Широко разпространената практика на гладуващи пациенти в непосредствен период след стомашно-чревна операция е оспорена от систематичен преглед и мета-анализ в този брой (стр. 773), който установява, че „нула през устата“ след стомашно-чревна операция може да не е от полза. 1 Освен това очевидно благоприятните ефекти от ранното следоперативно ентерално хранене върху процента на инфекция и продължителността на престоя в болница са убедителни аргументи в полза на промяна в клиничната практика.

следоперативен

Обосновката на нула през устата и стомашната декомпресия е да се предотврати постоперативното гадене и повръщане и да се защити анастомозата, като се остави време да се излекува, преди да бъде стресиран от храната. Гаденето и повръщането обаче се появяват по-често след операция на горната част на стомашно-чревния тракт, отколкото след резекция на тънките черва и дебелото черво. В нашия клиничен опит назогастралната декомпресия обикновено може да бъде прекратена 12-24 часа след резекция на тънките черва и дебелото черво.

Няма доказателства, че почивката на червата и периодът на глад са от полза за зарастване на рани и анастомотична цялост. Всъщност, доказателствата са, че луминалното хранене може да подобри заздравяването на рани и да увеличи анастомотичната сила, особено при недохранени пациенти. 2, 3

Констатациите от мета-анализа обаче повдигат някои важни въпроси. Трябва ли ранното следоперативно хранене да бъде ограничено до пациенти със съществуващо недохранване; е неговата ефикасност, свързана със степента на хирургично нараняване; и е основното място на действие на луминалното хранене нивото на чревната бариера?

Доказано е, че съществуващото недохранване е основен клиничен проблем при хирургични пациенти. 4 Въпреки че няколко фактора - възраст, съпътстващо заболяване, вид и обхват на хирургичната процедура, загуба на кръв, продължителност на процедурата, умения на хирурга и самото заболяване - са показали, че са свързани с постоперативни усложнения, изчерпването на храненето е независим определящ фактор на сериозни усложнения след големи стомашно-чревни операции. 5 Самото хирургично нараняване увеличава разхода на енергия в покой и загубата на протеини, а приемът на енергия и протеини след стомашно-чревна операция пада значително под необходимото през целия престой в болницата. 6, 7 Разбираемо е, че защитниците на ранното следоперативно ентерално хранене често се фокусират върху употребата му при недохранени пациенти.

Предшестващото хранително изчерпване обаче може да не е единственият хранителен фактор, свързан със следоперативни усложнения след стомашно-чревна операция. Две скорошни проучвания върху постоперативно ентерално хранене показаха, че хранителната подкрепа е свързана със значително намаляване на следоперативните усложнения, намаление, което не зависи от предоперативния хранителен статус. 7, 8

Ползите от постоперативното ентерално хранене при нормално хранени хирургични пациенти показват, че намаленият хранителен прием предразполага пациентите към развитие на усложнения, включително дефицити в мускулната функция и хирургическа умора. 7 По този начин няма доказателства, че ранното следоперативно ентерално хранене трябва да бъде ограничено до пациенти с недохранване, подложени на стомашно-чревна резекция. Всъщност едно проучване установи, че допълването на „нормалната” орална диета в отделенията на болницата с едва 1250 kJ (300 kcal) и 12 g протеин на ден води до намаляване на следоперативните усложнения при пациенти, подложени на стомашно-чревни операции. 7 Следователно може да има праг на хранителен прием, който, ако не бъде постигнат, може да предразположи някои пациенти към следоперативни усложнения. 9

Както авторите посочват, рандомизираните проучвания, които те са идентифицирали, са разнородни по отношение на основната диагноза и вида на операцията. Десет от 11 проучвания съобщават за мястото на операцията. Важното е, че във всички проучвания с изключение на две, повечето пациенти са претърпели хирургия на долната част на стомашно-чревната система. В двете проучвания, при които пациентите са претърпели голяма операция на горната част на стомашно-чревния тракт, ранното следоперативно ентерално хранене или не дава предимства пред стандартните грижи, или изглежда има вреден ефект. 10, 11

Едно от обясненията на тези резултати може да бъде, че хирургичното нараняване е по-малко и метаболитният отговор към него е сравнително умерен при пациенти, подложени на хирургия на долната част на стомашно-чревния тракт, в сравнение с пациентите, претърпели големи операции на горната част на стомашно-чревния тракт. Само при пациенти, подложени на операция на долните стомашно-чревни органи, ентералното хранене в ранния следоперативен период има важно въздействие.

Напоследък се наблюдават промени в чревната пропускливост при пациенти, подложени на стомашно-чревна хирургия, като повишената пропускливост се свързва със сепсис и системно възпаление. 12 Бактериална транслокация също е показана при пациенти, подложени на лапаротомия, и по-голям дял от пациентите с бактериална транслокация развиват сепсис от тези без. 13 Няма обаче доказателства при хора, че повишената чревна пропускливост корелира с бактериална транслокация или че ранното следоперативно ентерално хранене влияе върху чревната пропускливост или намалява честотата на бактериална транслокация. Привлекателната хипотеза, че ранното следоперативно луминално хранене може да има благоприятен ефект върху функцията на чревната бариера по отношение на пропускливостта, бактериалната транслокация и последващото развитие на септични усложнения, в момента няма подкрепящи доказателства.

Какво въздействие биха могли да имат констатациите от този систематичен преглед върху ежедневната хирургическа практика? Прегледът показва, че няма клинична полза за гладуващите пациенти в ранния следоперативен период след стомашно-чревна резекция. Освен това констатацията, че следоперативните инфекции могат да бъдат намалени и престоят в болницата съкратен чрез започване на ранно следоперативно ентерално хранене, трябва да предизвика клиничните лекари да обмислят това лечение. Констатациите проправят пътя за подходящо многоцентрово проучване за оценка на ранното ентерално хранене при пациенти, подложени на елективна стомашно-чревна резекция. Пациентите, назначени за такова изпитване, трябва да бъдат стратифицирани според хранителния статус и вида на хирургичната процедура. Резултатните мерки трябва да включват не само ефекти върху инфекцията на раната, други инфекциозни усложнения и отслабване на анастомозата, но също и хирургическа умора, мускулна функция, качество на живот след изписване от болница и ефективност на разходите.