Цял системен подход, който интегрира действията върху социалните детерминанти на здравето, е от съществено значение за намаляване на тежестта на незаразните болести, аргументират се Майкъл Мармот и Рут Бел

социални

В страните с високи доходи, продължителността на живота и продължителността на здравословния живот са свързани градуирано с мерки за социално-икономическо неравностойно положение.1 Основният принос за социалния градиент в здравните резултати са незаразните болести (НИЗ). Все по-често в страните със средни доходи данните показват, че НИЗ следват същия градиент на по-висок риск при хора с по-нисък социално-икономически статус.234 Примерът на затлъстяването предполага, че с развитието на страните с ниски доходи НИЗ ще следват социалния градиент, наблюдаван при средни и високи доходи страни.56

Контролът на НИЗ изисква интегрирани действия във всички основни области на обществото, които оказват влияние върху здравето. И все пак общосистемни усилия за подобряване на социалните детерминанти на здравето, като образование в ранна детска възраст и родителски умения, образование и учене през целия живот, условия на труд и заетост, намаляване на бедността и осигуряване на здравословен стандарт на живот, жилища и околна среда и предотвратяване на лошо здраве, тепърва ще пуснат корени в много части на света.

Аргументът за интегрирани действия почива на доказателства, събрани от Комисията на Световната здравна организация по социални детерминанти на здравето. Социалните детерминанти са отговорни за модела на разпределение на инвалидността и смъртността от НИЗ.7 Просто казано, социалните детерминанти обхващат „причините за причините“ за неравенството в здравеопазването: неравностойните условия, в които хората се раждат, растат, живеят, работят и възраст; и неравенствата във властта, парите и ресурсите, които ги пораждат.7 Тези неравностойни условия зависят от измерения на социалната стратификация, включително социално-икономически статус, пол, етническа принадлежност и увреждане.

Пътища на действие

Тази статия се фокусира предимно върху рисковете, насочени от стратегията на СЗО за превенция на НИЗ и показва как социалните детерминанти формират разпространението и разпространението на НИЗ по поне четири начина. Първо, социалните детерминанти формират разпределението на четирите основни поведенчески рискови фактора на НИЗ - т.е. нездравословна диета, физическо бездействие, тютюнопушене и излишна консумация на алкохол - и три физически състояния, които представляват риск за НИЗ - а именно повишено кръвно налягане, затлъстяване и диабет. За да илюстрира това, статията се фокусира върху аспекти на диетата и алкохола. На второ място, социалните детерминанти задействат стресови пътища, засягащи психичното здраве и други НИЗ. Стресът е свързан и с нездравословно поведение, което е риск за НИЗ. Трето, излагането на околната среда на замърсители, свързани със специфични НИЗ, е социално обусловено. Четвъртият начин, споменат тук, но не разгледан допълнително в тази статия, е, че социалните детерминанти влияят върху вторичната профилактика, диагностика и лечение на НИЗ, включително например достъпността на лекарствата.

Социалните детерминанти формират разпределението на основните рискови фактори

Неравенствата в социалните условия, преживени преди раждането и в ранния живот, имат дълготрайни последици през целия живот, които допринасят за НИЗ. Съществуват социални градиенти в аспекти на детското развитие в ранните години, включително физическо, когнитивно и емоционално/поведенческо развитие. Социално-икономическите недостатъци в ранните години засягат развитието на части от мозъка, които допринасят за регулиране и контрол на поведението и мисленето. По отношение на рисковите фактори за НИЗ, това включва нива на когнитивен контрол върху диетата и нивата на активност.8 Това може да обясни защо диетата и физическата активност изглежда са под по-голям когнитивен контрол сред по-благоприятните групи в страните с висок среден доход и с високи доходи, допринасяйки към социалните неравенства в НИЗ.

Наднормено тегло, затлъстяване и диета

Когнитивният контрол не е единственото обяснение за нездравословните диети. Социалните градиенти в наднорменото тегло и затлъстяването се наблюдават на 5-годишна възраст. На тази възраст изборите на деца до голяма степен се определят от тяхната семейна среда. Нивата на наднормено тегло и затлъстяване сред децата се увеличават до последната година на основното училище. В Англия, сред деца на възраст 10/11 през 6-та година, последната година на основното училище, през 2016/17 преобладаването на затлъстяването в най-нуждаещите се райони е 26% в сравнение с 11% в най-необлагодетелстваните райони.9 Над 10 годишен период, нарастването на разпространението на затлъстяването се забави при децата от богатите райони, но продължи при децата от бедните райони. По този начин неравенствата се увеличиха (фиг. 1). Не можем да решим проблема със затлъстяването, без да решим проблема с неравенството.

