Синдромът на хиповентилация на затлъстяването се дефинира като комбинация от дневна артериална хиперкапния (PaCO2> 45 mmHg) и затлъстяване (ИТМ> 30 kgm − 2), които не са обяснени с други известни причини за хиповентилация (напр. Белодробно или нервно-мускулно заболяване).

хиповентилация

Свързани термини:

  • Апнея
  • Положително налягане в дихателните пътища
  • Хиповентилация
  • Хиперкапния
  • Обструктивна сънна апнея
  • Непрекъснато положително налягане в дихателните пътища
  • Затлъстяване
  • Хипоксемия

Изтеглете като PDF

За тази страница

Синдром на хиповентилация на затлъстяването

Заключения

Синдромът на хиповентилация на затлъстяването изглежда се развива само при наличие на масивно затлъстяване и представлява едно от най-сериозните дихателни усложнения на затлъстяването. Този синдром е едновременно предотвратим и лечим и лечението очевидно не зависи от поддържането или загубата на прекомерно тегло. Ако не се диагностицира и не се лекува, синдромът на хиповентилация на затлъстяването води до тежки последици за здравето. За съжаление, тази клинична единица е недостатъчно диагностицирана - тя остава предимно обект на интерес за малък брой лекари, озадачени от взаимовръзката между съня и дишането, докато тя остава скрита зад затлъстяването за по-голямата част от лекарите. Увеличаването на разпространението на затлъстяването в световен мащаб ще изисква специални образователни усилия от здравните специалисти, за да направят тази болест по-известна. В противен случай пациентите ще продължат да бъдат диагностицирани в интензивното отделение, след като първи епизод или няколко епизода на остра дихателна недостатъчност са породили животозастрашаваща криза, налагаща спешна помощ.

Синдром на хиповентилация на затлъстяването

Резюме

Развитието на дневна дихателна недостатъчност само поради затлъстяване се нарича синдром на хиповентилация на затлъстяването. Хората с това разстройство имат значително по-лоши резултати за сърдечно-съдовата система, социалното развитие и оцеляването в сравнение с общото население и затлъстелите лица с евкапния тип. Хиповентилацията на затлъстяването възниква от сложно взаимодействие на фактори, свързани със затлъстяването, белодробната функция, нарушеното от съня дишане и дихателното шофиране, и представлява отказ на един или повече от обичайните механизми, които поддържат евкапния въпреки затлъстяването. За съжаление, наличието на хиперкапния сред хората със затлъстяване често се пренебрегва и интервенцията се забавя, което води до повишена заболеваемост и смъртност. Лечението на нарушено сънно дишане е основата на управлението. Въпреки това, вниманието към други аспекти на това разстройство, включително насърчаване на загуба на тегло, намаляване на заседналото поведение и увеличаване на контрола върху сърдечно-съдовите съпътстващи заболявания, е от решаващо значение за постигането на значителни и дълготрайни подобрения в качеството на живот и оцеляването при тези индивиди.

Централна сънна апнея

Синдром на затлъстяване-хиповентилация

Неинвазивна механична вентилация

Хиповентилация на затлъстяването

Синдромът на хиповентилация на затлъстяването (OHS) е комбинацията от хиперкапния и затлъстяване (BMI> 30) при липса на други причини за хиповентилация като хипотиреоидизъм или нервно-мускулно заболяване. Затлъстяването е достигнало епидемични размери в много западни страни и СБХ се превърна в много често срещана причина за започване на NPPV. Предразполагащите фактори за OHS включват съпротивление на горните дихателни пътища, причинено от анатомично стесняване, нарушение на механиката на дихателната система, свързано със затлъстяването, притъпено централно вентилационно шофиране и дефицит или резистентност към стимулатора на дишането, лептин. Приблизително 90% от пациентите с OHS имат основна обструктивна сънна апнея (OSA) и могат да реагират само на лечение с CPAP. Някои от тези пациенти имат персистираща хиповентилация въпреки CPAP терапията и са кандидати за NPPV, което подобрява нощната алвеоларна вентилация, нулира чувствителността на дихателния център за CO 2 и намалява дневния PaCO2.

