Какво причинява хроничен панкреатит? И как се лекува хроничният панкреатит?

причини

Всяко възпаление на панкреаса се нарича панкреатит.

Острият панкреатит води до тежко възпаление на жлезата. Пациентите може да са сериозно зле.

Хроничният панкреатит се развива или в резултат на многократни пристъпи на остър панкреатит, или в резултат на други наранявания на панкреаса. Понякога обаче може да възникне хроничен панкреатит без предишни проблеми или симптоми и може да бъде свързан с определени генетични мутации.

Смята се, че увреждането на панкреаса възниква в резултат на изтичането на храносмилателни ензими в панкреаса и започването му да го усвоява. Това създава възпаление и когато възпалението се уталожи, процесът на белези изкривява панкреаса, което прави възможни по-нататъшни атаки на възпаление. Така се развива порочен кръг.

В резултат на продължително увреждане на панкреаса, панкреасът не успява да произведе достатъчно храносмилателни ензими, за да позволи адекватно усвояване на храната, особено на мазнините, които трудно се усвояват.

Това води до загуба на тегло и често преминаване на бледо мазни изпражнения, които съдържат излишни количества мазнини. Освен това унищожаването на клетките, които произвеждат инсулин, може да доведе до развитие на диабет.

Какво представлява панкреасът?

Панкреасът е удължена жлеза, разположена в задната част на горната коремна кухина зад стомаха.

Разделен е на главата (през която преминава общия жлъчен канал, когато навлиза в дванадесетопръстника от черния дроб) и тялото (което се простира през гръбначния стълб) и опашката.

Опашката на панкреаса е близо до левия бъбрек и до далака. Тъй като панкреасът се намира в задната част на коремната кухина, заболяванията на панкреаса могат да бъдат трудни за диагностициране.

Какво прави панкреасът?

Панкреасът има две основни функции:

  • Екзокринна функция в червата, произвеждаща редица ензими, които помагат за храносмилането на храната. Ензимите, произведени в панкреаса, са важни за храносмилането на протеини, въглехидрати и особено мазнини. Бикарбонатът също се произвежда в големи количества, за да неутрализира киселината, произведена от стомаха.
  • Ендокринна функция в кръвта, произвеждаща поредица от хормони, които са важни за поддържането на нормално ниво на захар в кръвта. Най-известният от тези хормони е инсулинът. Инсулиновият дефицит на този хормон води до развитие на инсулинозависим захарен диабет (IDDM). Друг хормон (глюкагон) помага за повишаване на кръвната захар, а няколко други хормона контролират чревната функция.

Причини за хроничен панкреатит

Какво причинява хроничен панкреатит? Най-честата причина за хроничен панкреатит е продължителната прекомерна консумация на алкохол.

Има пряка връзка между количеството консумиран алкохол и риска от развитие на хроничен панкреатит.

Други причини включват:

  • многократни пристъпи на панкреатит, свързани с камъни в жлъчката
  • високи нива на калций в кръвта
  • аномалии в анатомията, които обикновено присъстват при раждането
  • муковисцидоза
  • високи мазнини в кръвта (хипертриглицеридемия)
  • в редки случаи някои лекарства могат да причинят панкреатит
  • наскоро е описан автоимунен панкреатит, характеризиращ се с дифузно разширяване на панкреаса и повишени нива на IgG4, което имитира рак на панкреаса, но обикновено реагира драстично на стероидна терапия
  • в редица случаи не може да бъде установена конкретна причина, състояние, известно като идиопатичен панкреатит.

Симптоми на хроничен панкреатит

Симптомите на хроничния панкреатит са много различни.

Болката се появява при повечето пациенти в даден стадий на заболяването. Това може да варира по интензивност от лека до тежка. Тя може да продължи с часове или понякога дни в даден момент и може да изисква силни болкоуспокояващи, за да я контролира.

Често излъчва към гърба и понякога може да бъде облекчен чрез приклекване напред. Обикновено се причинява от консумация на храна и затова пациентите може да се страхуват да ядат. Също така често е тежко през нощта.

Болката варира в природата, като е гризаща, пробождаща, болезнена или пареща, но има тенденция да бъде постоянна и да не идва и си отива на вълни. Понякога може да се изгори, но може да остане постоянен проблем.

Болката често е трудна за диагностициране и може да бъде объркана с болка, причинена от почти всяко друго състояние, произтичащо от корема или долната част на гърдите.

Може да бъде трудно да се разграничи болката, причинена от панкреатит, от болка, причинена от пептична язва, синдром на раздразнените черва, ангина пекторис, камъни в жлъчката.

