Резюме

Следователно стомашно-чревният (GI) микробиом се състои от вируси, бактерии и гъби в порядъка на големината. Микробиомът на тънките черва има оскъдица от бактерии по-малко от 10 000 микроба на милилитър течност с оскъдно откриваеми гъбички от културата на по-малко от 100 гъбички на милилитър. 1 Свръхрастежът на бактерии в тънките черва е известен също като SIBO, който може да бъде асимптоматичен, да има леки симптоми или да се прояви като пълноценна малабсорбция. 2 Свръхрастеж на гъбички в тънките черва (SIFO) възниква, когато прекомерно количество гъби населява тънките черва. 3 SIFO обикновено се разглежда като част от синдром на имунна недостатъчност с други GI прояви като кандидоза на устната кухина и/или хранопровода. 4 Candida, причиняваща диария, е често описана при новородени, недохранени деца, възрастни пациенти, тежко или хронично болни, в отделения за интензивно лечение или при пациенти на хронична антибиотична терапия. 1

Представяне на казус

48-годишна жена със синдром на Sjogren и рак на маточната шийка II етап, усложнена от ректовагинални фистули след лъчева терапия, изискваща колектомия и илеостомия, представена в клиниката със синдром на загуба, състоящ се от водна диария и тегло от 18 паунда (18,14 kg) загуба в течение на 5 месеца. Тя е била видяна от нейния лекар за първична помощ и е била посъветвана да увеличи приема на калории и високо протеиновата диета. Тя не забеляза никакво подобрение в теглото си. Диарията й също беше досадна, тъй като не се разреши. Тя е била насочена към гастроентеролог, който е направил цялостно оценяване на състоянието й и е препоръчал постъпване в болница за по-нататъшно управление на състоянието й, като не просто е лекувал симптомите си, но е открил и основната причина за тежкото й недохранване.

Хронология.

доклад

При физически преглед тя изглеждаше слаба, крехка жена с загуба в субкапуларната и стерноклеидомастоидната област. Налице е нежен, неразмерен корем с торба с колостома без заобикаляща еритема или отделяне.

Горна ендоскопия показа дуоденално мидиране; биопсиите обаче не са забележителни за нито един патологичен субект. Аспиратът на течност в тънките черва е отрицателен за бактериален свръхрастеж, но положителен за свръхрастеж на Candida tropicalis и също така е установено, че има анти-Candida имуноглобулин А 2.7 пъти горната граница на нормата. Пациентът е започнал с централно парентерално хранене (CPN) и е внимателно наблюдаван за синдром на повторно хранене и противогъбични средства. Тя завърши 3-седмичен курс на флуконазол и симптомите й бавно се подобриха и тя започна да наддава. През следващите 3 месеца тя постепенно се отбива от пълното парентерално хранене с бавно повторно въвеждане на здравословни пълноценни храни и се връща на работа до четвъртия месец след освобождаването от отговорност. Тя има редовни проследявания и теглото й се увеличава до 11 паунда (4,99 кг) с подобряване на диарията и недохранването.

Дискусия

Микробната колонизация започва в стомашно-чревния тракт от раждането. Микробиотата се установява с течение на времето на поредица от етапи. Състои се от различни видове микроорганизми. Повече от 99% от тази микробиота се състои от бактерии и Candida дрожди се откриват при 96% от новородените до края на първия месец от живота. 1 Свръхрастежът на тези микроби се появява при различни обстоятелства и причинява симптоми на стомашно-чревния тракт. Количеството микроорганизми се увеличава, докато продължаваме към дебелото черво с най-голям брой в дебелото черво. Секрецията на стомашната киселина и чревният клирънс осигуряват качествено и количествено разделяне на чревните бактерии; тънкочревни бактерии свръхрастеж (SIBO) се случва, когато тези бариерни механизми отказват. 2 Механизмът, чрез който свръхрастежът на Candida причинява диария е неизвестен. Съществуват множество теории, но нито една няма съществени доказателства, за да се потвърди. Пациентът е без интактна илеоцекална клапа, което може да обясни колонизацията на тънките черва с коменсална гъбичка на дебелото черво. Терапевтичният подход към SIBO е ориентиран към разрешаване на предразполагащи състояния и се подкрепя от антибиотично лечение за възстановяване на нормалната тънкочревна микрофлора и от модификации на хранителните навици за облекчаване на симптомите. 2

Нашият пациент не е имал груби или хистологични данни за гъбична инфекция; обаче аспиратът на тънките черва демонстрира хифи и култури потвърждава диагнозата SIFO, която е подходящо лекувана с противогъбични лекарства. Честотата на инвазивните гъбични инфекции се увеличава във времето с нарастването на рисковите популации (по-специално пациенти с придобити имунодефицити поради имуносупресивни терапии). 5 Гъбичната инфекция, особено кандидозата, е добре известна, че причинява GI симптоми при пациенти с основни заболявания като рак. 5

