Саркоидоза с комбинирано бъбречно увреждане - камъни в бъбреците, грануломатозен интерстициален нефрит и остро бъбречно увреждане

Елена V Захарова

саркоидоза

Ръководител на нефрологично отделение, Болница Мемориал, Москва, Руска федерация

Екатерина С Столяревич

Ръководител на отдел по нефропатология, Градски нефрологичен център, Москва, Руска федерация

Резюме

Саркоидозата е системно заболяване с неизвестна причина, характеризиращо се с неказеиращи грануломи, предимно в белите дробове и интраторакалните лимфни възли. Саркоидозата е свързана с широк спектър на извънбелодробно засягане, включително бъбречни прояви. Интерстициалният грануломатозен нефрит е най-типичната находка; друга характерна особеност е увреждане на бъбреците поради нарушена калциева хомеостаза, задвижвана от калцитриолова хиперактивност на макрофагите и водеща до остро увреждане на бъбреците, нефрокалциноза, нефролитиаза, тубулна дисфункция и др. кортикостероидите са основата на терапията. Представяме случай на саркоидоза както с интерстициални грануломи, така и с камъни в бъбреците, усложнени от остро увреждане на бъбреците и успешно лекувани с кортикостероиди.

Ключови думи

саркоидоза, грануломи, интерстициален нефрит, хиперкалциемия, камъни в бъбреците, кортикостероиди

Заден план

Саркоидозата е системно заболяване, засягащо предимно белите дробове и интраторакалните лимфни възли (75-90%), но също така включва много други органи, включително кожа, очи, костен мозък, черен дроб, далак, нос, гърло, слюнчени жлези, стави, централна нервна система система, сърце, ендокринна и стомашно-чревна система, а също и бъбреци [1,2].

Причината за заболяването не е известна - все още не са последователно изолирани бактериални, гъбични или вирусни антигени от лезиите на саркоидоза. Саркоидозата не е нито злокачествено, нито автоимунно заболяване, но както генетичните, така и факторите на околната среда играят роля и се подозира реакция към неидентифициран антиген, въпреки че клетъчният имунен отговор настъпва при липса на ясно дефинирана имунологична цел [3- 6].

Характерното представяне на саркоидозата са неказеиращи грануломи, предимно в белите дробове и интраторакалните лимфни възли, но също така и в бъбречния интерстициум. Въпреки това саркоидозата е свързана с широк спектър от бъбречни прояви извън грануломатозния интерстициален нефрит. Честотата на бъбречно засягане варира от 23% до 48% с широк спектър от аномалии [1,2,7,8].

Тръбната дисфункция често се свързва както с хиперкалциемия, така и с грануломатозен интерстициален нефрит. Може да се прояви като изолирана проксимална или дистална тубуларна ацидоза, синдром на Fanconi, дефекти в концентрацията на урина или метаболитна алкалоза. Обструктивната уропатия обикновено се дължи на нефролитиаза. Ретроперитонеалната фиброза, ретроперитонеалните лимфни възли и уретера, уретрата или обструкцията на пикочния мехур чрез саркоидно участие също могат да причинят обструктивно заболяване [9,13].

Грануломатозният ангиит е рядко усложнение на саркоидоза и може да обхване бъбречната артерия; често се придружава от артериална хипертония [12]. Засягането на гломерулите при саркоидоза е рядко, въпреки че са описани различни различни лезии, включително мембранна нефропатия, фокална сегментарна склероза, IgA нефропатия и полумесечен гломерулонефрит [14,15]. Съобщава се и за различни видове бъбречна саркоидоза [7,11,12].

Винаги се изисква лечение на бъбречни, сърдечни, очни и неврологични прояви на саркоидоза, предвид значителния риск от увреждане на крайните органи [16-18]. Пациентите с тежка (> 3,5 mmol/L) или симптоматична хиперкалциемия се нуждаят от интравенозна физиологична хидратация като начална терапия [19]. Специфичното лечение е насочено към лечение на основното заболяване. Кортикостероидите са основата на терапията. Повечето автори препоръчват да се започне с начална доза от 0,5–1 mg на kg перорален преднизон веднъж дневно в зависимост от тежестта на заболяването. След 4 седмици лечение, дозата може да се намали с 5 mg всяка седмица, докато се достигне дневна доза от 5-10 mg. Все по-често се изпробват некортикостероидни агенти. Общите индикации за започване на такива средства включват стероидно-резистентно заболяване, непоносими неблагоприятни ефекти или желание на пациента да не приема кортикостероиди [7,9-12,16,17].

Тук представяме случай на саркоидоза с комбинирано бъбречно засягане, успешно лекуван с кортикостероиди.

