален риск от язви, свързани с НСПВС и нежелани лекарствени събития в сравнение с антагонистите на Н2-рецепторите. COX-2 селективно НСПВС, заедно с ИПП, са показали най-добри резултати за намаляване на риска от гастропатия при тези, които трябва да продължат да приемат НСПВС [10]. Други възможности за лечение включват мизопростол, който е синтетичен простагландин, предназначен да замести тези загуби от НСПВС. Мизопротолът обаче има много странични ефекти, които са се оказали трудни, като коремна болка, гадене и диария [11] .

Управление на физикалната терапия (най-добрите доказателства в момента)

Много от пациентите, наблюдавани при физическа терапия, ще приемат НСПВС за своето разстройство. ПТ трябва да са наясно с рисковите фактори, клиничните признаци и системи (и да са наясно, че пациентът може да е асимптоматичен, но въпреки това да има индуцирана от НСПВС гастропатия) и те трябва да вземат подробна анамнеза за пациента, включително въпроси за лекарства, свързани с множество НСПВС, лекарства с рецепта, комбинирани с НСПВС, и промени в лекарствата. Всеки пациент, който се появи с нова поява на болка в гърба или рамото, който приема НСПВС и който има признаци и симптоми на пептична язва, трябва да бъде насочен към лекаря. Гудман и Снайдер изброяват клинични признаци и симптоми на индуцирано от НСПВС увреждане, рискови фактори за индуцирана от НСПВС гастропатия и формула за изчисляване на риска на пациента от гастропатия, индуцирана от НСПВС. Диференциална диагноза за физиотерапевти: Скрининг за препоръка. [9]

По-долу са дадени клиничните признаци и системи, свързани с индуцирано от НСПВС увреждане.

Изчисляване на риска на вашия клиент от гастропатия, предизвикана от НСПВС:

Рискът е равен на сумата от изчислението

  • Възраст в години Умножете x 2 =
  • История на симптомите на НСПВС Ако да, добавете 50 точки
  • ARA Class Add 0, 10, 20 или 30 въз основа на клас 1-4
  • Доза на НСПВС (част от максимално препоръчителната) Доза на НСПВС х 15
  • Ако в момента използвате преднизон, добавете 40 точки

ОБЩ РЕЗУЛТАТ
* Риск/година = [Общ резултат-100]/40

Диференциална диагноза

Пептичните язви обикновено се причиняват от H. pylori инфекция или консумация на киселина и са често при млади мъже [1]

Болестта на Crohn е вид възпалително заболяване на червата, което причинява хронично възпаление на стомашно-чревния тракт. Честите симптоми на това заболяване включват коремна болка, диария, кръв в изпражненията и повръщане и дори могат да причинят ректално или стомашно-чревно кървене, загуба на апетит и възпаление на черния дроб. [13]

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) се причинява от обратно стомашна киселина, вливаща се в хранопровода. Най-честият симптом е киселини, но тези с ГЕРБ също могат да имат суха кашлица, симптоми, подобни на астма, и проблеми с преглъщането. [14]

Доклади от случаи/казуси

Казус №1: Връзка между кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт и употреба на наркотици: проучване на контролен случай.

Tamblyn, R, Berkson, L, Dauphinee, WD, Gayton, D, Grad, R, Huang, A, Issac, L, McLeod, P, Snell, L [15]

Резюме:
• Това проспективно кохортно проучване изследва начина, по който НСПВС се предписват задължително или ненужно, ако МД са ефективни при диагностицирането на проблеми, свързани с НСПВС, и дали страничните ефекти на НСПВС се лекуват ефективно. Авторите са търсили общи фактори, присъстващи при неоптимално предписване и използване на НСПВС.

Характеристики на пациента:
• 112 лекари (общопрактикуващи лекари и жители на семейната медицина и вътрешните болести
• Всеки лекар е виждал 2-4 пациенти в напреднала възраст за период от 6-8 месеца и е бил

Преглед:
• Пациенти, представени в кабинета на лекаря с един от двата случая: или скорошно обостряне на хронична болка в тазобедрената става (с възможности за лечение или модификация на начина на живот, физическа терапия или медикаменти), или пациентът с болка в епигастриума вследствие на употребата на НСПВС и MD трябва да разпознава, диагностицира и определя най-добрия начин на действие.

Констатации:
• Излишни рецепти за НСПВС са написани по време на 41,7% от посещенията и често на пациенти в напреднала възраст и имащи относителни противопоказания за употребата на НСПВС
• НСПВС гастропатия е диагностицирана правилно 93,4% от времето и е приемливо управлявана 77,4% от посещенията.

Казус №2: Риск от горни стомашно-чревни събития с използването на различни НСПВС: Проучване за контрол на случая в обща популация
Хелин-Салмиваара, A, Saarelainen, S, Grönroos, JM, Vesaleinen, R, Klaukka, T, Huupponen, R [16]

Резюме:
• Авторите извършиха проучване на случай-контрол на национална база данни, за да изследват риска от неселективни НСПВС стих COX-2 селективни НСПВС в общата популация

• 9191 пациенти със събития в горната част на стомашно-чревния тракт, изискващи хоспитализация и съответстващи контроли от болнична база данни

Констатации:
• Когато сравняват COX-2 селективни НСПВС с неселективни НСПВС, авторите не откриват достатъчно съществена разлика в резултатите, за да оправдаят по-високата цена на COX-2 специфични лекарства. Освен това полуселективните лекарства не показват никакво предимство пред други НСПВС в защита на GI системата.
• Избягвайте множество НСПВС. Множество НСПВС увеличават риска от GI събитие с 5 пъти някой, който не използва НСПВС
• НСПВС и мизопростол могат да бъдат добра алтернатива за пациенти с риск от увреждане на стомашно-чревния тракт.

Казус № 3: Здрава 59-годишна жена с остеоартрит

Резюме:
Това проучване на казус изследва 59-годишна жена с остеоартрит, която е в категорията без риск/нисък риск за GI събития за това кои лекарства биха били най-добри.

Характеристики на пациента:
• 59-годишна жена, преди това работила като секретар
• Приема 4g ацетаминофен дневно, но това само осигурява известно облекчение на болката и сковаността

Преглед:
• VS и аускултация нормални, химия на кръвта и липиди WNR, остеоартрит на коленете, ханша и долната част на гърба се вижда при рентгенография

Констатации:
• За човек с малък или никакъв риск от усложнения на стомашно-чревния тракт, без известни сърдечно-съдови изисквания и който не използва хронично аспирин, би било добре традиционно неселективно НСПВС. Инхибиторите на COX-2 са опция, но те са по-скъпи.
• Ако симптомите на стомашно-чревния тракт (диспепсия) се развият по време на приема на НСПВС за остеоартрит, трябва да се добави антацид, PPI или антагонист на Н2-рецептора
• Мизопростолът и ИПП са показали, че са най-ефективни при лечение и предотвратяване на язви, свързани с НСПВС.

Ресурси

Уебсайт на Американския колеж по гастроентерология