Евгений Ф. Чередников

1 Факултет по обща медицина, Катедра по факултетска хирургия, Воронеж Н.Н. Държавен медицински университет Бурденко, ул. Авеню на революцията 14, Воронеж, Русия

ролята

Анатолий А. Кунин

2 Факултет по дентална медицина, Катедра по факултет по дентална медицина, Воронеж Н.Н. Държавен медицински университет Бурденко, ул. Авеню на революцията 14, Воронеж, Русия

Евгений Е. Чередников

1 Факултет по обща медицина, Катедра по факултетска хирургия, Воронеж Н.Н. Държавен медицински университет Бурденко, ул. Авеню на революцията 14, Воронеж, Русия

Наталия С. Моисеева

2 Факултет по дентална медицина, Катедра по факултет по дентална медицина, Воронеж Н.Н. Държавен медицински университет Бурденко, ул. Авеню на революцията 14, Воронеж, Русия

3 Streleckaja Bol’shaja, 20 B, 69, Воронеж, 394035 Русия

Резюме

Статията съдържа преглед на литературата за синдрома на Mallory-Weiss. Той анализира многобройни етиологични фактори, предоставя нови прозрения за патогенезата на заболяването, дава описание на неизвестна досега зависимост на прекъснато-хеморагичния синдром от топографските и структурни характеристики на кардиоезофагеалната област на храносмилателния тракт и дава научна вяра на методите на прогнозиране, профилактика и лечение на синдрома със сложно участие на гранулирани сорбенти.

Заден план

Прекъснато-хеморагичният (Mallory-Weiss) синдром се счита за спешно състояние при коремна хирургия. Ако преди 30 години кървенето, произтичащо от прекъснато-хеморагичен синдром, е било рядко, то сега е преобладаващо сред всички кръвоизливи с не-язвен генезис [1–6].

Въпреки значителния напредък в ендоскопското лечение на гастродуоденални кръвоизливи, честотата на рецидиви на кръвоизливите при прекъснато-хеморагичен синдром достига 20–30%, постоперативната смъртност - 10–17% [4, 7–9] и общата смъртност - 7,5–8,6% [10 ].

Етиология на прекъснато-хеморагичния (Mallory-Weiss) синдром

Американските учени Mallory и Weiss, съответно през 1929 г. и 1932 г., разкриват причината за кръвоизливите в горната част на стомашно-чревния тракт: лигавични разкъсвания в кръстовището на стомаха и хранопровода. Този синдром е свързан с повтарящо се повръщане след пиене и обилно хранене [11, 12].

Според Mearin et al., Ефектът от алкохола върху появата на кървящи сълзи в кардиоезофагеалната област е, че той действа като фактор, пряко или косвено предизвикващ повръщане. В допълнение, етиловият алкохол засяга лигавицата на хранопровода и стомаха, като увеличава ретродифузията на водородни йони, което намалява неговите защитни свойства. И на трето място, алкохолната интоксикация може да наруши двигателната активност и налягането на хранопровода в долния езофагеален сфинктер [13].

Литературата съдържа данни за други етиологични фактори, които допринасят за развитието на синдрома. Те са главно причините за бързото нарастване на интраабдоминалното и интра-стомашно налягане: повръщане от различен произход, тъпа коремна травма, тежка кашлица, епилепсия, остра тежка астма, запек, раждане, сърдечен масаж със затворени гърди, вдигане на тежести, ендоскопско изследване и еметичен рефлекс, който може да възникне при пациенти по време на стоматологично лечение [8, 14–19].

Роля на еметичния рефлекс при прекъснато-хеморагичен (Mallory-Weiss) синдром

Еметичният рефлекс се задейства на задната стена на гърлото. Той предпазва от проникване на чужди предмети в дихателните пътища. Някои хора имат много чувствителен рефлекс, и покритието му е разширено до предните зъби. Това причинява определени неудобства по време на посещение на зъболекар, като затруднения при рентгенови снимки, контуриране на зъбния модел, използване на изхвърлящ слюнка, лечение на странични зъби или носене на подвижни протези.