В литературата има само редки съобщения за случаи по отношение на наличието на Candida albicans в червата на иначе здрави субекти, които са били по-възрастни. 6,7 Като цяло тези, които се представят с кандидоза на стомашно-чревния тракт, имат бързо отстраняване на симптомите след противогъбично лечение с азолови противогъбични средства, особено флуконазол за 2 до 3 седмици. 4 Клиничното представяне на индуцирана от Candida диария е подобно на представянето на други видове чревна инфекция и резултатите от физикалния преглед също не са много полезни при разграничаването й от други форми на инфекциозна диария. 7 Rao и колеги 8 представят интригуваща поредица от пациенти, които са имали необясними SIBO-подобни симптоми с диспепсия, газове, подуване на корема, диария и са имали положителни йеюнални течности за микробна дисбиоза.

Общо 150 субекта бяха оценени чрез назоеюнална течност аспирати за култура с 94/150 или 63%, имащи свръхрастеж на микроби в тънките черва, от които 38/94 (40%) имаха SIBO, 24/94 (26%) имаха SIFO и 32/94 (34%) са смесвали SIBO/SIFO. Тези изследователи съобщават, че употребата на инхибитори на протонната помпа и стомашно-чревния разстройство са независими рискови фактори както за SIBO, така и за SIFO. Изглежда, че нашата пациентка няма основно заболяване на съединителната тъкан, свързано с дисмотилитет и нейното стомашно рН е 2,0 при тестване.

Чревната кандидоза е свързана с безброй системни симптоми, които се припокриват със SIBO, като мигрена, умора, депресия, подуване на корема и др. 9 Ако аспирацията на течности в тънките черва не е налична, мнозина сега използват органични киселини в урината, като D-арабинитол, за да потвърдят, че свръхрастежът на гъбички може да е отговорен. 10 Веднъж сметнати за съизмерими, стомашно-чревните гъбички като C tropicalis могат да играят причинителна роля в автоимунитета. 11,12 Интересното е, че в проучване, анализ на чревния бактериом и микобиом при пациенти с болестта на Crohn, сред стотици бактериални и гъбични видове, пребиваващи в червата, широкомащабно секвениране и биоинформатика показаха връзката между гъбични видове (C tropicalis ) и 2 бактериални вида (Serratia marcescens и Escherichia coli). 11.

Нашият пациент е уникален пример за това колко важни могат да бъдат диетичните и начина на живот интервенции при управлението на недохранването. Добавянето на подходящи хранителни вещества и бавното унищожаване на дисбиотичните гъбички в тънките черва й помогнаха да възстанови усвоителната способност на тънките черва, което я доведе до адекватно наддаване на тегло и връщане към функционален статус. Понастоящем повечето случаи на SIFO и проучвания в литературата съобщават за C albicans, но само шепа от тях съобщават за C tropicalis. Необходими са допълнителни проучвания, за да се установят по-конкретни насоки за диагностициране и управление на SIFO.

Пациентска перспектива

„Одисеята ми започна през 2008 г., когато започнах да губя поради прекомерна загуба на тегло и недохранване. Предписаха ми диета с високо съдържание на протеини, храни с калории и ме посъветваха да ям повече. Все още отслабвах и бях загубил надежда. След това след срещата с д-р Мълин имах увереността, че той е лекарят, който може да спаси живота ми. Искаше да намери първопричината за проблемите ми, вместо да скача, за да лекува просто симптомите ми. Искаше да направи допълнителни изследвания, затова препоръча да бъде приет в болницата. Желанието на д-р Mullin да общува на всяка стъпка и вземайки предвид моите впечатления и мисли за това, което се случва с тялото ми, осъзнава неговия мисловен процес. След няколко теста д-р Mullin имаше отговори на въпросите ми. Той работеше с мен, за да изготви план за възстановяването ми и обсъждаше подробно промени в диетата и начина на живот, които биха помогнали за цялостното ми здраве. Бях зашеметен, че лекар ще отдели толкова много време с мен, за да се увери, че имам само най-добрите грижи.

Днес съм удивително здрав и теглото ми е там, където му е мястото, а д-р Mullin продължава да се консултира с мен и да проверява здравето и състоянието ми. Най-накрая бих казал, че мъдростта и търпението на лекаря, докато работя върху състоянието ми, ми спасиха живота. "

Биографии

Радждийп Сингх, Доктор по медицина, е гастроентеролог в болница Синай в Балтимор в Балтимор, Мериленд