Христос Н Стоидис

1 трето отделение по хирургия, Медицинско училище в Атина, Университетска болница Attikon, улица Римини 1, Чайдари, 12462, Гърция

Basileios G Spyropoulos

1 трето отделение по хирургия, Медицинско училище в Атина, Университетска болница Attikon, улица Римини 1, Чайдари, 12462, Гърция

Евангелос П Мисиакос

1 трето отделение по хирургия, Медицинско училище в Атина, Университетска болница Attikon, улица Римини 1, Чайдари, 12462, Гърция

Христос К Фаунцилас

2 Отделение по вътрешни болести, болница на Атина, 70 Deinokratous Street, Атина, 11521, Гърция

Панорея П Параскева

3 2-ра катедра по пропедевтична хирургия, Медицински факултет на Университета в Атина, Обща болница Laikon, ул. Agiou Thoma 17, Атина, 11527, Гърция

Константин I Фотиадис

1 трето отделение по хирургия, Медицинско училище в Атина, Университетска болница Attikon, улица Римини 1, Чайдари, 12462, Гърция

Резюме

Кистите на далака са редки клинични находки, открити поради производни симптоми или като случайно откритие при образна диагностика на корема. Въпреки че все още има противоречия относно оптималното им лечение, по-големите вторични кисти трябва да бъдат лекувани хирургично. Спонтанна регресия обаче може да се наблюдава при кисти с диаметър, по-малък от 4 cm. В тези случаи за предпочитане е бъдещо лечение. Тук съобщаваме за единичен случай на киста на далака при възрастна жена, която съобщава за незначителни симптоми въпреки размера на лезията и която демонстрира възможна почти пълна регресия на кистата в рамките на десетгодишен период, придружена с преглед на най-новата литература.

Въведение

Кистозните лезии на далака се разпознават с нарастваща честота след появата на CT сканиране и ултразвуково изображение [1]. Кистите на далака се класифицират като истински или фалшиви кисти и те могат да бъдат или непаразитни, или паразитни, и псевдокисти. Кистозните тумори на далака включват кистозни лимфангиоми и кавернозни хемангиоми. Първичните истински кисти на далака представляват около 10% от всички непаразитни кисти на далака [2]. От друга страна, повечето непаразитни кисти са псевдокисти и са вторични за травмата. Диагнозата на истинските кисти на далака обикновено се поставя през второто и третото десетилетие от живота [3]. Истинските кисти се характеризират с плосък епителна лигавица и много от тях се считат за вродени. Тези епителни клетки често са положителни за CA 19-9 и CEA чрез имунохимия, а пациентите с епидермоидни кисти на далака могат да имат повишени серумни нива на един или и на двата тумор-свързани антигена [4]. Въпреки наличието на тези туморни маркери, тези кисти са доброкачествени и очевидно нямат злокачествен потенциал по-голям от която и да е друга естествена тъкан.

Представяне на дело

42-годишна жена с наднормено тегло от селска Гърция посети местния лекар през февруари 1997 г., съобщавайки за няколко епизода на лека болка в горната част на корема през предходните три години, които не са свързани с консумацията на храна. Болката не се наблюдава другаде по тялото, нито корелира с други симптоми, като треска, гадене или повръщане. Освен това болката не е повлияла приема на храна или ежедневната физическа активност. Преди медицинска консултация не е прилагано системно лечение на болката, която се облекчава след няколко минути, само за да се повтори няколко дни по-късно.