NPPV също облекчава клинични симптоми като сутрешно главоболие, дневна хиперсомноленция и оток; подобрява качеството на живот; и намалява необходимостта от хоспитализация при пациенти със СОЗ. Високият инспираторен импеданс, срещан при някои много затлъстели индивиди, може да наложи висок инфлационен натиск за адекватно лечение на СОЗ. Средните инспираторни и експираторни налягания в едно проучване при пациенти със среден ИТМ 42 са съответно 18 и 7 cm H2O. Липсват доказателства и насоки за подпомагане на решението между CPAP и NPPV, но повечето клиницисти започват само с CPAP, ако присъства OSA (и NPPV, ако не е) и преминават към NPPV, ако хиповентилацията не успее да се подобри през първите няколко месеца.

Нарушения на циркадния ритъм на съня (CRSD)

Начало, онтогения и клиничен курс

Обструктивна сънна апнея и метаболитен синдром

Синдромът на хипервентилация на затлъстяването

OHS се определя, когато има дневна хиперкапния (PaCO2> 45 mmHg) при клинично затлъстяване (BMI> 30 kg/m 2), при липса на други причини за хиповентилация (Piper & Grunstein, 2011) Затлъстяването е основен играч в патогенезата на СБХ.

Малцинството от субектите с OSA - около 11% имат OHS (El-Gamal, Khayat, Shikora и Unterborn, 2005), но мнозинството (80–90%) от пациентите с OHS имат OSA (Olson & Zwillich, 2005) . Въпреки че OSA и синдромът на хиповентилация на затлъстяването (OHV) споделят много физически характеристики, пациентите с OHS обикновено са по-затлъстели, имат по-високи AHI и имат по-дълбока кислородна десатурация от тези пациенти с OSA, които не проявяват OHS. В сравнение с индивидите само с OSA, относително тежката нощна хипоксемия и хиперкапния, които се наблюдават при пациенти с OHS, могат да доведат до по-голяма симпатикова активация и оксидативен стрес и по-голяма сърдечно-съдова заболеваемост (Teichtahl, 2001).

Пациентите с OHS всъщност показват повишени нива на лептин, вероятно поради толерантност към ефектите на лептин (Makinodan et al., 2008) или в резултат на намалено проникване в цереброспиналната течност (Caro et al., 1996) или поради резистентност при нивото на централния рецептор (Malli, Papaioannou, Gourgoulianis и Daniil, 2010). Всъщност нивата на лептин изглежда предсказват хиперкапния по-добре от самата степен на затлъстяване (Redolfi et al., 2007). Доказано е, че нивата на лептин намаляват значително след започване на терапия с CPAP (Chin et al., 1999).

Неинвазивната вентилация е избраното лечение при лица със СОЗ: тъй като положителното налягане в дихателните пътища най-често нормализира или подобрява вентилационната реакция на хемостимули, изкушаващо е да се предположи, че намалената вентилационна реакция може да бъде по-скоро следствие, отколкото причина за СОЗ (Redolfi et al ., 2007).

Неинвазивна вентилация

Специални характеристики на синдрома на затлъстяването-хиповентилация

OHS се отнася до появата на будна хиперкапния (артериална P co 2> 45 mm Hg) при пациент със затлъстяване (индекс на телесна маса [BMI]> 30 kg/m 2), след като са изключени други причини за хиповентилация. 226 Разпространението на OHS се оценява на между 10% и 20% при пациенти, посещаващи клиники за сън 227 и достига 50% при пациенти, които са хоспитализирани и имат ИТМ по-голям от 50 kg/m 2. 228 Дишането с нарушено сън не е част от дефиницията на OHS, но разпространението на синдрома на обструктивна сънна апнея (OSA) може да достигне до 90% при тази група пациенти. Въпреки че глобалните нива на затлъстяване нарастват, OHS често остава неразпознат до появата на остра хронична дихателна недостатъчност и приемане в интензивното отделение. 122 Патофизиологичните механизми включват нарушена дихателна механика с повишена работа на дишането, запушване на горните дихателни пътища, отговорна за нарушено сънно дишане, и намалено дихателно шофиране, водещо първоначално до хиповентилация на съня преди явна дневна хиперкапния. 226

