Дело

Нормалното тънко черво на възрастните е с дължина около 400 cm и се състои от дванадесетопръстника, 25–30 cm, и йеюнума, 160–200 cm, а останалото е илеума. По-голямата част от абсорбцията на въглехидрати и протеини се осъществява в дванадесетопръстника и йеюнума, а илеумът е отговорен за абсорбирането на мазнини, свързани с жлъчните соли (секретирани от черния дроб), мастноразтворимите витамини и витамин В12 (свързан с вътрешния фактор, секретиран от стомаха). Повечето течности и електролити се абсорбират в илеума и дебелото черво. Обикновено 2–3 L погълната храна и вода, върху 7–9 L секретирана течност, се абсорбират на ден в дисталния стомашно-чревен тракт.

Синдромът на късото черво се появява, след като обширната резекция на тънките черва нарушава нормалните абсорбционни процеси за хранителни вещества и течности. Това се случва най-често след резекции на крайния илеум (като при болестта на Crohn или пострадиационен ентерит), масивна чревна резекция на инфаркт на червата (поради нарушено кръвоснабдяване) и стомашна байпас хирургия като терапия за отслабване. Честите педиатрични причини за синдрома на късото черво включват резекции след епизоди на некротизиращ ентероколит и възстановяване на волвулус.

Симптомите на синдрома на късото черво често са очевидни в непосредствения следоперативен период и включват обилна водниста диария, влошена от перорален прием. Има краткосрочни и дългосрочни проблеми с малабсорбцията, водещи до нарушения в баланса на течностите, загуба на тегло, анемия и недостиг на витамини. По-доброто разбиране на относителните места на абсорбция за различни хранителни вещества може да помогне да се определят дефицитите, които се появяват при малабсорбция (фиг. 1) и да се обясни поетапният подход на терапевтично и хранително управление, предложен тук (Таблица 1).

хранителен

Фиг. 1: Относителните места на храносмилането и усвояването на хранителните вещества в здравия стомашно-чревен тракт. CHO = въглехидрати. Снимка: Lianne Friesen и Nicholas Woolridge

Прогнозиране на промени в чревната функция след резекция на червата

Първата стъпка при подхода към пациенти със синдром на късото черво е да се определи до каква степен мястото и степента на операцията могат да предизвикат диария, малабсорбция и недохранване. Диарията и недохранването, свързани със синдрома на късото черво се причиняват от малабсорбция, промени в стомашната подвижност и способността на други участъци на червата да компенсират резецираните части. Мястото и степента на резекцията също ще повлияят дали пациентът ще се нуждае от хранителни добавки.

Резекциите на тънките черва, включващи загубата на повече от 100 cm илеум, често водят до тежки проблеми с малабсорбцията. Неабсорбираните жлъчни соли навлизат в дебелото черво и стимулират мастната и водната секреция, което води до диария. Освен това дефицитът на жлъчна сол води до малабсорбция на мазнини, което също допринася за диарията на пациента под формата на стеаторея. 1 Такива пациенти могат да бъдат лекувани с диета с ниско съдържание на мазнини и смола, свързваща жлъчната сол, като холестирамин. Често не е необходимо да се извършват каквито и да е изследвания, когато този сценарий се развие веднага след резекция, тъй като клиничната рецидив на болестта на Crohn е необичайна в рамките на 2–4 седмици след резекция на червата.

Всяка значителна резекция на тънките черва увеличава стомашната подвижност, 2 но последиците от това зависят от мястото, както и от степента на резекцията. Проксималната (йеюнална) резекция не увеличава скоростта на чревния транзит, тъй като останалият илеум продължава да абсорбира жлъчните соли и по този начин само малко количество достига дебелото черво, за да възпрепятства резорбцията на сол и вода. 3 При резекция на илеума дебелото черво получава много по-голямо количество течности и електролити, а също така получава жлъчни соли, които намаляват способността му да абсорбира сол и вода, което води до диария. Освен това, ако се резецира дебелото черво, способността на пациента да поддържа течност и електролитна хомеостаза е силно нарушена. При пациенти с късо черво и без дебело черво маркерът, взет през устата, ще бъде напълно отделен за няколко часа. 4

Би било разумно да се очаква, че запазването на илеоцекалната клапа ще подобри абсорбцията чрез забавяне на транзита на чревното съдържимо. Тази концепция обаче не е подкрепена с експериментални доказателства. Fich и колеги 8 показаха, че отстраняването на клапата, докато тънките черва остават непокътнати, не променя чревния транзит, тъй като клапанът играе второстепенна роля в контрола на чревния транзит.