Представяне на дело

Азиатски мъж на 39 години е насочен към нефрологията, московска болница Боткин, 2 септември 2015 г.

Основна оплаква се: обща слабост, намален апетит, загуба на тегло, често уриниране и зачервяване на очите.

Предишна медицинска история: комбиниран хемороид от 20-годишна възраст, пневмония преди 5 години.

История на текущ болест: Февруари 2014 г. той развива необясним болезнен еритематозен прилив на долните крайници, разрешен спонтанно. Март 2014 г. той е опериран поради кървене от хемороиди. Оттогава еритематозният прилив се повтаря, през следващата година пациентът изпитва болка в гърдите, главоболие, ниска температура, загуба на тегло, запек, сухота в устата и забелязва дрезгавост. Амбулаторните изследвания през декември 2014 г. установиха повишен серумен креатинин, не бяха извършени допълнителни изследвания.

Август 2015 г. е приет в местната урологична клиника с повишен серумен креатинин до 377 µmol/L, ултразвук на бъбреците и обикновена урография разкриват необструктивен камък в левия таз. Претърпява перкутанна нефролитотомия и едновременна биопсия на левия бъбрек. Проби от биопсия бяха изпратени за оценка в Нефропатологичния отдел, Нефрологичен център на град Москва.

Бъбречна биопсия: Патологичната оценка чрез светлинна микроскопия с H&E, PAS и Masson-трихромно оцветяване (Фигури 1-4) показа 16 иначе нормални гломерули. Интерстициалните промени са представени от дифузно-фокална лимфохистиоцитна инфилтрация и множество големи грануломи, съставени от епителиоидни и гигантски многоядрени клетки, без значителна лимфоидна реакция в периферията. Наблюдават се и тежък интерстициален оток и дифузно-фокална интерстициална фиброза и тубулна атрофия. Иначе артериите и артериолите бяха нормални. Имунните оцветявания са отрицателни за IgA, IgG, IgM, C3 и κ и λ леки вериги и фибриноген. Заключение на патологията: грануломатозен интерстициален нефрит.

Фигура 1. Неказеиращ гранулом и иначе нормален гломерул. PAS х 200

Фигура 2. Гигантски многоядрени клетки в интерстициума. PAS x 400

Фигура 3. Интерстициален неказеиращ гранулом. H&E x 400

Фигура 4. Интерстициален неказеиращ гранулом, тубулна атрофия и иначе нормални гломерули. Masson х 200

Пациентът беше насочен към нашето звено за консултация.

Спешна работа и лечение: направен е кръвен тест за калций в точка на грижа, който показва общ калций 3,39 mmol/L. Пациентът беше спешно приет и започна с нормални физиологични инфузии 2500 ml/ден.

При допускане: в съзнание, нащрек, ориентиран, леко депресиран. Телесна температура 37,4 ° C, RR 18 в минута, пулс редовен 80 в минута, BP 130/80 mm Hg. Блед, недохранван. Суха кожа, без периферни отоци, нито осезаеми периферни лимфни възли. Стави: без подуване, движенията не са ограничени. Очи: умерена очна инжекция. Пресипналост, УНГ и шия иначе нормално. Бели дробове: няма притъпяване на перкусии, никакви ринхи, хрипове или триене. Сърце: редовен ритъм, без шум. Коремът е мек, нежен, червата звучи нормално. Черен дроб +1 см под арката на ребрата, безболезнен, далакът и бъбреците не се усещат. Често уриниране, предимно нощно. Урината е безцветна, отделянето на урина 3200 ml/ден.

Работа:

Обща кръвна картина: Hb 11,4 g/L, WBC 7,8x10 9/L (еозинофилни 5,8%), Plt 417x10 9/L, ESR 36 mm/h

Химия на кръвта: креатинин 249 µmol/L, урея 10,2 mmol/L, общ протеин 61 g/L, албумин 31 g/L, калий 3,3 mmol/L, йонизиран калций 1,63 mmol/L, pH 7,27. Фосфор, серумно желязо, натрий, хлорид, пикочна киселина, глюкоза, албумин, холестерол, билирубин, чернодробни ензими - в нормални граници.

Анализ на урината: SG 1008, pH 7, протеин 0,37 g/L, глюкоза 2,6 mmol/L, RBC 1-3, WBC 40-45 hpf.

Химия на урината: не е тестван

Култура на урината: отрицателен.

Скрининг на инфекции: RPR-тест за Рўreponema Pallidum, HBsAg, анти-HCV и анти-HIV-антитела отрицателни, кожен туберкулинов тест - всички отрицателни

Автоимунен скрининг: CRP 18 mg/L; RF, анти-ДНК антитела, антикардиолипинови антитела, pANCA, cANCA, IgG, IgA, IgM - всички в нормални граници.

