Наскоро мой пациент беше приет в болницата с пневмония. Пациентът също е имал диабет тип 2 и през годините е работил доста усърдно, за да поддържа отличен гликемичен контрол. За съжаление, той е развил метастатичен рак и вероятно има само няколко месеца живот.

клиничния

Жена му ме нарече изключително загрижена за лечението на диабета му, докато той беше хоспитализиран. Освен че целият му инсулин е спрян (той е получавал 20 единици инсулин лиспро по време на хранене и 30 единици инсулин гларгин преди лягане), семейството е било доста загрижено за диетата, поръчана за него. Той е получил 1800-калорична диета, вероятно одобрена от Американската диабетна асоциация (ADA), тъй като е била поръчана като „1800-калорична ADA диета“.

Когато попитах съпругата му какъв е проблемът с храната, тя обясни, че напоследък той консумира много повече калории, за да се опита да поддържа както хранителния си статус, така и хидратацията си възможно най-добре. Вкъщи той пиеше не само висококалорични добавки, но и диетични напитки за допълнителни калории. През цялото това време у дома той беше поддържал нивата на глюкозата си между 100 и 200 mg/dl, за да избегне гликозурия, загуба на калории и изчерпване на обема. От години не е имало документирана хипогликемия.

Когато попитах стажанта в болницата за управлението на диабета на този пациент, стана ясно, че „1800-калоричната диета ADA“ е най-лесният и най-ефективен във времето начин за писане на заповеди за диета при приемане на пациенти с диабет в болницата. Докато през годините е направено много от проблемите на нелепите инсулинови режими, които са едновременно рутинни и широко приети в тази страна, 1,2 много малко е написано за проблемите със стандартната поръчка за „1800- калорична ADA диета. " По своята същност тази заповед е толкова безсмислена, колкото и начинът, по който много здравни специалисти разрешават доставката на инсулин на своите хоспитализирани пациенти с диабет.

За да разберем най-добре проблема, е важно да разгледаме наскоро публикуваната декларация за позицията на ADA, озаглавена „Принципи и препоръки за хранене, основани на доказателства, за лечение и профилактика на диабет и свързаните с него усложнения.“ 3 Препечатваме тази позиция в този брой ( стр. 53).

Има няколко ключови точки, които изискват акцент. Първо, общото количество въглехидрати в храната и закуските е по-важно от източника или вида на консумираните въглехидрати. Въпреки че различните форми на въглехидрати предизвикват различни гликемични отговори, данните не разкриват ясна тенденция в ползата от резултата за всеки специфичен вид въглехидрати. Изложението на позицията отбелязва, че диетичната захароза не увеличава гликемията повече от изокалоричните количества нишесте. Следователно, „приемът на захароза и храни, съдържащи захароза, от хора с диабет не трябва да се ограничава поради загриженост относно утежняващата се хипергликемия. Захарозата трябва да бъде заместена с други източници на въглехидрати в плана за храна/хранене или, ако се добави към плана за храна/хранене, да бъде адекватно покрита с инсулин или друго лекарство за понижаване на глюкозата. ”3

Тъй като има много индивидуални различия в отговор на различни източници на въглехидрати, е трудно да се дадат препоръки, които да се отнасят до всички с диабет. Като се вземе предвид общото количество въглехидрати в храната и се преразгледат измерванията на глюкозата преди хранене и след хранене, е възможно да се види как хората реагират на различни видове храни. Разбира се, ние виждаме това ежедневно в нашата клиника, особено при тези, които често измерват нивото на кръвната си глюкоза.

От значение за моя пациент е и фактът, че той е бил остро болен и е имал допълнителни хранителни предизвикателства, различни от хроничното си заболяване. Защо изглежда, че всеки с диабет в крайна сметка получава една и съща диетична рецепта, когато е хоспитализиран? ADA дори не одобрява „диетата ADA“; вече не препоръчва нито един план за хранене, нито какъвто и да е процент на макронутриенти за хора с диабет

Плановете за хранене, които посочват „без концентрирани захари“ или „без сладкиши“, вече не са подходящи. Тези диети не отразяват настоящите препоръки за хранене и ненужно ограничават захарозата. Освен това те продължават представата, че ограничаването на захарозата ще доведе до подобряване на контрола на диабета.

В идеалния случай болниците трябва да имат система за информиране на диетолозите на персонала кои пациенти с диабет се нуждаят от оценка. Тогава болничните диетолози могат да направят оценка на тези пациенти, да определят подходящи хранителни предписания и да планират обучение за самоуправление на диабета, ако е подходящо.

Изложението на позицията на ADA, озаглавено „Превод на препоръките за хранене при диабет за здравни институции“ 4, разглежда редица специални ситуации, включително предизвикателствата на храненето по време на катаболно заболяване. Нуждите от калории за повечето пациенти са в диапазона от 25–35 kcal/kg телесно тегло/ден. За пациенти без чернодробна или бъбречна недостатъчност нуждите от протеини варират от 1,0–1,5 g/kg телесно тегло/ден.

Контрарегулиращият стрес на тези видове заболявания често ще изисква инсулинова терапия дори за тези пациенти, чийто диабет е бил добре контролиран при перорална терапия преди постъпване в болница. Добавянето на значително количество въглехидрати в тази ситуация, особено ако е под формата на ентерално или парентерално хранене, може да има силен ефект върху кръвната глюкоза на пациентите. Задържането на храненето обаче е неподходящ отговор. Вместо това трябва да се наблюдават нивата на глюкоза в кръвта на пациентите и, ако е необходимо, да се прилага инсулин. Последните данни показват, че интравенозният инсулин и глюкозата могат да подобрят всички основни резултати, включително смъртността, за всички хирургични пациенти.5 Механизмът на тази находка обаче може да бъде много по-сложен от контрола на кръвната захар.

Реалистично ли е да мислим, че можем успешно да поставим "1800-калоричната диета ADA" да почива завинаги? Въз основа на нашия опит с инсулин с плъзгащи се мащаби, това може да бъде значително предизвикателство. Веднъж обнародвани, изглежда, че тези стратегии са започнали собствен живот. И все пак не бива да се задоволяваме с посредствената медицина, просто защото е толкова богата на традиции. Почитаните във времето терапии, макар често пътищата на най-малкото съпротивление, също могат да бъдат пътят към лоши резултати. Нашите пациенти заслужават по-добро.