Резюме

Контекст

Rosacea fulminans е рядко кожно заболяване с многофакторна етиология. Стресът е един от честите ускоряващи фактори на това състояние, но не е често насочен към лечението. Изотретиноинът се счита за част от терапията от първа линия за това състояние, но в случаите, когато употребата му е ограничена, други терапевтични интервенции като част от интегративен подход могат да бъдат ефективни.

Загриженост на пациента

Жена на 38 години, представена с фулминани от розацея, предизвикани от остро стресиращо събитие. След множество неуспешни терапии, тя преживява разрешаване на симптомите си с комбинация от системни кортикостероиди, антибиотици, модификация на диетата и намаляване на стреса, като лечението на стреса играе важна роля.

Заключения

Управлението на стреса и модифицирането на диетата са ключови допълнителни терапии при лечението на розацея фулминани и трябва да се обсъждат по-често при лечението. В случаите, когато пациентите не са склонни или не могат да приемат изотретиноин, интегриращият подход може да бъде ефективен за постигане на симптоматично подобрение.

Rosacea fulminans, известен също като пиодерма faciale, е рядко кожно заболяване, което се проявява като остро начало на възпалени папули, пустули, коалесциращи възли и свързана еритема на носа, брадичката и маларните области. Наблюдава се предимно при жени на 20 и 30 години, но е наблюдаван при мъже и деца в единични случаи.1,2 Истинската етиология е неизвестна, но се счита за многофакторна, което предполага съдова хиперактивност, генетични фактори, хормонални колебания и стрес, сред други.3 Стресът, въпреки че често се рекламира като утаяващ или утежняващ фактор при много кожни заболявания, включително розацея фулминани, често не се разглежда активно като значим и следователно не се лекува от дерматолозите. Този случай описва подробно 38-годишна жена, която е представила фулминани от розацея, предизвикани от остро стресиращо събитие. След множество неуспешни терапии тя преживява разрешаване на симптомите си с комбинация от системни кортикостероиди, антибиотици, модификация на диетата и намаляване на стреса, като лечението на стреса играе съществена роля в нашето клинично мнение.

Информация за пациента

38-годишна бяла жена с анамнеза за хипотиреоидизъм е представила остра поява на възпалителни възпалителни акнеични лезии по брадичката и бузите, които са показателни за пиодерма faciale. Историята разкрива, че изригването е започнало по време и постепенно се влошава скоро след приемането на брат й в център за рехабилитация на наркотици. Пациентката е имала предишни кожни реакции към стресови житейски ситуации, тъй като е претърпяла променлив ход на себореен дерматит на скалпа и периарикуларната област в продължение на 18 години, започвайки с това, което се е превърнало в неприятен брак.

Преди презентацията пациентът е посещавал множество клиники и са му предлагани различни лечения без голямо облекчение. Първо й е предписан перорален клиндамицин и ацикловир, а по-късно е поставен на 9-дневен курс на рифампин и цефалексин без подобрение. Един ден преди представянето, тя е получила 80 mg интрамускулно триамцинолон и е започнала перорален триметоприм/сулфаметоксазол (Bactrim) от друг дерматолог. Въпреки че съобщава за минимално затихване при първото й посещение след системни стероиди и иницииране на Bactrim, нейната пиодерма faciale все още е клинично наситена (Фигура 1).

остър

Флоридни, възпалителни, акнеични лезии по брадичката и бузите на пациента, които показват, че фулминаните на розацея

Интервенция

На пациента бяха предписани допълнителни 20 mg преднизон за 7 дни и трябваше да продължи Bactrim, докато се върне за проследяване след 2 месеца. Пациентката е била посъветвана относно важността на подхода към нейното състояние на кожата чрез интегративен метод, който включва промени в начина на живот, модификация на диетата, намаляване на стреса и упражнения. Тя беше силно посъветвана да изключи консумацията на всички млечни продукти, да намали или премахне приема на високогликемични и преработени храни и да обмисли растителна диета. За да помогне с високите нива на стрес, произтичащи от нейния тежък проблемен брак и друга семейна динамика, беше предложено тя да опита медитация, основана на вниманието и да потърси консултация от психиатър или клиничен психолог. Лечение с изотретиноин при тази пациентка не се е провеждало поради нежеланието й да приема лекарството, след като е съобщила за нежелани реакции при предишна употреба за нейното акне, особено за стафилококови инфекции.

След завръщането си в клиниката 2 месеца по-късно пациентката съобщава за значително подобрение на състоянието си. През този период тя напълно елиминира млечните продукти от диетата си и избягва червените меса и високогликемичните храни. Тя редовно практикува дълбоко дишане и медитация, но не потърси помощта на психиатър. Възпалителният компонент на нейната пиодерма faciale е значително разрешен, с изключение на лек скорошен рецидив на дясната й медиална буза (Фигура 2). Предписан й е едноседмичен курс на преднизон (10 mg дневно) за леко възпаление и продължава да приема ежедневно Bactrim. Оттогава кожата й се изчиства (Фигура 3), но тя забелязва огнища, свързани със стреса, и се справя с тях, като практикува медитация и избягва ситуации, предизвикващи стрес.