Има два вида реакции, причиняващи еметичния рефлекс: физиологична реакция - реакция на отговор на механична стимулация, контакт в устата; и психологическа реакция - реакция, свързана със стоматофобия. Комбинацията и взаимното влияние на двата вида реакции са по-чести.

Еметичният рефлекс може да стане по-интензивен във връзка с затруднено назално дишане, стомашни разстройства, както и с бременност. Споменът за неуспешно лечение може да формира постоянен страх и да предизвика рефлекса при вида на инструменти, с мирис на лекарства или звук на оборудването.

При различните хора интензивността на рефлекса варира от слабо изразена до много тежка.

Ефективното средство за лека интензивност може да бъде, както следва:

Използване на кофердам, когато устната кухина е изолирана от засегнатия зъб с гумена ламарина и няма опасност от случайни контакти между инструментите и небцето или венците

Техники на психологическо разсейване (музика, телевизия), релаксации

Използване на антиеметични средства в навечерието и 1 час преди посещение на зъболекар

Поетапно преквалифициране, което може успешно да се направи у дома и да се освободи завинаги от болезнения рефлекс

Ефективните средства за среден интензитет са както следва:

Стоматологичното лечение, използващо седация на азотен оксид, комбинирано с по-нататъшно лечение на стоматофобия, помага значително на много пациенти. Някои лекари се връщат към анестезията чрез прилагане на лидокаин, последвано от двустранна анестезия на езиков нерв за премахване на рефлекса.

Ефективното средство за тежка интензивност може да бъде следното:

Когато рефлексът е изключително интензивен и други подходи не са ефективни, зъбите се лекуват под обща анестезия или интравенозна седация. В този случай пациентът не чувства нищо, което прави възможно извършването на целия списък с необходимите манипулации. Седацията и общата анестезия обаче трябва да се извършват от квалифициран анестезиолог. Всяка клиника трябва да бъде подходящо оборудвана за всякакви усложнения.

Има редица препоръки за тази група пациенти:

Ако знаете за склонността си към еметичния рефлекс, не яжте храна 2-3 часа преди посещение при зъболекар.

Уговорете среща със зъболекаря си след обяд. Забелязва се, че чувствителността на рефлекса се повишава в сутрешните часове.

Възможността за дишане през носа значително ще намали вероятността за рефлекс. Използвайте назални капки или разтвори преди посещение на зъболекар, ако е необходимо.

С първите симптоми на рефлекса дишайте ритмично през носа и издишайте през устата. Тъй като е невъзможно да се диша и преглъща едновременно, така и повръщащият рефлекс не може да се задейства по време на дишане.

Опитайте се да си тананикате някои мелодии. Това ще създаде непрекъснат въздушен поток и ще предотврати рефлекса.

Преквалификацията или получаването на стоматологична помощ ще бъде по-лесно, ако има някакви разсейващи фактори по време на процедурата. Така че, слушайте музика, гледайте телевизия или вземете лед в ръцете си. Изплаквания за изплакване на уста със солена вода може да се използват, за да помогнат на някои хора.

Преквалификацията се препоръчва силно на тези пациенти, които използват подвижни протезни уреди.

Научете как да се отпуснете. Говорете със зъболекаря. Изчистете всички въпроси, които могат да предизвикат вашата загриженост или безпокойство. Кажете на лекаря за предисторията на лечението, за първия път, когато рефлексът е възникнал, и за нещата, които го предизвикват. Поверителните отношения, както и разбирането на случващото се, ще ви накарат да се чувствате комфортно и ще помогнете на лекаря да избегне неприятни процедури.

Друг предразполагащ фактор за синдрома на Mallory-Weiss, според мнението на някои автори, е плъзгащата се (аксиална) хиатална херния (SAHH), която се среща при пациенти в 35–100% от случаите [5, 19–23]. Такава значителна вариация в данните може да се обясни с различни диагностични техники за плъзгаща се (аксиална) хиатална херния. Тутуков и др. [24] посочват, че в случай на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, пациентите трябва да преминат целенасочени изследвания за идентифициране на хернията.