Изборът на CPAP или двустепенна вентилационна поддръжка (BVS, т.е. CPAP плюс интермитентно положително налягане) за първоначално управление на OHS остава сложен въпрос, особено когато пациентите имат стабилен дихателен статус, въпреки хиперкапнията, и преобладаващ режим на сън OSA. Пайпър и колеги сравняват CPAP спрямо BVS при OHS след изключване на пациенти с дълбоки нощни десатурации или повишение на артериалния P co 2 с повече от 10 mm Hg, въпреки оптималното титриране на CPAP в лабораторията. 229 Дневните кръвни газове бяха подобрени и в двете групи без разлики след 3-месечно лечение. И двете групи са имали подобни подобрения в сънливостта, но BVS води до по-добро субективно качество на съня и постигане на психомоторна бдителност. За разлика от това, CPAP сам по себе си може да не е в състояние да разреши хиповентилацията при пациенти с висок ИТМ, тежка хипоксемия на изходно ниво или тежко ограничително увреждане. Поради тази причина повечето експерти препоръчват използването на BVS в остра обстановка, като се вземе предвид преминаването към CPAP след начален период на BVS и корекция на хиповентилацията. В този случай е необходимо внимателно наблюдение на дневния артериален P co 2.

По време на NIV положителното налягане в дихателните пътища на издишване (EPAP) и положителното налягане в дихателните пътища на вдишването (IPAP) могат да се регулират индивидуално. EPAP се увеличава постепенно за коригиране на апнея и хипопнея и IPAP за коригиране на хиповентилация. Използването на „спонтанен“ срещу „спонтанен/времеви“ режим с резервен процент е в процес на обсъждане. Препоръките на AASM от 2012 г. предполагат, че настройката по подразбиране трябва да бъде „спонтанна“, освен ако централната сънна апнея не е документирана. Последните клинични данни подчертават важността на определянето на резервна честота на дишане при използване на NIV при OHS с OSA, дори без предварително документирана централна сънна апнея. Вентилацията при използване на „спонтанен“ режим без резервно копие при пациенти със ЗБУТ при дългосрочен NIV с режим „спонтанно/навреме“ доведе до допълнителни респираторни събития, главно централен сънен апнеик и смесени дихателни събития. 230 Данни от рандомизирано кръстосано проучване, сравняващо стандартно титруване на NIV спрямо средно обезпечено налягане, потвърждават, че контролираната вентилация, дефинирана като по-малко от 50% от цикъла, предизвикан от пациента, е свързана с подобрен дневен артериален P co 2, по-добър контрол на нощната хиповентилация и подобрено здравословно качество на живот след 3 месеца в post hoc анализ на подгрупата. 231

OHS също се свързва с повишена сърдечно-съдова заболеваемост, свързана с метаболитния синдром. Доказателствата относно въздействието на NIV върху този аспект на ЗБУТ са противоречиви. При силно подбрана група пациенти със СОХ домашният NIV успя да подобри някои аспекти на метаболитния синдром. 232 Обратно, при рандомизирано проучване с неселектирани пациенти със СОЗ, възпалителните маркери, ендотелната функция и сковаността на артериите не се подобряват след 1 месец NIV, докато мерките за кръвни газове и качеството на съня се подобряват. 233 По този начин изглежда, че терапията с положително налягане в дихателните пътища е само част от мултидисциплинарните усилия за намаляване на сърдечно-съдовия риск при СБХ. 234

Рестриктивни белодробни нарушения

Определение, епидемиология и рискови фактори

Терминът затлъстяване-хиповентилационен синдром описва съвпадението на дневната хиповентилация (Pa co 2> 45 mm Hg) и затлъстяването (BMI> 30), когато други причини за алвеоларна хиповентилация, като тежка обструктивна или рестриктивна белодробна болест, значителна кифосколиоза, тежък хипотиреоидизъм, нервно-мускулни заболявания или други централни хиповентилационни синдроми могат да бъдат изключени. Въпреки че OHS може да съществува без сънна апнея, приблизително 90% от пациентите с OHS имат OSA. 26, 27

Съществува известно объркване по отношение на термина синдром на Pickwickian. Въпреки че това е добре характеризиран обект, който включва затлъстяване, хиперкапнична дихателна недостатъчност, периодично дишане, полицитемия и cor pulmonale, понякога се използва неточно, за да означава OHS плюс сънна апнея, независимо от другите компоненти на този синдром.

