Автори: д-р Elise Ouedraogo, регистратор по дерматология, Faculte Paris VI, Париж, Франция; Проф. Оливие Chosidow, дерматолог, Creteil, Париж XII, Франция; Проф. Кристиан Брун-Бусон, интензивно лечение, Кретей, Париж XII, Франция; Проф. Armand Mekontso – Dessap Armand, интензивно лечение, Creteil, Париж XII, Франция; Д-р Кристофър Менсел, микробиолог, Хамилтън, Нова Зеландия; Д-р De Prost Nicolas, интензивно лечение, Creteil, Париж XII, Франция; Д-р Oro Saskia, дерматолог, Creteil, Париж XII, Франция. Главен редактор на DermNet NZ: A/проф. Аманда Оукли, дерматолог, Хамилтън, Нова Зеландия. Януари 2018г.

Какво е синдром на Stevens Johnson/токсична епидермална некролиза?

Синдром на Стивънс Джонсън/токсична епидермална некролиза (SJS/TEN) е много тежко и остро кожно заболяване, почти винаги причинено от лекарство.

SJS/TEN се характеризира с обширна некроза и отлепване на епидермиса, което включва кожни и лигавични повърхности (гениталии, очи и уста).

Сестринските грижи, описани на тази страница, са адаптирани от протокола Créteil за пациенти с токсична епидермална некролиза [1].

Токсична епидермална некролиза

стивънс

Крем, нанесен върху зачервена кожа

За кого е този протокол?

Този протокол се препоръчва за всички доставчици на здравни услуги, които се грижат за пациенти със SJS/TEN или подобни кожни заболявания, особено тежки кожни нежелани реакции към лекарства.

Подходящите сестрински грижи могат да намалят смъртността и неблагоприятните последици от SJS/TEN, особено когато е засегната голяма площ от кожа/лигавица и са необходими интензивни грижи. Експертните сестрински грижи трябва да започнат веднага щом пациентът пристигне в болницата и да продължат до изписването. Пациентът трябва да се грижи в леглото, докато се осигури достатъчно добра безопасност.

Какви са предимствата на този протокол?

Предимствата на този протокол са:

  • Предотвратяване на бактериална инфекция на рани, което е много висок риск при тези пациенти поради увреждане на кожата
  • Предотвратяване на хипотермия
  • Подобрено заздравяване
  • Предотвратяване на белези на лигавицата, избягване на синехии на очите и гениталиите
  • Профилактика и управление на болката.

SCORTEN критерии за тежест на SJS/TEN

Прогнозата за SJS/TEN трябва да се определя през първите 24 часа. SCORTEN е оценка за тежестта на заболяването, която е разработена за прогнозиране на смъртността при SJS/TEN. Набира се по една точка за всеки от седемте критерия, присъстващи по време на приема. Критериите SCORTEN са:

  • Възраст> 40 години
  • Наличие на злокачествено заболяване
  • Пулс> 120
  • Първоначален процент на отлепване на епидермиса> 10%
  • Ниво на серумната урея> 10 mmol/L
  • Ниво на серумна глюкоза> 14 mmol/L
  • Дерматологично звено за ниво на серумен бикарбонат на регионална болница.

Оценете общата телесна повърхност с отлепване на епидермиса

Използвайте правилото на Уолъс от 9, за да оцените засегнатата повърхност на тялото.

Проценти от общата телесна повърхност за възрастен или дете над 10 години

  • Глава и шия (отпред и отзад): 9%
  • Всеки горен крайник (отпред и отзад): 9%
  • Гърди и предната част на корема: 18%
  • Гръб: 18%
  • Перинеум: 1%
  • Всеки долен крайник (отпред и отзад): 18%

Проценти от общата телесна повърхност за дете на възраст под 1 година

  • Глава и шия (отпред и отзад): 18%
  • Всеки горен крайник (отпред и отзад): 9%
  • Гърди и предната част на корема: 18%
  • Гръб: 18%
  • Перинеум: 1%
  • Всеки долен крайник (отпред и отзад): 14%

За 1 година и под 10 години процентът на телесната повърхност се променя

  • Главата намалява с 1% годишно
  • Долните крайници се увеличават с 0,5% годишно

Предпазни мерки при пациенти със SJS/TEN

Определете всички предишни анамнези за нежелани реакции към антибиотици и антисептици, тъй като те може да са необходими за овладяване на инфекцията.