Историята разкрива епизод на докладвана ангина 4 месеца преди консултация, с неспецифични ST/T аномалии в ЕКГ. Физикалният преглед не разкрива важни открития. Кръвните тестове не разкриват очевидна патология с нормални параметри на хематокрит и кръвосъсирване. Биохимичните тестове за чернодробна и бъбречна функция също са в рамките на нормалните стойности. Образното изследване включва рентгенография на гръдния кош, която не разкрива аномалии и коремна КТ с перорален прием на гастрографин, която разкрива 3 × 6 cm кистозна формация, разположена в долния полюс на далака (Фигура (Фигура 1). 1). Поради липсата на инфекциозен (без съвместими клинични признаци, без повишаване на броя на CRP или WBC, отрицателно серологично изследване за ехинококи) или травматичен фон и липсата на доказателства в полза на кистозна неоплазма (хомоложно съдържание, нормален периметър, без увеличаване на свързани с рак биохимични маркери, като Ca 19-9 и CEA), латентна вродена епителна киста се счита за най-вероятна. Четири дни по-късно ядрено-магнитен резонанс потвърждава предишния резултат. Симптомите не са категорично свързани с кистата и лекарят ги свързва с повишения стрес на пациента, ако приеме, че тя има синдром на раздразнените черва.

истинска

КТ (1997): 6-сантиметрова киста на далака е очевидна в долния полюс на далака.

КТ (2005): Вижда се 3 × 5 cm киста на далака, разположена в долния полюс на далака.

ЯМР (2006): A 1.8 × 1,4 cm кистозна лезия е останала с нисък знак Т2 в периферната граница.

Изненадващо, в нашия случай се съобщава, че кистата, макар и особено голяма, причинява само леки симптоми, въпреки че не е определено свързана със самата находка, което може да означава, че предишните правила за емпирично лечение може да не са приложими във всички такива случаи в края на краищата.

Дискусия

Кистите на далака обикновено са необичайни клинични находки. Те са класифицирани класически като първични и вторични. Първичните (истински) кисти имат пълна епителна стена, която може да бъде свързана с инфекции (най-вече паразити), новообразувания или вродени аномалии. От друга страна, вторичните кисти (псевдокисти) са предимно посттравматични находки, но специални инфекции и инфакти също са вероятни причини. Въпреки че до момента няма наличен пълен регистър на описаните случаи, се изчислява, че около 800 случая са диагностицирани в международен план. По-голямата част от тях се отнасят до паразитни кисти, въпреки че те са рядкост в развитите страни. Останалите случаи на непаразитни кисти са около 300, описани от многобройни отдели в малък брой [5]. Етиологията на кистите на далака не винаги е лесно да се определи. Общата тенденция е да се изключат обичайните и по-прости диагнози, т.е. инфекциозни и травматични лезии, преди да се изследват по-редки възможности, като кистозни новообразувания.

Често истинските кисти на далака са асимптоматични и се откриват случайно. Когато са симптоматични, пациентите могат да се оплакват от неясна пълнота и дискомфорт в горната част на корема, ранно ситост, плевритна болка в гърдите, задух, болки в гърба или рамото или симптоми на уриниране поради компресия на левия бъбрек. Може да има осезаема коремна маса. Наличието на клинична проява е свързано с положението, вида и размера на кистата. Що се отнася до последния критерий, научното мнение варира, но лезии с размери 4 cm или по-големи на практика единодушно се разглеждат като потенциално симптоматични [6]. Рядко тези кисти могат да се проявят с остри симптоми, свързани с грабване, кръвоизлив или инфекция. Диагнозата на кисти на далака се установява най-добре чрез КТ образна диагностика.

Симптоматичните кисти на далака се считат за високорискови лезии за бъдещо автоматично разкъсване, което обяснява защо повечето автори ги включват в показанията за хирургично лечение (или спленектомия, или по-консервативни операции) [7] - [9]. Лечението на кисти на далака все още е дискусионен въпрос в съответната литература, позовавайки се на два независими въпроса:

i) Кои кисти трябва да се оперират и кои трябва да се лекуват консервативно?

ii) Отворен или лапароскопски подход е лечението по избор?

Отговорите, предоставени досега, се основават на неотдавнашен клиничен опит и стигат до заключението, че руптурата е по-вероятна при лезии с диаметър над 4-5 cm, като по този начин този размер е минимален показател за асимптоматично оперативно лечение на киста [10]. Що се отнася до подхода, това се основава предимно на опита на центъра и наличните средства, но като цяло лапароскопията, когато е налична и се прилага рутинно, предлага сравними резултати, ограничавайки хирургичното време, усложненията и следоперативната хоспитализация на пациента [11,12].