По този начин подходът към пациента със синдром на тънките черва зависи от степента на резекцията. Други важни фактори включват наличието на продължаващо чревно заболяване, което намалява функционалната дължина на червата и времето, необходимо на червата да се адаптира към необходимата му промяна във функцията. Напредъкът на пациента с времето ще доведе до модификации на терапията.

Лечение на диария при пациент със синдром на късото черво

Избор на подходящо хранене през устата

След овладяване на диарията и загубите на течности, следващата основна грижа е определянето на естеството на пероралните фуражи, които пациентът ще се нуждае и ще се понася най-добре. При пациенти, които имат малко тънко черво, т.е. без илеум и около 60 cm йеюнум, първоначалната цел трябва да бъде изотоничен фураж с малък обем, съдържащ глюкозо-електролитно съдържание, подобно на разтвора за орална рехидратация. Съставът на този разтвор трябва да бъде глюкоза, 100 mmol/L, с натриев хлорид, 60 mmol/L и натриев цитрат, 60 mmol/L. 10 Доказано е, че абсорбцията на течности се подобрява с увеличаване на концентрацията на натрий. Освен това, за да се осигури достатъчно натрий за усвояване на диетичните въглехидрати, е необходимо да се приемат 10–15 g натриев хлорид като таблетки по време на хранене. Такъв режим избягва осмотичното стимулиране на секрецията и въпреки това стимулира червата да абсорбира, като по този начин насърчава адаптацията.

При пациенти с междинна дължина на тънките черва, т.е. по-малко от 100 cm йеюнум като единственото оставащо тънко черво, приемът на храна и течностите причиняват повишена загуба на течности. 11 За тези пациенти трябва да се опита прогресивно хранене със следния план. Трябва да се започне същото въглехидратно-електролитно хранене, както е описано за пациенти с малко тънко черво. Доказано е, че смес от подобен състав се абсорбира добре от пациенти с масивна резекция, които преди това са били зависими от интравенозни течности. Диетата трябва да е без лактоза, тъй като нивата на лактаза при пациенти със синдром на късото черво са намалени. 12

По принцип повечето пациенти с късо черво могат да бъдат управлявани с орална диета и подходящо управление на течности и електролити.

Замяна на специфични недостатъци: минерали и витамини

Има няколко хранителни вещества, които пациентите със синдром на късото черво могат да станат дефицитни, включително цинк, калий, магнезий и витамини, абсорбирани в резецираните участъци на червата. Концентрацията на серумен цинк не е нито чувствителен, нито специфичен показател за недостиг на цинк, въпреки че намалената концентрация (в контекста на нормалния серумен албумин) предполага дефицит. Приемът на цинк се изчислява въз основа на обема на изпражненията или стомаха. Загубите са около 12 mg/L продукция и тъй като абсорбцията на цинк при тези пациенти е около 30% от приема, пациентите трябва да получават 36-40 mg цинков глюконат през устата на литър продукция, или 50-100 mg/ден.

Калиев глюконат може да се добави до концентрация от 12 mmol/L във въглехидратно-електролитната течност. Освен това установих, че магнезиевият хептоглюконат (Magnesium-Rougier) в дози от 30 mmol/L може да се добави към сместа глюкоза-електролит и да се отпива през деня. Наскоро установих, че магнезиевият пироглутамат (Mag 2) е по-ефективен за увеличаване на магнезия в серума и урината при пациенти с късо черво, без да причинява диария. За съжаление този продукт вече не се предлага в Канада, въпреки че е достъпен в Европа и Великобритания.

Много пациенти няма да могат да понасят или може да не могат да абсорбират достатъчно количество магнезий, за да отговорят на техните изисквания и загуби. При тези обстоятелства серумният магнезий често остава нисък и може да се развие тежък дефицит на магнезий. Единственият начин за лечение на този проблем е да се постави централен венозен катетър и да се вливат магнезий според нуждите. Според моя опит тези пациенти често могат да бъдат лекувани 2 или 3 пъти седмично с инфузия на магнезиев сулфат в нормален физиологичен разтвор.

