Случай на жена с DKA с късна бременност, която е имала нормален глюкозен толеранс през първия триместър

Обобщение

Диабетната кетоацидоза (DKA) по време на бременност е сериозно усложнение както при майката, така и при плода. Повечето случаи се появяват по време на късна бременност при жени със захарен диабет тип 1. Ние съобщаваме за редкия случай на жена със захарен диабет тип 1, която е имала нормален глюкозен толеранс през първия триместър, но е развила ДКА по време на късна бременност. Въпреки че първоначално е имала положителен тест за скрининг на гестационен захарен диабет през първия триместър, последващи диагностични тестове за орален глюкозен толеранс от 75 g показват нормален глюкозен толеранс. Тя е развила ДКА с тежка обща умора в края на бременността. Общото състояние на пациента се подобри след лечение на кетоацидоза и тя вагинално роди здраво бебе на термина. Трябва да се има предвид наличието на DKA, причинено от появата на диабет, дори ако пациентът показва нормален глюкозен толеранс през първия триместър.

Учебни точки

Трябва да се има предвид наличието на DKA, причинено от появата на диабет, дори ако пациентът показва нормален глюкозен толеранс през първия триместър.

Симптомите, включително тежка обща умора, гадене и загуба на тегло, са важни признаци за подозрение за DKA. Типични са и находки като дишането на Kussmaul с кетотична миризма.

Уринарният тест, анализът на предсърдния газ и анионната междина са важни. Ако рН показва нормална стойност, изчисляването на анионната междина е важно. Ако стойността на анионната празнина е повече от 12, практикуващият трябва да обмисли наличието на метаболитна ацидоза.

Заден план

Диабетната кетоацидоза (DKA) е остро метаболитно усложнение (1). По време на бременност се свързва с майчината и феталната смъртност и изисква незабавна медицинска помощ. Приблизително 1-2% от бременните жени с нарушен глюкозен толеранс изпитват DKA (2). DKA, свързана с бременността, се среща главно при жени със захарен диабет тип 1 и в по-малка степен при жени със захарен диабет тип 2, гестационен диабет и дори новодиагностициран захарен диабет тип 1. С подобрени клинични грижи, включително прилагане на аналози на инсулин и непрекъснато s.c. инфузията на инсулин както преди раждането, така и интрапартално, честотата на свързаните с бременността DKA постепенно намалява. Той обаче остава критичен проблем, тъй като има тенденция да се проявява при нива на глюкоза в кръвта, които са по-ниски от тези при небременните жени с диабет (3). Освен това наскоро се съобщава за случаи на фулминантен захарен диабет тип 1 (4). Ние съобщаваме за редкия случай на жена със захарен диабет тип 1, която е имала нормален глюкозен толеранс през първия триместър, но е развила ДКА по време на късна бременност.

Представяне на дело

32-годишна японка (3G2P) през 28-та гестационна седмица представи 3-седмична история на обща умора и повишена жажда. Преди бременността не е била диагностицирана с необичаен глюкозен толеранс и не е имала фамилна анамнеза за захарен диабет. На 20-годишна възраст тя е претърпяла едностранна тубектомия поради извънматочна бременност.

След като забременя по естествен път, тя получи пренатални грижи в частна клиника. Нейното произволно ниво на глюкоза в плазмата е 140 mg/dl на 8 гестационна седмица, но 75-g тест за орален глюкозен толеранс (75-g OGTT) на 11 седмици показва, че нейният глюкозен толеранс е нормален. На 28 гестационна седмица тя беше насочена към нашата болница поради тежка обща умора и произволно ниво на глюкоза в плазмата от 489 mg/dl. Нейният ИТМ преди бременността е 19,9. Кръвното й налягане е 110/84 mmHg, сърдечната честота 106 удара/мин, а телесната температура 36,5 ° C. Физикалният преглед показа, че Kussmaul диша с кетотична миризма. Лабораторните открития са обобщени в таблица 1. Важното е, че анионната празнина показва 21,9, което предполага наличие на метаболитна ацидоза. Не е разпознат очевиден неуспокояващ фетален статус.

маса 1

Лабораторни находки при постъпване

Разследване

Резултатите от 75 g OGTT на 11 гестационна седмица са съответно 77, 137 и 134 mg/dl на гладно, 1 и 2 часа. По време на постъпването в нашата болница нейното артериално рН беше 7.45, а излишъкът от основата беше −9.8 mmol/l. Случайното ниво на глюкоза в плазмата е 348 mg/dl с кетони в урината. Нейният серумен натрий (Na) е 132 mmol/l, калият (K) е 3.8 mmol/l, а хлорът (Cl) е 98 mmol/l, което показва, че анионната й разлика е 21.9. Въз основа на тези констатации е диагностицирана с ДКА. В допълнение, свързаните с диабета антитела, включително антиглутаминова киселина декарбоксилаза (GAD) антитела и анти-тирозин фосфатаза (IA-2) антитела са съответно 25,0 и 1,5 U/ml (Таблица 1). С оглед на клиничното протичане и тези данни е диагностицирана като ДКА със захарен диабет тип 1 при възрастни.

Лечение

След диагностициране на DKA, лечението с физиологичен разтвор и интензивна инсулинова терапия започват незабавно. След терапията нивото на кръвната захар се нормализира. Първоначално тя се нуждаеше от до 58 U инсулин, но след премахване на глюкотоксичността бяха необходими само 10 U (Фиг. 1).