Според Cicia [25] съществуването и размерите на плъзгащата се (аксиална) хиатална херния оказват влияние както върху честотата, така и върху локализацията на сълзите. При SAHH вътрешното налягане в херниалната кухина е идентично с вътрешно-стомашното налягане. В същото време стената на горския мах е по-засегната от това положително налягане, отколкото от отрицателното вътрегрудно. В резултат на това при тежки пристъпи на реч сърдечната област на стомаха изпитва голямо трансмурално налягане, така че сълзите, които се появяват при пациенти със SAHH, се локализират в стомаха. Пълното отсъствие на SAHH е често срещано в случай, че сълзите са локализирани в хранопровода. С тяхната локализация в гастроезофагеалния кръстовище, SAHH ще бъде открита с голяма трудност в хода на изследването на пациент в покой, но ще се появи само в момента на бързо покачване на вътрекоремно налягане.

Благоприятен фон за развитието на сълзи е остър и хроничен гастрит, гастродуоденална язва, остър панкреатит и езофагит [14, 18, 19, 23, 24, 26, 27].

Патогенеза на прекъснато-хеморагичен (Mallory-Weiss) синдром

Към момента патогенезата на синдрома на Mallory-Weiss не е напълно проучена. Авторите са представили неговия механизъм по следния начин: при изтеглянето пилорусът се затваря, а сърдечната част на стомаха и хранопровода се разширяват. Стомашното съдържимо, поради антиперисталтика и внезапно повишаване на интраабдоминалното налягане, стремително се придвижва напред към гастроезофагеалната дупка. Резултатът е, че вътрешно-стомашното налягане бързо се повишава, сърдечната част на стомаха се свръхразширява и мукозата му се разкъсва [12].

Мирошников и Рассказов смятат, че процесът на образуване на кървящи сълзи в кардиоезофагеалната област е сложен многофакторен механизъм, чието развитие се определя от комбинация и взаимодействие на няколко тясно свързани механизма. Най-важните сред тях са следните: (1) ограничаване на подвижността между лигавичните и субмукозните слоеве на кардията; (2) дискоординирана и противоположно насочена контракция на различно ориентирани мускули в долната трета на хранопровода и кардиите; и (3) недостатъчност на затварящия апарат на кардията. Тази комбинация от фактори предразполага образуването на разкъсване на лигавицата. Но директната им поява е свързана с внезапна промяна в вътрешно-стомашното налягане [19].

Bellmann и Wohlgemuth предполагат участие на биофизични фактори в образуването на лигавични разкъсвания по протежение на по-малката кривина на стомаха - основната точка на прилагането на вътрешно-стомашно налягане при бързото му нарастване. Според авторите, линейните разкъсвания се появяват поради надлъжно разположените стомашни гънки в кардиоезофагеалната област. След проучване на свързаните с възрастта промени в субмукозния слой, авторите разкриват загуба в силата на колагеновите влакна, нарастваща с възрастта и водеща до ограничаване на подвижността между лигавицата и субмукозните тъкани в тази област и образуване на сълзи в слабо разтегаема лигавица в бързо повишаване на вътрешно-стомашното налягане [28].

Анатомичната структура на долната трета на хранопровода и кардията също играе важна роля в развитието на синдрома на Mallory-Weiss. Значимостта на морфологичните изследвания в тази област е потвърдена от много учени [1, 6, 19, 28–33].

Чередников и др. са направили теоретични многофункционални, морфологични, биофизични, експериментални и клинични изследвания, които са позволили да се разкрие нов, неизвестен досега модел на развитие на прекъснато-хеморагичен (Mallory-Weiss) синдром, признат за откритие. Моделът се състои в образуване на вертикални кървящи разкъсвания в гастроезофагеалната връзка с преобладаващата им локализация в дясната и задната стена, което е свързано с различна дебелина на тъканите на храносмилателния тракт [1, 29, 31, 34].