Двумесечно проследяване след модификация на диетата и намаляване на стреса. Снимката показва, че пациентът е имал само лек рецидив на дясната медиална буза

Резолюция на розацея фулминани

Дискусия

Rosacea fulminans е рядко кожно заболяване, което е описано за първи път през 1940 г. от O’Leary и Kierlan.4 Това оригинално проучване разглежда случаите на 13 пациенти от женски пол, които имат характеристики, които са нетипични за класическото акне. Наличието на пустули, които се сливат и образуват по-големи лезии, включващи по-голямата част от лицето, подтиква авторите да прекратят състоянието на пиодерма faciale. Терминът rosacea fulminans не е предложен до 1992 г., когато Plewig et al5 подробно описват 20 допълнителни случая, които според тях са по-представителни за вариант на розацея. Rosacea fulminans може да се разграничи от акнето, тъй като се среща предимно при жени в постдолесценция и се локализира до централното лице, като щади врата, гърба и гърдите. Той има по-фулминантно течение от акнето и не е свързан с наличието на комедони.6 Откакто е открито това състояние, са докладвани повече от 60 случая при жени, както и няколко при мъже и 1 при 3-годишно момиче .1,2,4,5,7,8

Основната патофизиология на розацея фулминани е неизвестна, но се смята, че е многофакторна, включително имунологични, хормонални и съдови фактори.3 Ролята на психологическия стрес и диетата при появата на розацея фулминани е призната в миналото, но трябва да се разглежда по-често като възможен спусък и цел за терапия. В Massa et al, 8 8 пациенти са имали лезии, предшествани от травмиращо емоционално преживяване, включително смърт на близък човек, развод, тежки семейни сътресения или голям медицински проблем. Установено е, че дерматозите на лицето като розацея са по-чести при тези, които изпитват по-висока интензивност на стрес от критични събития в живота, отколкото тези без такива събития. Нивото на стрес и емоционалното състояние на пациентите може да повлияе на началото и тежестта на състоянието, а неконтролираният стрес може да попречи на процеса на възстановяване.9 През последните години има само няколко съобщени случая и малко, ако има такива, които се отнасят до принос на управление на стреса и корекция на диетата в лечението.1,7

Стресът засяга кожата чрез различни медиатори, като основният играч е оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза (HPA). В отговор на стреса, HPA оста се активира, което води до освобождаване на кортизол, който действа върху кожата, като променя възпалителния път, клетъчната пролиферация и кожната бариерна функция. Стресът действа и чрез освобождаване на катехоламини от надбъбречната медула, които засягат кожата, като променят кръвния поток, имунната функция и функцията на клетките. Невропептидите като вещество Р се секретират от нервите и възпалителните клетки и действат като локални реактори на стреса, медииращи неврогенно възпаление.

Елементите на диетата, включително високогликемични храни и млечни продукти, могат да бъдат възпалителни, както се доказва от тяхната връзка с акнето, и те могат да допринесат за появата на пустулозни лезии при розацея фулминани.11 Високогликемичните храни могат да причинят остра хиперинсулинемия, водеща до повишена нива на андрогени и инсулиноподобен растежен фактор 1 (IGF-1). Този процес увеличава производството на себум, което в крайна сметка възпрепятства пилозабелната единица, позволявайки колонизация с бактерии и освобождаване на възпалителни цитокини.12 Кравето мляко и продуктите от него действат чрез подобен механизъм, тъй като те естествено съдържат андрогени, които увеличават IGF-1 в тялото и водят до възпалителни кожни симптоми.13 Приемането на средиземноморска диета, включваща зехтин, риба, плодове и зеленчуци, с недостиг на високогликемични храни, се оказва защитно по отношение на развитието на акне, както и на сърдечно-съдови заболявания.

Фармакологичната терапия за розацея фулминанс обикновено включва кратък курс на перорални кортикостероиди за намаляване на възпалението, последван от перорален изотретиноин (0,5 до 1 mg/kg дневно) в продължение на 4 до 6 месеца.15 Други терапии, включително перорални и локални антибиотици, имат по-малък успех, въпреки че има има случаи, в които дапсон е бил полезен.16 Нашата пациентка не е реагирала на множество антибиотици в началото на заболяването си и е започнала да забелязва подобрение с добавянето на кортикостероиди. Пълното разрешаване на състоянието й не беше постигнато, докато тя не се справи със стреса в живота си, който увековечава нейните розацея фулминани.

Механизмите за намаляване на стреса включват, но не се ограничават до медитация, йога и консултиране. Тази пациентка беше специално насърчена да опита медитация като начин да се справи със стреса си. Медитацията може да притъпи стресовата реакция на тялото, като повлияе на оста HPA и в крайна сметка намалява нивата на кортизол или поне минимизира тяхното увеличаване в отговор на стрес. Проучване относно интегративното обучение на тялото и ума (IMBT) показа, че може да намали нивата на слюнчения кортизол в сравнение с еднакво количество общо време за релаксация.17 Това проучване също така предполага, че медитацията или IMBT има връзка доза-отговор, с по-дълъг време, прекарано в медитация, корелиращо с по-голям ефект върху нивата на кортизол. Справянето с дългосрочния стрес и свързаното с него повишаване на кортизола може да бъде от полза за промяна на началото и протичането на кожни състояния, както и хипертония, диабет, депресия и рак.

Заключения

Пациентът ни беше 38-годишна жена с фулминанс с розова розацея, при която първоначалните терапии не успяха. Тя успя да постигне ремисия, след като за лечение на нейното състояние беше използван интегративен подход, съчетаващ фармакотерапия, модификация на диетата и намаляване на стреса. Вярваме, че е важно дерматолозите да разпознават възможностите за лечение, които са на разположение извън фармакотерапията, които могат да засегнат много кожни заболявания, включително управление на стреса и диета.