Специфичен проблем е разграничаването на хроничния панкреатит от рака на панкреаса.

Диабет

Диабетът също е често срещан симптом, който засяга над половината от всички пациенти с дългогодишен хроничен панкреатит.

Дългогодишното хронично възпаление води до образуване на белези на панкреаса, което унищожава специализираните области на панкреаса, които произвеждат инсулин.

Дефицитът на инсулин води до диабет.

Диария

Диарията се появява при малко под половината от пациентите. Обикновено цялата мазнина в храната се разгражда от ензимите от панкреаса и тънките черва и след това мазнините се абсорбират в тънките черва.

При намалено ниво на храносмилателни ензими мазнините не се усвояват.

Когато мазнината достигне дебелото черво, тя се разгражда частично от бактериите в дебелото черво.

Това произвежда вещества, които дразнят дебелото черво и водят до диария.

Несградената мазнина също улавя водата във фекалиите, което води до бледи, обемисти, мазни изпражнения, които е трудно да се отмият. Те могат да направят водата в тоалетната да изглежда мазна, да мирише обидно и да е свързана с лош вятър.

Отслабване

Загубата на тегло се наблюдава практически при всички пациенти с хроничен панкреатит.

Това се дължи на неспособността за усвояване на калории от храната, а диабетът също може да допринесе за това.

В допълнение, пациентите могат да се страхуват да ядат, защото яденето носи болка.

Жълтеница

Жълтеница (когато пациентите развият жълти очи и кожа) се появява при около една трета от пациентите с хроничен панкреатит. Обикновено се дължи на увреждане на общия жлъчен канал, който отвежда жлъчката от черния дроб към дванадесетопръстника.

Общият жлъчен канал обикновено преминава през главата на панкреаса. При дългогодишен хроничен панкреатит белезите в главата на панкреаса стесняват общия жлъчен канал.

Известна степен на стесняване може да възникне при до половината от пациентите с хроничен панкреатит, но когато стесняването е тежко, то предотвратява оттичането на жлъчката от черния дроб в дванадесетопръстника. След това се разлива обратно в кръвта и очите и кожата на пациента стават жълти. Освен това изпражненията стават по-бледи (тъй като жлъчката прави изпражненията кафяви) и урината става тъмна (тъй като съдържа повече жлъчка от нормалното).

Развитието на жълтеница при всеки пациент с хроничен панкреатит е сериозен признак и изисква спешно изследване (ултразвук на корема или КТ), за да се изключи рак на панкреаса.

Недостиг на витамини и минерали

Продължителното преминаване на изпражнения, съдържащи мазнини, може да доведе до ниски нива на калций и магнезий в кръвта. Освен това някои витамини може да не се абсорбират правилно. Това включва витамини А, D, Е и К.

Диагностика на хроничен панкреатит

Как се диагностицира хроничният панкреатит? Хроничният панкреатит често не причинява симптоми и може да бъде открит случайно по време на изследването на симптоми, които не са свързани с панкреатит.

Например, калцификация в панкреаса може да се види на рентгенова снимка на корема, извършена по други причини.

Ако Вашият лекар подозира, че имате хроничен панкреатит, тогава първият преглед вероятно ще бъде ултразвуково сканиране на корема.

КТ на корема е по-добре за подробно изследване на панкреаса. Може да се използва и MRI сканиране на корема.

ERCP обикновено е запазен за случаите, когато се изисква терапия, тъй като самият ERCP може да причини панкреатит.

Ултразвуково изследване на корема

Този ултразвук е идентичен с този при бременни жени за оценка на растежа на бебето.

Той използва ултразвукова сонда за генериране на високочестотни звукови вълни, които отскачат от дълбоките тъкани и се откриват от същата сонда.

Това е много безопасна техника и се използва широко. Извършва се чрез намазване на малко желе върху горната част на корема и след това преместване на ултразвуковата сонда през кожата на горната част на корема.

Тъй като обаче панкреасът се намира в задната част на коремната кухина и следователно е далеч от транспондера, изображенията на панкреаса могат да бъдат трудни за получаване.

Понякога проблемът е в затлъстяването, понякога панкреасът е закрит от въздуха в червата.

Дори ако резултатът от ултразвуковото изследване е нормален, това не изключва възможността за хроничен панкреатит.

КТ на корема

КТ е много сложна рентгенова снимка, при която пациентът лежи на маса, която се премества през рентгенова тръба.