Оперативната интервенция е показана при симптоматични кисти и при големи кисти. Тоталната или частичната спленектомия може да осигури успешно лечение. Ако кистата е много голяма и почти изцяло покрита от паренхим на далака, или ако се намира в хилума на далака, се препоръчва пълна спленектомия поради риск от неразрешимо кървене от далака.

Явното предимство на частичната спленектомия е запазването на функцията на далака [13]. Запазването на най-малко 25% от далака изглежда достатъчно за защита срещу пневмококова пневмония. Най-новите доклади описват успешен опит с частична спленектомия, резекция на стената на кистата или частична декапсулация, което може да бъде постигнато или с отворен, или с лапароскопски подход [14]. Препоръчва се частична спленектомия, ако кистата е разположена на полюсите на далака или ако кухината на кистата е дълбока, поради по-високия риск от рецидив [15]. Разрязването на далачната капсула и хемостазата се извършва с ултразвуковата или монополярната ножица. По-консервативен вариант може да бъде частична цистектомия (откриване) на кистата. Все още обаче трябва да се определи каква част от стената на кистата трябва да бъде резецирана и дали покривът трябва да бъде частичен или радикален. Подкрепя се, че възможно най-голяма част от стената на кистата трябва да бъде резецирана, за да се предотврати повторно затваряне на кистата [16].

В нашия случай нито историята на пациентите, нито всички допълнителни оценки, т.е. клинични, лабораторни и образни, не успяха да придадат кистата на някоя от по-възможните причини. По този начин точната етиология остава неопределена и идеята за вродена лезия, която остава незабелязана в продължение на 5 десетилетия, изглежда много възможна.

Физическата история на кистите на далака може да включва всички възможни сценарии, т.е. стабилност, растеж, руптура или инволюция. Последното беше случаят при нашия пациент. Съответният опит обаче сочи, че този резултат е по-вероятен при вродени кисти по време на фетален и неонатален живот или при възрастни с непаразитни кисти (особено псевдокисти) по-малки от 5 cm и в рамките на период на наблюдение до 36 месеца [17] - [19]. Настоящият ни доклад за случая обаче показва, че това клинично правило не винаги е точно при прогнозирането на клиничен резултат, тъй като десетгодишно проследяване не показва признаци на руптура, въпреки първоначалния размер на лезията.

Следователно нашата констатация е уникална, тъй като се отнася до евентуално латентна вродена епителна киста с относително големи оригинални размери, която все още достига почти пълна регресия в рамките на 10-годишен период. Това наблюдение може да доведе до заключението, че опитът с кисти на далака все още е ограничен и по този начин наличните понастоящем насоки и алгоритми за лечение могат да бъдат актуализирани и реформирани, тъй като по-новите открития, включително нашите, могат постепенно да оспорят клиничните концепции, прилагани досега което предполага, че симптоматиката на пациента и местоположението на кистата, а не самият размер, трябва да бъдат основните критерии, разглеждани при хирургично лечение на истинска киста на далака, тъй като е очевидно, че увеличената киста ще причини аналогични симптоми. Клиничният резултат от киста, независим от размера, който причинява леки симптоми, не е лесно да се предскаже и наблюдението може да бъде златният стандарт.

Съгласие

От пациента е получено писмено информирано съгласие за публикуване на този доклад за случая и придружаващи изображения. Копие от писменото съгласие е на разположение за преглед от главния редактор на това списание.

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.

Принос на авторите

CIF е бил хирурзите на пациента и е участвал в изготвянето на ръкописа и ревизирането му критично за важно интелектуално съдържание. PPP, CKF, CNS, BGS и EPM са допринесли за концепцията и дизайна. ЦНС допринесе за анализа и интерпретацията на данните. Всички автори прочетоха и одобриха окончателния ръкопис. Всички автори допринесоха еднакво за окончателния проект на ръкописа. CIF даде окончателното одобрение на версията, която ще бъде публикувана.

Благодарности

Авторите заявяват, че не е имало извън институционално финансиране. Николаос Економопулос и Николаос Каламакис са допринесли основно за съставянето на ръкописа.