Чередников, Баткаев и др. и Bratus et al. са доказали, че силата на разтягане F, засягаща стените на гастроезофагеалната връзка при внезапно повишаване на вътрешно-стомашното налягане (при повръщане), е равна на 110,3 kg. Също така е отбелязано, че появата на прекъснато-хеморагичен синдром в голяма степен зависи от анатомичните различия в структурата на гастроезофагеалните стени в кардиоезофагеалната област, особеностите на хистологичната структура на тъканите и характеристиките на връзките на зоната, взети като цяло определят различни стойности на еластичните свойства на съответните участъци на гастроезофагеалната връзка [35–37].

Лявата и предната кардиоезофагеална част са несвързани, тъй като за разлика от дясната и задната част не са фиксирани с връзките. Силата, действаща под въздействието на прекомерен натиск в посока на предния ляв полукръг на гастроезофагеалния възел, се уравновесява от квазиеластичната сила F1. Съществува критична стойност на квазиеластичната сила F, равна на стойността на силата на разтягане F1, при която има разкъсване в различните слоеве на гастроезофагеалната преходна стена, когато по-нататъшното увеличаване на силата F1 е невъзможно поради ограничената еластичност на тъканите. Освен това, разкъсване в лявата част (с изтънена стена) се появява, когато налягането е дори по-малко, отколкото в предната част с по-голямо количество кръгови слоеве на храносмилателния тракт.

Според авторите анатомичните подредби и физическите модели са различни в дясната и задната секции, които са фиксирани с връзките. По посока на дясната и задната секция силата на разтягане F не се изразходва за компресия на газ и винаги е по-голяма, отколкото в посока на предната и лявата част, а еластичните свойства на тъканите в дясната и задната секции са ниски, тъй като на лигаментния апарат. По този начин, при внезапно и последователно повишаване на налягането в стомаха, по-вероятно е да се появи сълза в дясната и задната част, по-рядко в лявата (по-гъвкава и подвижна поради наличието на стомашен въздушен мехур), и рядко в предната (най-мощната и лошо фиксирана) част на кардиоезофагеалната област.

Това откритие е от голямо практическо значение за превантивна диагностика на синдрома на Mallory-Weiss: кара лекаря да се съсредоточи върху най-честата локализация на сълзите, върху най-опасната и нестабилна, по отношение на повтарящи се кървения, дясна стена (a. Gastrica sinistra ) на гастроезофагеалната връзка. Също така е важно за прогнозирането на тежестта на синдрома на Mallory-Weiss с цел предотвратяване на грешки и усложнения и за предписване на конкретни превантивни мерки с цел предотвратяване на повтарящи се кръвоизливи [1, 6, 21, 38, 39].

Въпреки големия брой проучвания за типичните характеристики на различните органи, изследване на типичните особености на стомаха при пациенти с прекъснато-хеморагичен синдром и конституционална предразположеност към характеристиките на клиничния ход на синдрома на Mallory-Weiss, което е от значение за клиничната практика, не е провеждано.

Наличната литература описва единственото проучване, проведено от Чередников с цел да се проучи корелацията между конституцията на пациента и клиничния ход на синдрома на Малори-Вайс [40].

След като проведе антропометрични проучвания при 23 пациенти със синдром на Mallory-Weiss, авторът получи неизвестни досега данни за конституционната предразположеност на пациентите към някои характеристики на развитието на заболяването. Изследван е конституционен тип според В.Н. Шевкуненко.

Следните данни са получени в хода на изследването на Чередников [40]:

Единичните сълзи в гастроезофагеалния кръстопът са по-чести при хора от брахиморфен тип (средна или под средната височина, дълго тяло, къси крака, широк гръб, широк гръден кош, значително тегло), а множествените сълзи са по-чести при индивиди от долихоморфен тип (висок или над средния ръст, късо тяло, дълги крака, тесни рамене, дълги гърди, малко тегло). Освен това единичните разкъсвания се случват 3,4 пъти повече от многократните. Всички те са вертикални.