Така получената информация се анализира от мощен компютър, който след това произвежда „филийки“ през корема.

Тази техника е по-надеждна при изобразяване на панкреаса от коремната ехография.

Нормалното CT сканиране обаче не изключва диагнозата хроничен панкреатит, но това е може би най-добрият широкодостъпен тест.

Предимството му е, че е без сериозен риск и дискомфорт.

Сканиране на ЯМР на корема

ЯМР сканирането е по-нова техника за изследване на коремни органи. Той не включва рентгенови лъчи.

Пациентът преминава през голям и мощен магнит, който енергизира молекулите в телесните тъкани. Безобидно е, но е много шумно.

Понастоящем се проверява ЯМР на корема по отношение на точността на диагностициране на панкреатично заболяване.

ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография) е процедура, при която рентгеноконтрастният материал се инжектира в жлъчния канал и панкреатичния канал, за да може да се направят рентгенови снимки на тези канали.

При седация ендоскоп се прекарва в дванадесетопръстника, малка канюла (много малка тръба) се вкарва в канала на панкреаса и се инжектира рентгенов контраст. След това се правят рентгенови лъчи.

ERCP обаче не се използва рутинно като първа линия на разследване при съмнение за панкреатит.

Съществува много реален риск от предизвикване на по-нататъшна атака на панкреатит в резултат на дразнещия ефект на рентгеновия контраст в дванадесетопръстника.

ERCP е вероятно да се извърши, ако се изисква някаква терапия или лечение. Камъни могат да бъдат отстранени от панкреатичния канал или тръби (стентове) могат да бъдат поставени за източване на панкреаса с тази процедура.

Анализ на сока на панкреаса

Във Великобритания този тест рядко се извършва извън изследователски центрове.

Ендоскопско ултразвуково сканиране (EUS)

Ендоскопският ултразвук (EUS) включва монтиране на малка ултразвукова сонда като тези, използвани върху коремната стена, върху специален ендоскоп или тръба.

Пациентът, под седация, поглъща сондата и сондата се притиска директно върху стомашната или дуоденалната стена близо до панкреаса.

Това позволява много по-точни снимки и помага да се отдели хроничният панкреатит от рака на панкреаса, което може да бъде трудно.

Иглите, прикрепени към сондата, могат да вземат тъканни проби или течност директно от панкреаса за лабораторен анализ.

Тази техника е все по-широко разпространена и достъпна и често се използва при трудни случаи на панкреаса.

Анализ на изпражненията

Пациентите с хроничен панкреатит могат да проявят определен тип диария. Това се нарича стеаторея.

Изпражненията обикновено са бледи, обемисти, обидни и трудно се отмиват. В тази ситуация изпражненията се изпращат за анализ на фекалната еластаза.

Това е ензим, произведен от панкреаса и екскретиран непроменен в изпражненията.

Намаляването на фекалната еластаза се лекува с панкреатични ензими в капсули, приемани с всяко хранене.

Опасен ли е хроничният панкреатит?

Основният проблем с хроничния панкреатит е контролът върху болката. Болката при хроничния панкреатит може да бъде постоянна, силна и продължителна.

Това може да наложи използването на морфиноподобни лекарства (петидин, морфин (напр. MST континус) и диаморфин).

Винаги съществува риск от пристрастяване към тези лекарства, особено ако употребата им не се контролира.

Хроничният панкреатит е свързан с намаляване на продължителността на живота.

Само половината от пациентите с диагноза хроничен панкреатит ще оцелеят повече от седем години след поставяне на диагнозата.

Също така има повишен процент на рак на панкреаса при пациенти с хроничен панкреатит и това представлява една пета от смъртните случаи.

Други причини за смърт включват усложнения на диабета и усложнения от алкохолизъм.

Лечение на хроничен панкреатит

Как се лекува хроничният панкреатит? Няма лечение за хроничен панкреатит.

След като панкреасът е повреден, той не може да се върне към нормалната си функция и винаги има потенциал за по-нататъшни атаки.

Следователно лечението е насочено към предотвратяване на атаки, контролиране на болката и лечение на усложненията.

Предотвратяване на влошаване на симптомите

Пациентите с хроничен панкреатит трябва изобщо да избягват алкохола.

Ако панкреатитът се дължи на излишна консумация на алкохол, това е от съществено значение.

Ако е установена основна причина, това трябва да се лекува. Вашият лекар може да препоръча отстраняване на жлъчния мехур, ако се смята, че панкреатитът е причинен от камъни в жлъчката.