Оборудване, необходимо за управление на пациент със SJS/TEN

Пациентът SJS/TEN трябва да се управлява в единична стая. Изискванията включват:

  • Легло с въздушен матрак и везна
  • Топло покритие, например, одеяло за аварийно затопляне или одеяло/топлинен чаршаф със сребърна подплата
  • Термометър за измерване на стайна температура
  • Тимпаничен или езофагеален термометър за измерване на централната телесна температура
  • Обръчи, за да не докосват чаршафите кожата
  • Държач за глава за намаляване на болезнените движения
  • Кърпички за стерилизация на повърхности
  • Чували за изхвърляне, подходящи за клинични отпадъци.

Личните предпазни средства за доставчиците на здравни услуги трябва да включват:

  • Очила
  • Капачка за маска и тълпа
  • Рокля
  • Нестерилни ръкавици
  • Алкохолен разтвор ръчно втриване, измиване или гел .

Изисквания за грижа за очите на пациента:

  • Стерилни офталмологични компреси
  • Витамин А мехлем или друг стерилен мек мехлем за очи.

Изисквания за грижа за устата на пациента:

  • Малка купа с ватни пръчки, депресор за език
  • Купа с форма на боб за събиране на плюнка
  • Кърпа за баня
  • Една спринцовка от 60 ml с голям връх (ако пациентът не може да донесе чаша до устата си)
  • Вода за уста. Подходяща рецепта е:
    • 250 ml бикарбонат 1,4%
    • 90 ml хлорхексидин 0,12%
    • 24 ml нистатин 100 000 UI/ml
    • 24 ml лидокаин с 5% нафазолин.

Изисквания за генитални грижи за пациента:

  • Стерилни ръкавици
  • Стерилни компреси
  • Вазелин (жълт мек парафин или 50% течен парафин 50%, бял мек парафин).

Изисквания за грижа за кожата на пациента:

  • Хлорхексидин 0,2% разтвор
  • Пръскачка
  • Измийте кърпи
  • Хидроцелуларна превръзка
  • Педиатрични ЕКГ пластири
  • вазелин
  • Скалпел с острие # 10.

Изисквания за картографиране на бактерии:

  • Стерилни ръкавици
  • Стерилно поле
  • Девет 90-милиметрови плочи от агар, съдържащи 3 различни среди (бял триптиказен соев агар за обикновени бактерии; червена алуминиева основа от Колумбия с конска кръв, налидиксинова киселина, колистин за грам-положителни бактерии; зелен Дригалски/MAC за грам отрицателни бактерии)
  • Стерилен комплект с 9 стерилни офталмологични компреса + 9 пръчки
  • Три формуляра за заявка за микробиология (съответстващи на 3 кожни сайта)
  • Стерилна превръзка с форцепс Kocher.

Интравенозни нужди от течности:

  • Комплект централен катетър
  • Незалепваща хидроцелуларна превръзка
  • Тънки лепилни ленти
  • Бинтове.

Каква е ролята на доставчика на здравни услуги?

Доставчикът на здравни услуги трябва да поддържа стаята на пациента чиста и топла и внимателно, но старателно да почиства и защитава кожата, устата, очите и гениталиите.