Преобладаването на СБХ е неизвестно, но се смята, че засяга малцинство от населението със затлъстяване. Разпространението на OHS при субекти със съмнение за сънна апнея варира от 10% до 30%, в зависимост от метода на изследване, BMI резултат, географско местоположение (където са избрани пациентите) и граничната точка на AHI, използвана за диагностициране на сънна апнея. 28 Морбидното затлъстяване (ИТМ> 40) е свързано с по-високо разпространение на СОХ. 29 Този тип затлъстяване се счита за по-често при жените, отколкото при мъжете, а някои проучвания установяват по-високо разпространение на СОЗ при жените. 30-32 Независимо от това, когато няколко серии пациенти са били изследвани заедно, 33 OHS са диагностицирани по-често при мъжете (66%). Няма ясни рискови фактори за развитие на СОЗ при затлъстели лица, с изключение на болестното затлъстяване.

Различия между половете и половете при нарушения на съня

40.4 Синдром на хиповентилация на затлъстяването

40.4.1 Въведение

OHS се диагностицира при пациенти със затлъстяване, дневна хиповентилация и нарушено сънно дишане без известна етиология за хиповентилация. СБХ е по-разпространен при жените (15,6%) в сравнение с мъжете (4,5%). Честотата на OHS е по-висока при жени в менопауза (21%) в сравнение с жени в пременопауза (5,3%).

40.4.2 Клинични асоциации и лечение

Жените със СОЗ бяха по-възрастни и имаха повече диабет, хипертония и хипотиреоидизъм. 80 В допълнение, диагнозата OHS се забавя при жени, които в сравнение с мъжете са били по-затлъстели (ИТМ 43,0 ± 8,2 срещу 41,5 ± 7,9 kg/m 2, стр. 81

Лептинът, хормон, произведен от адипоцити, който действа върху апетита и енергийните разходи, насърчава потискането на апетита и загубата на тегло в допълнение към това, че действа като стимулатор на дишането. Нивото на лептин е повишено при затлъстяване, което предполага състояние на резистентност към лептин и е свързано с хиповентилация при пациенти със затлъстяване. Пациентите със затлъстяване с хиперкапнея са имали по-високи нива на серумния лептин на гладно, отколкото пациентите със затлъстяване евкапник (стр. 82 Saad et al. Съобщават за 40% по-високи нива на лептин при жените в сравнение с мъжете. 0,17 ± 0,01 ng/ml на kg; жени, 0,49 ± 0,05 ng/ml на kg; p 84

Priou et al. са показали, че женският пол е единственият важен предсказващ фактор за прекратяване на лечението на СОХ с неинвазивна вентилация с положително налягане. 73% и 62,5% от жените продължават NPPV, съответно на 3 и 7 години, в сравнение с 87,5% от мъжете, които все още се лекуват на 7 години. 85

Нощна вентилация при хронични хиперкапнични респираторни заболявания

Sushmit.a. Памиди, Бабак. Мохлеси, в Терапия в медицината на съня, 2012

Разпространение

СБХ става все по-често поради влошаващата се епидемия от затлъстяване. В Съединените щати разпространението на затлъстяването е приблизително една трета от населението, а разпространението на екстремно затлъстяване (ИТМ ≥ 40 kg/m 2) се е увеличило драстично. В действителност се наблюдава петкратно увеличение на разпространението на ИТМ по-голямо или на 40 kg/m 2, в резултат на което 1 от 33 възрастни е с изключително затлъстяване. 16 В различни проучвания разпространението на OHS варира между 10% и 20% при пациенти със затлъстяване с OSA (Таблица 20-1) и това разпространение се увеличава със степента на затлъстяване (Фиг. 20-6). Въпреки че липсват общностни проучвания за разпространението, разпространението може да бъде оценено сред общото възрастно население в Съединените щати. Ако приблизително 3% от общото население на САЩ има тежко затлъстяване (ИТМ ≥ 40 kg/m 2) 16 и половината от пациентите с тежко затлъстяване имат OSA, 17 и 10% до 20% от тежко затлъстелите пациенти с OSA имат OHS, тогава консервативното изчислено разпространение на OHS сред общата възрастна популация е някъде между 0,15% до 0,3% (1,5 до 3 индивида от 1000 възрастни). 18.

Съобщава се, че разпространението на синдрома на припокриване (ХОББ и OSA) сред последователните пациенти с OSA е между 10% и 15%. 19-21 Разпространението на ХОББ при пациенти с OSA обаче е подобно на разпространението му сред общата популация. 22 Няма преки проучвания, изследващи разпространението на хиперкапничната дихателна недостатъчност при пациенти с NMD и кифосколиоза.