ЕКГ: иначе нормално

Рентгенова снимка на гръдния кош: незабележително

Ултразвук на корема и бъбреците: хепатоспленомегалия. Бъбреците са увеличени: вдясно 132x50, вляво 145x63 mm, с хиперехоечен паренхим 22-25 mm. Леко двустранно разширение на системата за събиране: десен таз 20 мм, калици 18 мм, ляв таз 15 мм, калици 10 мм. Множество малки камъни в бъбреците 5-7 mm в калиците на двата бъбрека. Няма видими ретроперитонеални лимфни възли.

Ултразвук на щитовидната жлеза и периферните лимфни възли: незабележително.

КТ на гърдите: области от смляно стъкло и малки възли в долните лобове на двата бели дроба. Множество интраторакални лимфни възли, разположени в горната част на медиастинума, около бифуркацията на трахеята и десния белодробен хилум, диаметър до 11 mm (Фигура 5).

Фигура 5. КТ на гърдите. Шлифовано стъкло и интраторакални лимфни възли

Офталмологично изследване: незабележително.

Консултация с УНГ специалист: УНГ иначе нормално.

Консултация с пулмолог: Генерализирана саркоидоза с белодробни и интраторакални лимфни възли.

Лечение: Пациентът е започнал с перорален преднизон 40 mg/ден, нормалните инфузии с физиологичен разтвор продължават.

Резултати от лечението и проследяване: Състоянието на пациента се подобри драстично в рамките на 2 дни, за 10 дни серумният му креатинин се понижи до 190 µmol/L, общият калций намаля до 2,44 mmol/L, йонизираният калций - до 1,29 mmol/L. Слабост, зачервяване на очите и пресипналост отзвучават, апетитът се подобрява, изпражненията и уринирането се нормализират. Той беше изписан и продължи преднизон у дома. Амбулаторна консултация месец по-късно: няма оплаквания, наддават 3 килограма, креатинин 162 µmol/L, йонизиран калций 1,23 mmol/L, анализ на урината иначе нормален. Препоръчва се бавно изтъняване на преднизон. КТ на гръдния кош 2 месеца по-късно показва частично разрешаване на промените от смляно стъкло и намаляване на лимфните възли.

При най-новите амбулаторни консултации през февруари 2016 г. (6 месеца след поставяне на диагнозата и започване на лечението) пациентът се справя добре, безсимптомно, наддава 5 килограма, серумен креатинин 136 µmol/L, общ и йонизиран калций в нормални граници, анализ на урината не се забелязва. Неговата доза преднизон е 10 mg/ден.

Дискусия

Ретроспективната интерпретация позволява да се заключи, че повечето от признаците и симптомите, като полиурия, бъбречна дисфункция, запек, загуба на тегло, сухота в устата, пресипналост и зачервени очи са резултат от тежка хиперкалциемия [8-10]. Това се потвърждава от значителното възстановяване на бъбречната функция, което обаче е непълно поради изразена интерстициална фиброза, вече съществуваща към момента на диагностициране. Предполагаме, че и двете остри бъбречни увреждания в началото на хроничното бъбречно заболяване се дължат на хиперкалциемия, а не на грануломатозен интерстициален нефрит [9,11-13]. Камъни в бъбреците (необструктивни и не повлияващи бъбречната функция), както и гликозурия с нормална кръвна глюкоза, в комбинация с ацидоза, вероятно са резултат от хиперкалциурия [9,11,12], което за съжаление не успяхме да докажем.

Острото увреждане на бъбреците при саркоидоза е рядко, най-новите данни от кохорти на 27 и 13 пациенти [20,21] потвърждават, че основната причина са аномалия на баланса на калция или паренхимно засягане. Интересното е, че тази бъбречна биопсия, извършена във втората кохорта, показва тубуло-интерстициален нефрит при всички пациенти, но гранулом само при 6 от 13 [21].

Заключение

Засягането на бъбреците при пациенти със системни прояви изисква внимателна оценка, включително бъбречна биопсия. Находките от биопсия водят до допълнителна оценка и могат да доведат до диагностика на редки състояния, като саркоидоза с грануломатозен интерстициален нефрит. Анализът и внимателното тълкуване на всички клинични данни са задължителни за диагностика на изключително редки състояния като комбинация от камъни в бъбреците, грануломатозен интерстициален нефрит и хиперкалциемично остро бъбречно увреждане.

Благодарности

Трябва да благодарим на лекарите Руслан Биктимиров, Сергей Борисов и Олга Виноградова за тяхното въздействие върху диагностиката и лечението на пациента.

Конкуриращи се интереси

Нито един от авторите няма конкурентен интерес.