Увеличаване на разликата в затлъстяването чрез лишаване от площ сред децата през 6-та година (на възраст 10/11 години), 2006-07 до 2016-17, в Англия9

Увеличаване на разликата в затлъстяването чрез лишаване от площ сред децата през 6-та година (на възраст 10/11 години), 2006-07 до 2016-17, в Англия9

Предвидимо е, че неравенството при детското затлъстяване ще продължи и в зряла възраст, като вследствие на това ще се увеличи неравенството в здравословните проблеми, причинени от затлъстяването. Необходимо е спешно да се преодолеят социалните детерминанти, водещи до затлъстяването.

Подобен модел се появява при международни сравнения. В 18 страни консумацията на плодове и зеленчуци е била ниска във всички страни (средно 3,76 порции на ден), но най-ниска в страните с ниски доходи (2,14 порции на ден) в сравнение със страните с високи доходи (5,42 порции) .14 Достъпността е била важна: при ниска държави с доход цената на пет порции плодове и зеленчуци на ден представлява почти 52% от доходите на домакинствата, в сравнение с 18% в страните с ниски средни доходи, 16% в страните с горни средни доходи и 2% в страните с високи доходи14.

Докато доказателствата за социално-икономическото разпределение на хранителните режими са ограничени в страните с ниски и средни доходи, наличните данни показват, че групите с ниско социално-икономическо потребление по-ниски количества плодове и зеленчуци от по-заможните групи.15 Достъпността на здравословна диета е критичен фактор за хората ниски доходи във всички страни.

Алкохол

Ниско социално-икономическите групи в страните с ниски и по-ниски средни доходи са по-склонни да пият алкохол, отколкото групите с високи социално-икономически групи.15 В някои страни от бившия Съветски съюз след 1990 г. злоупотребата с алкохол допринася за драстично нарастване на преждевременната смъртност, 16 главно от НИЗ и насилие. В Руската федерация най-засегнати са мъже в трудоспособна възраст с ниско образование

Дори в страни като Обединеното кралство, където по-богатите групи консумират по-високи нива на алкохол, отколкото групите с ниски доходи, социално-икономически групите в неравностойно положение имат повече вреди, свързани с алкохола, отколкото по-заможните групи, което допринася за неравенствата в НИЗ.1819 Хипотезите за това включват различни рискове от увреждане свързан с различни модели на консумация на алкохол от социално-икономически групи и повишен риск от вреда, свързан с групиране на рисково поведение (като лоша диета, тютюнопушене и консумация на алкохол) сред социално слаби групи.18

Социално-икономически неблагоприятни условия и психосоциален стрес

Значителен брой изследвания свързват социално-икономически неблагоприятни ситуации, психосоциален стрес и рисково поведение за НИЗ. 20.

Животът в условия на лишения може да означава преживяване на неблагоприятни условия на околната среда, живот, работа и социални условия, които създават стрес. Механизмите за справяне със стреса варират в зависимост от индивидуалната устойчивост и нивата на социална подкрепа, но начините за справяне могат да включват тютюнопушене, пиене на алкохол и комфортно хранене, като всички те допринасят за неравенството при НИЗ. Продължителното преживяване на стрес също директно задейства проблеми с психичното здраве и физиологични реакции, които допринасят за НИЗ.

Може да се каже, че фактор, допринасящ за кризата със смъртността, причинена от алкохола в Русия след разпадането на Съветския съюз през 1990 г., е стресът, свързан с обществената несигурност и внезапни промени, като загуба на работни места.

Много страни в Латинска Америка са изправени пред високи нива на насилие, които допринасят за социалния стрес сред населението. Проучване в Мексико отчита увеличаване на възприеманата уязвимост между 2005 и 2014 г., което се случва паралелно с увеличаване на броя на убийствата.21 Опитът от стрес за дълги периоди от живота на хората вероятно ще увеличи риска от нездравословно поведение и НИЗ. Като се има предвид това, справянето с първопричините за насилие вероятно ще докаже ефективна намеса в областта на общественото здраве за контрол на НИЗ.

В Съединените щати „болестите на отчаянието“ - злоупотреба с наркотици, алкохолизъм и самоубийства - бяха идентифицирани като причини за нарастване на смъртността между 1999 и 2013 г. сред белите неиспанци в трудоспособна възраст с ниско образование.22

Всички тези доказателства сочат към заключението, че умът е една важна врата, през която социалните обстоятелства влияят върху здравето и болестите. Тези влияния действат в хода на живота - например върху развитието на мозъка при малки деца, рисковото поведение и психичните заболявания при подрастващите, стреса на работното място и у дома при хората в трудоспособна възраст и въздействието на социалната изолация върху рисковете от смъртност при възрастните хора. Справянето с първопричините за тези влияния ще допринесе за контрола на НИЗ.