Редките нарушения на метаболизма на калция и метаболизма на мазнините ще бъдат лекувани по подходящ начин.

Предотвратяване на атаки

Ако може да се открие причина за пристъпи на панкреатит, това трябва да се лекува.

Жизнено важно е пиенето на алкохол да се спре при онези пациенти, при които това е фактор.

При някои пациенти може да се препоръча хирургично отстраняване на жлъчния мехур (холецистектомия).

Камъните в жлъчката в общия жлъчен канал между черния дроб и дванадесетопръстника могат да бъдат отстранени при ERCP.

Понякога може да се използва друга ендоскопска терапия (вътрешна тръба). Прерязването на долния край на жлъчния канал за подобряване на жлъчния поток може да намали пристъпите на панкреатит при някои пациенти.

Може да се използва отстраняване на камъни в панкреатичния канал за намаляване на запушването или поставяне на стентове за източване на панкреаса. Това са трудни техники, които обикновено се извършват в центрове, специализирани в панкреаса, тъй като резултатите не могат да бъдат гарантирани и усложненията винаги са риск.

Отпочиването на панкреаса чрез даване на добавки за панкреаса през устата, като Креон, може да помогне за намаляване на атаките на панкреатит.

Контрол на болката

Това е много важен аспект от лечението на хроничен панкреатит.

Болката в панкреаса варира по тежест от лека (контролируема с прости аналгетици като парацетамол (напр. Panadol)) до тежка (изискваща морфиноподобни лекарства за контрол).

Силната болка в панкреаса може да бъде постоянна, неотслабваща и да доведе до депресия и дори самоубийство.

В допълнение към изброените по-горе превантивни мерки основният принцип е да се използва лекарството най-ниско по аналгетичната стълба, която контролира болката.

Тъй като болката често е по-силна през нощта и тъй като тялото и умът са в най-ниските си приливи в ранните часове на сутринта, най-ниското стъпало на аналгетичната стълба може да бъде петидин или морфин (напр. MST континус таблетки).

Тъй като болката е хронична и силна, има тънка граница между адекватна аналгезия и пристрастяване.

По-новите лекарства за облекчаване на болката, като прегабалин, може да са по-ефективни за тази нервна болка и да имат по-малко странични ефекти. Рискът от пристрастяване също е по-малък.

Антидепресантите могат да намалят изискването за болкоуспокояващи или дори сами да помогнат за облекчаване на болката.

Антидепресантите също могат да помогнат при депресията, толкова често свързана със самата хронична болка.

Управлението на болката при хроничен панкреатит често изисква помощ от специалист.

Понастоящем повечето болници имат специализирана болнична клиника, която често се управлява от анестезиолози със специфични умения и подпомагана от обучени медицински сестри.

Вашият личен лекар или болничен гастроентеролог може да ви помогне при насочване към болничната клиника.

Освен че максимизират ползата от лекарствената терапия, специалистите по болка могат да блокират нервите на панкреаса, за да намалят болката.

Той включва инжектиране на агенти чрез игла в и около панкреаса, но изисква голямо умение и внимателно обмисляне.

Лечение на усложненията

Хранителната абсорбция поради липса на ензими на панкреаса се лекува чрез даване на същите ензими през устата под формата на таблетки или прах.

Тези добавки като Креон или Панкрекс често се поръсват върху храна.

Те работят най-добре, ако се комбинират с лекарства, потискащи киселината, като омепразол или лансопразол.

Често се препоръчва и диета с ниско съдържание на мазнини.

Диабетът, усложняващ хроничния панкреатит, се лекува с нормална комбинация от диета, таблетки или инсулин.

Специфични усложнения като жълтеница или кисти на панкреаса могат да бъдат облекчени чрез стентиране или заобикаляне на блокажите, но изискват съвет от специалист.

Операция за хроничен панкреатит

В редки случаи може да се наложи операцията да се разглежда като лечение на хроничен панкреатит.

Показанието за операция обикновено е силна болка, която не реагира на стандартни мерки или високо ниво на употреба на морфин или подобни наркотици при млад човек.

Операцията може да включва мерки за подобряване на дренажа на панкреатичния канал, частично или пълно отстраняване на панкреаса.

Основният проблем с отстраняването на цялата или част от панкреаса е, че това може да доведе до развитие на диабет при онези пациенти, които все още не го имат.

Въз основа на текст на д-р Torben Nathan, д-р Carl J. Brandt, д-р Ove B. Schaffalitzky de Muckadell, професор по вътрешни болести.