С изключение на витамин В12, който изисква непокътнат стомах (за вътрешния фактор) и илеум (за абсорбиране на вътрешния комплекс фактор-В12), пациентите с късо черво могат да абсорбират водоразтворимите витамини. Трябва да се измери абсорбцията на витамин В12 и ако е поднормална, трябва да се започнат инжекции от 200 μg на месец. Пациентите имат трудности с усвояването на мастноразтворимите витамини, вероятно поради липсата на жлъчни соли и загуба на абсорбираща повърхност. Следователно, те изискват големи дози витамини А, D и Е, за да се избегне дефицит. Необходими са течни препарати, тъй като таблетките или капсулите обикновено се екскретират непокътнати. Препоръчвам измерване на тези нива на витамин и добавки с витамин А, 10 000 IU/ден, 1,25 дихидрокси-витамин D (калцитриол), 0,25–1,0 μg/ден и витамин Е, 1200 IU/ден, с цел за нормализиране на плазмените нива. Дозата на калцитриол трябва да се титрира, за да се избегне хиперкалциурия. Нормализирането може да не е възможно с перорални витамини при някои индивиди, особено витамин Е.

Късни усложнения след масивна резекция на тънките черва

Холелитиаза

След резекция на илеума има прекъсване на ентерохепаталния цикъл на жлъчните соли. Тогава загубата на жлъчна сол надвишава способността на черния дроб да увеличава синтеза и концентрацията на жлъчна сол в жлъчката пада. Намаляването на концентрацията на хенодеоксихолат в жлъчката увеличава секрецията на холестерол, комбинация от събития, която прави жлъчката литогенна. Клинично в тази ситуация се наблюдава повишена честота на камъни в жлъчката. Наскоро проучване върху експериментални животни показа повишена честота на пигментни камъни. 15

Бъбречни камъни

Хипероксалурията се среща както при пациенти с резекция на илеума, така и при пациенти с късо черво, които са имали дистална резекция на тънките черва. Причинява се от повишена абсорбция на оксалат от дебелото черво. Солите на жлъчката в дебелото черво увеличават абсорбцията на оксалати. Хипероксалурията се свързва с образуването на бъбречни камъни и склонността към образуване на камъни намалява, когато приемът на цитрат се намали. Лечението включва диета с ниско съдържание на оксалат и прием на холестирамин за свързване на жлъчни соли и цитрат, за да се предотврати образуването на камъни. Диетите с ниско съдържание на оксалат обикновено изключват какао, фъстъчени продукти, чай, кафе, пшенични зародиши, ревен, цвекло, ядки, спанак, тофу и соя и ограничават цитрусовите напитки, доматите и плодовете. 16.

D-лактатна ацидоза

Някои пациенти с късо черво имат епизоди на синдром на неясна реч, атаксия и променен афект. Повърхностно изглежда, че пациентът е „пиян“. Причината за този синдром е ферментация на малабсорбиран въглехидрат в дебелото черво до D-лактат и абсорбция на този метаболит. 17 Илюстративен пример за това е мъж на възраст 40 години, който е имал 30 cm оставаща йеюнум, свързана с непокътнато дебело черво след чревен инфаркт. След като е бил на общо парентерално хранене у дома в продължение на 5 години, той е представил в болница история на непоследователна реч и атаксия, по време на която сестра му го е обвинила, че е пиян. Състоянието му се разрешава, след като е бил поставен на диета, включваща ограничен прием на въглехидрати и метронидазол.

Делото е преразгледано

Тази пациентка все още имаше по-голямата част от дебелото черво и около 150 cm остатъчно тънко черво, някои от които бяха болни. Късото черво е причината за нейната диария. Заедно с медицинското лечение на болестта на Crohn, първоначалната й терапия включва интравенозна течна реанимация и добавяне на електролити и витамини (включително магнезий и цинк) и е започнато лечение с инхибитори на протонната помпа и лоперамид. Тя продължи да приема редовна храна през устата, допълнена с мастноразтворими витамини, включително калцитриол. Обемът на диарията след хранене намаля значително и пациентът скоро успя да понесе нормална диета с ниско съдържание на оксалат, като яде твърда храна 30 минути преди течности. Тя успя да поддържа нормални серумни нива на магнезий, като добави магнезиев хептоглюконат към сместа глюкоза-електролит и отпива бавно през деня.

Бележки под линия

Тази статия е рецензирана.

Конкуриращи се интереси: Няма декларирани.