Клиничен курс. Плътна линия показва промяна на нивата на кръвната захар на гладно (FBS), прекъсната линия показва промяна на нивата на гликоалбумин (GA), а верижната линия представлява промяна на нивата на HbA1c. FBS, кръвна захар на гладно; GA, гликоалбумин.

Резултат и последващи действия

След като кетоацидозата се подобри, тя се подложи на диетична терапия и интензивна инсулинова терапия. Тя беше изписана от болницата на 34 гестационна седмица. Продължителността на бременността до раждането остава непроменена. На 38 гестационна седмица тя спонтанно ражда здраво бебе, което тежи 3.006 g и има оценка на Apgar 9/9. Гестационното й наддаване е 3 кг. Майката е получавала инсулинова терапия по време на 1,5 години след раждането.

Дискусия

Необичайно е при жените с нормален GTT през първия триместър да развият захарен диабет тип 1 по-късно по време на бременността. В повечето случаи въглехидратният профил преди или по време на бременност е неизвестен. Въпреки това, на 11 гестационна седмица, нашият пациент имаше нормален глюкозен толеранс. Тя е развила DKA през третия триместър. Доколкото ни е известно, това е първият случай на жена с нормален глюкозен толеранс, потвърдена от 75 g OGTT през първия триместър, развиваща DKA в края на бременността. Кръвните тестове са положителни за анти-GAD антитяло и анти-островни клетъчни антитела 2 (ICA2). Следователно този пациент проявява DKA в резултат на свързания с бременността автоимунен диабет. В този случай се фокусирахме върху диференциалната диагноза.

Късната бременност се характеризира със състояние на инсулинова резистентност. Известно е, че инсулиновата чувствителност намалява с цели 56% през 36 гестационна седмица (5). Производството на инсулинови антагонистични хормони като човешки плацентарен лактоген, пролактин и кортизол допринася за инсулиновата резистентност. Освен това, възпалителната промяна в мастната тъкан е свързана с инсулинова резистентност в края на бременността (6). Следователно, ако DKA се появи по време на късна бременност, е необходима внимателна диагностика.

Съществуват поне три отделни фенотипа на автоимунен диабет при възрастни: латентен автоимунен диабет при възрастни (LADA), захарен диабет тип 1 при възрастни и пациенти със затлъстяване с фенотипичен захарен диабет тип 2, които са антитяло положителни (тип 1.5) (7) . За да се стандартизира дефиницията на LADA, Имунологията на обществото за диабет предлага следните критерии: пациентите трябва да са на възраст най-малко 30 години, положителни за поне едно от четирите антитела, често срещани при пациенти с диабет тип 1 (анти-ICAs, GAD65, анти-IA2 и анти-инсулин) и не е трябвало да се лекува с инсулин през първите 6 месеца от диагнозата.

Фулминантен захарен диабет тип 1 също е добре известна причина за свързаната с бременността DKA (8), което също е характеристика на неавтоимунния диабет. Fulminant захарен диабет тип 1 има бързо начало, последвано от бързо развитие на DKA. Следователно нивото на HbA1c остава почти нормално (9). Въпреки това, антитела, включително ICAs, anti-GAD65, anti-IA-2 и анти-инсулин, липсват при фулминантния захарен диабет тип 1 (9). Нашият пациент имаше високо ниво на HbA1c и се оказа положителен за антитела, като по този начин изключи фулминантния захарен диабет тип 1. След диета и инсулинова терапия може да се постигне целево ниво на глюкоза. По отношение на секрецията на инсулин е трудно да се направи разлика между захарен диабет тип 1 от възрастни и LADA. LADA обаче представя клинично бавна прогресия без кетоацидоза и загуба на тегло (10). Следователно настоящият случай най-накрая беше диагностициран като DKA със захарен диабет тип 1 при възрастни.

В обобщение, DKA се свързва с майчината и феталната смъртност. Ако пациентът се оплаква от обща умора с глюкоза в урината и кетони през втората половина на бременността, трябва да се има предвид наличието на DKA, причинено от началото на диабета, дори ако пациентът е показал нормален глюкозен толеранс през първия триместър.

Съгласие на пациента

Писменото информирано съгласие е получено от пациента.

Изявление за принос на автора

Всички автори са прочели ръкописа и са одобрили тази статия. H Himuro е авторът, а T Sugiyama е съответният автор на тази статия. H Nishigori, M Saito, J Sugawara и S Nagase са клиницисти, допринесли за управлението на този случай. N Yaegashi е началник на отделението в нашата болница.

Декларация за интерес

Авторите заявяват, че няма конфликт на интереси, който би могъл да се възприеме като накърняващ безпристрастността на докладваното изследване.

Финансиране

Това изследване не е получило конкретна безвъзмездна помощ от никоя агенция за финансиране в публичния, търговския или нестопанския сектор.

• Изследване на казус 34-годишна жена във втората си бременност на 24 седмици от бременността
• След като първият й съпруг я повика; Дебел и грозен; Тази жена си отмъсти, като свали 70 килограма
• Изследване на кръвната захар Първи стъпки RCN
• Кърмени бебета кака как го; s Различни и какво; s Нормални родители
• 70-годишна жена отиде без захар преди 28 години, тук; s Как изглежда тя днес