Поддържайте температурата на околната среда

  • Целта е да се поддържа стайната температура 28–32 ° C, дори ако пациентът има висока температура .
  • Поставете топло покривало върху пациента, дори ако кожата/пациентът се чувства горещо.
  • Вратата трябва да се държи затворена.
  • Температурата в помещението трябва да се проверява на всеки 6 часа.
  • Централната температура на пациента трябва да се проверява на всеки 6 часа с интрааурален, тимпаничен или езофагеален термометър.

  • Измийте ръцете си с алкохолен разтвор за ръчно пране преди и след грижата.
  • Сложете нестерилни ръкавици, преди да започнете всеки епизод на грижа.
  • Осигурете правилно изхвърляне на отпадъци.

  • Грижата за очите се предприема 3–6 пъти на ден в зависимост от тежестта на засягането на очите.
  • Нанесете обилно витамин А или друг стерилен очен лубрикант под горния и долния клепач, като използвате по една четвърт от тубата за едното око всеки път.
  • Синехиите могат да се освободят чрез прилагане на очния мехлем.
  • Помолете пациента да отваря очите си често, за да избегне образуването на синехия.
  • Не използвайте солени капки за очи или пръчки.
  • Използвайте само други очни препарати, предписани от офталмолог (включително предходни предписания).
  • Поставете малко вазелин върху клепачите, ако има корички или ерозии

  • Грижите за устата се предприемат 6 пъти на ден.
  • Поставете разтвора за вода за уста в стъкло или спринцовка.
  • Помолете пациента да прави гаргара с вода за уста.
  • Повторете гаргарата три пъти.
  • Плюйте разтвора в купата с форма на боб.
  • Намажете пръчката предварително с разтвор за вода за уста.
    • Използвайте пръчката за деликатно почистване на лигавицата на бузите, венците, езика; сменяйте пръчките често и избягвайте наранявания на лигавичните лезии .
    • Уверете се, че пациентът не поглъща разтвора.
    • Пациентите могат сами да се грижат за това.

Генитални грижи при жените

  • По време на банята
    • Почистете деликатно гениталиите с компрес, за да премахнете ексудата и некротичната лигавица.
    • Избягване на нараняване на лигавицата.
    • Прекъснете всяка синехия между малките срамни устни и големите срамни устни.
  • След банята
    • Поставете стерилен компрес в пръста на стерилна ръкавица. Нанесете вазелин върху външната страна на ръкавицата.
    • Пациентът или доставчикът на здравни грижи трябва да постави обвит с вазелин компрес/ръкавица във влагалището и внимателно да го отстрани, така че желето да смазва лигавицата на влагалището.

Генитални грижи при мъжете

  • По време на банята
    • Издърпайте препуциума назад.
    • Почистете деликатно гениталиите с компрес, за да премахнете ексудата и некротичната лигавица.
    • Прекъснете всяка синехия.
    • Избягвайте нараняване на лигавицата.
    • Сменете препуциума.
  • След банята и 4–6 пъти на ден
    • Почукайте внимателно с мека кърпа за измиване, за да изсъхне; не търкайте.
    • Издърпайте препуциума, за да нанесете вазелин.
    • Сменете препуциума.

Правила за грижа за кожата

Трябва да има повече поне двама доставчици на здравни услуги.

  • Преместете пациента, като използвате две перални дрехи: едната поддържа бедрото, другата поддържа рамото.
  • Картирането на бактериите трябва да се направи преди баня и се повтаря на всеки 48 часа.
  • За намаляване на болката могат да се използват инхалация на азотен оксид, метоксифлуран и други краткосрочни методи за облекчаване на болката.
  • Времето, в което пациентът е гол, трябва да бъде възможно най-кратко.
  • Пробождайте блистери всеки ден със скалпел, без да отстранявате горната част на блистера след банята.
  • Избягвайте резки движения и не търкайте кожата.
  • Избягвайте излагането на пациента на ярка светлина или телевизионен екран.