Излагане на околната среда на замърсители

Замърсяването от всякакъв вид уби повече хора през 2015 г., отколкото основните индивидуални рискови фактори за НИЗ, включително тютюнопушенето, с изключение на комбинираните диетични рискови фактори и хипертонията.23 В световен мащаб смъртните случаи от замърсяване на въздуха значително надвишават смъртните случаи от други видове замърсяване и повече от тях смъртните случаи са в страните със средни доходи, отколкото страните с високи доходи.23 По-бедните групи са по-склонни да бъдат изложени на замърсители и по-често имат заболявания, свързани със замърсяването. В Обединеното кралство лишаването от площ е свързано с повишено излагане на замърсители на околната среда, които допринасят за неравенствата в НИЗ.24 Децата са изправени пред специфични рискове, свързани с излагане на замърсители - например с рискове за когнитивното развитие от невротоксични замърсители като олово и рискове от астма и респираторни заболявания от свързано с трафика замърсяване. Не само контролът върху замърсяването, но и намаляването на бедността трябва да бъдат част от всеки национален план за подобряване на здравето и намаляване на НИЗ.

Интегриране на действията между секторите

За да се интегрират интегрираните действия между секторите като последователен подход към разработването на политики, е важно да се приведат в съответствие приоритетите между секторите и да се съгласуват показатели за измерване на резултатите. Новата програма за развитие, определена от целите за устойчиво развитие през 2015 г., разшири програмата за развитие, за да включи НИЗ, с цел да намали преждевременната смъртност от НИЗ с една трета до 2030 г. чрез превенция и лечение и насърчаване на психичното здраве и благосъстояние. За да се постигне това в дългосрочен план, са необходими действия за постигане на други цели за устойчиво развитие, включително борба с бедността и неравенството, както и действия в различни сектори за подобряване на условията през целия жизнен цикъл.

Повече от 10 години от публикуването на окончателния доклад на Комисията на СЗО по социалните детерминанти на здравето, нейният призив за действие по отношение на социалните детерминанти за подобряване на цялостното здраве на населението и за справяне с неравенствата в здравето продължава да отеква по целия свят. За да се постигне дългосрочен напредък в превенцията на НИЗ, е необходим цялостен системен подход, който да се занимава с причините за причините за рисковите фактори за НИЗ и да възприеме жизнен път за справяне със социалните неравенства.

Ключови съобщения

Увеличават се доказателствата, че в страните с ниски доходи незаразните болести (НИЗ) все повече ще следват социалния градиент, наблюдаван в страните със средни и високи доходи

Глобалните данни сочат, че социалните детерминанти на здравето представляват основна част от разпределението на уврежданията и смъртността от НИЗ

За да се постигне дългосрочен напредък в превенцията на НИЗ, е необходим цялостен системен подход, който да се справи с причините за причините за НИЗ и да възприеме жизнен път за справяне със социалните неравенства

Бележки под линия

За други статии от поредицата вижте www.bmj.com/NCD-solutions

Сътрудници и източници: ММ председателства Комисията по равнопоставеността и неравенствата в здравеопазването в Америка, създадена от Панамериканската здравна организация на СЗО (PAHO/WHO). Бил е председател на Комисията на СЗО по социалните детерминанти на здравето (2005-2008 г.). MM проведе стратегическия преглед на неравенствата в здравеопазването в Англия след 2010 г., който публикува своя доклад Справедливо общество, здравословен живот през февруари 2010 г. RB предоставя прегледи на доказателства за стратегически ориентирани доклади, свързани с интегрирани действия в различните сектори за справяне с неравенствата в здравеопазването и има особен интерес социалните детерминанти на незаразните болести. В момента тя води работа за оценка на иновативни намеси в рамките на два проекта HORIZON 2020: INHERIT и Cities-4-People.

Конкуриращи се интереси: Прочетохме и разбрахме политиката на BMJ относно декларирането на интереси и нямаме съответни интереси, които да декларираме.

Провенанс и партньорска проверка: Поръчано; външно партньорска проверка.

Тази статия е част от поредица, предложена от Глобалния координационен механизъм на СЗО за НИЗ и поръчана от BMJ, която рецензира, редактира и взе решенията за публикуване. Таксите за отворен достъп се финансират от Швейцарската агенция за развитие и сътрудничество, Международната федерация на фармацевтичните производители и асоциации (IFPMA), UNOPS Partners-NCD Partnership, правителството на Руската федерация и СЗО.

Тази статия е актуализирана, за да предостави пълни подробности за финансирането с отворен достъп.