  • Ежедневното къпане не трябва да надвишава 15 минути. Той може да съдържа или;
    • Антисептичен разтвор (напр. Хлорхексидин 4% за 1,5 л вода) при съмнение за инфекция; или;
    • Овесени ядки: 3 пакета за една баня, ако има сухи лезии или корички.
  • Проверете температурата на водата на ваната и ръчния душ.
  • Мотивирайте пациента да се движи сам, за да избегне нараняване по време на носене.
  • Поставете пациента под дъска за кърмене.
  • Потопете внимателно пациента във водата за баня.
  • Внимателно отстранете превръзките, кората и ексудата; избягвайте търкането.
  • За да почистите кожата, почукайте с кърпа за измиване, вместо да търкате.
  • Изплакнете с ръчен душ, повдигайки дъската за кърмене над ваната.
  • Внимателно натиснете, за да изсъхне, като използвате кърпи за сухо пране.

Ако ваната е противопоказана или липсва, направете нежна баня в леглото, като използвате воден крем, топла вода и мека кърпа.

По време на банята

  • Почистете матрака с повърхностни кърпички и сменете чаршафите.
  • Ако пациентът има ерозии на гърба си, поставете незалепваща постелка върху долния лист (например хидроцелуларни превръзки, съединени от самозалепващ се нетъкан лист).

  • Поставете пациента на постелката.
  • Набодете, пребройте и запишете всички блистери.
  • Покрийте пациента с обръч, чаршафи и топло покривало.
  • Нанесете вазелин върху всички части на тялото, които не са в контакт с хидроцелуларна превръзка, дори ако кожата не е ерозирала.

Картиране на бактерии

Картирането на бактерии се извършва два пъти седмично ПРЕДИ пациентът да се изкъпе. Необходими са двама души. Изберете три различни области, които са по-склонни да бъдат заразени (напр. Аксила, слабини, ерозирана кожа). Етикет на пациента се нанася върху всяка плоча с агар с дата, час и номер на мястото на тялото.

  • Отворете стерилна превръзка върху поднос и поставете 9 офталмологични компреса и 9 плочи от агар.
  • Един оператор слага стерилни ръкавици:
    • Държи тавата с една ръка;
    • Държи компрес с другата ръка и го прилага върху избрано място на тялото;
    • Поставя компреса върху първата плоча от агар.
  • Другият оператор:
    • Избягва директен контакт с агара;
    • С помощта на дървена пръчка притискате компреса върху повърхността на агара за 15 секунди;
    • Премахва компреса с помощта на форцепс на Kocher;
    • Незабавно затваря капака на плочата с агар.
  • Процедурата се повтаря, като се използват другите две плочи от агар.
    • След това се повтаря за другите две области.
    • 9-те агарови плаки се изпращат незабавно в бактериологичната лаборатория.

Интравенозен достъп

Поставете централен катетър за IV течности. Следвайте тези предпазни мерки:

  • Където е възможно, разположете катетъра в зона, където ерозиите на кожата са минимални.
  • Нанесете хидроцелуларна превръзка, за да фиксирате катетъра към пациента.
  • Избягвайте лепилната превръзка; използвайте 3 тънки лепящи ленти и превръзка, за да фиксирате катетъра.
  • При отстраняване на катетър, изрежете върха със стерилни ножици и го изпратете за бактериална култура .

  • Трябва да се оцени през първите 24 часа.
  • Обичайната формула е 2 ml/kg телесно тегло x процент от отлепване на кожата на тялото.

Контрол на болката

Оценете болката на пациента преди, по време и след грижите.

  • Информирайте пациента какво да очаква и го предупредете, че грижите могат да бъдат болезнени.
  • Направете пациента удобен.
  • Предписването на аналгетици зависи от интензивността на болката и може да включва парацетамол и опиоид. Избягвайте нестероидните аналгетици, тъй като те увеличават риска от инфекция на кожата.
  • Може да се предпише и анксиолитик, ако се забележи тревожност.

Писмените бележки трябва да отчитат всяка грижа в досието на пациента и да записват болката на мониторингов лист.