сонографска

Свързани статии

Препоръчайте и споделете

Декември 2007, том 189, номер 6

Ултразвуково изображение

Преглед

Сонографска оценка на регионалната мастност

  • Резюме
  • Пълен текст
  • Фигури
  • Препратки
  • PDF
  • PDF Plus
  • Добави към любими
  • Разрешения
  • Изтегляне на цитиране

ОБЕКТИВЕН. За точна оценка на регионалните мастни натрупвания са използвани различни неинвазивни образни техники, включително КТ, ЯМР и сонография. Сред тези техники сонографията привлече значително внимание, защото съчетава безопасност, икономическа ефективност и точност. Целта на този преглед е да представи общ преглед на проучванията, в които са използвани сонографски техники за оценка на висцералното затлъстяване, получените индекси и корелацията между индексите и метаболитните и сърдечно-съдови маркери.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Изключително правдоподобно е, че сонографията ще се използва в клиничната практика за рутинна оценка на регионалното затлъстяване.

Затлъстяването, определено от Световната здравна организация като индекс на телесна маса (тегло в килограми, разделено на квадратен ръст в метри) от 30 или повече, се очертава като пандемия в развитите и развиващите се части на света [1]. Затлъстяването е свързано със захарен диабет, хипертония, инсулт, хиперлипидемия, заболяване на жлъчния мехур, остеоартрит, сънна апнея и няколко вида рак [2–5]. Освен това затлъстяването е причинно-следствено свързано със сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) и е основен предиктор за сърдечно-съдови заболявания [6, 7]. Въпреки че вредните ефекти върху затлъстяването върху здравето са добре известни, също така става ясно, че регионалното разпределение на мазнините е по-важен показател за влошаване на сърдечно-съдовата система и метаболизма, отколкото общата маса или обем мазнини [8].

Регионалното затлъстяване може да бъде оценено с антропометрични данни и техники за изображения. Първите включват съотношение талия-ханш, обиколка на талията и сагитален диаметър на корема. Тези измервания се получават лесно и са рентабилни, не включват йонизиращо лъчение и корелират с метаболитни маркери и образни оценки [9]. Поради тези причини измерванията са широко приети като показатели за интраабдоминално отлагане на мазнини [10]. Те обаче се характеризират с ниска точност и възпроизводимост [10, 11]. Техниките за изображения включват КТ, ЯМР и сонография. CT се счита за референтен стандарт за оценка на мастната тъкан [9]. Той обаче е сравнително скъп и включва йонизиращо лъчение. ЯМР не включва йонизиращо лъчение, но се характеризира с по-ниска наличност и висока цена, а мастните депа са склонни да бъдат надценени [12, 13]. ЯМР и КТ измерванията са силно възпроизводими и позволяват оценка на обема на мастните натрупвания с мултислайс подходи [9].

Използването на сонография за определяне на разпределението на мазнините е въведено от Armellini et al. [14]. В проучване с жени със затлъстяване тези изследователи откриват силна връзка между дебелината на висцералната мастна тъкан, изчислена със сонография, и площта на висцералната мастна тъкан, измерена с CT. По-нататъшни проучвания установяват точността и повторяемостта на сонографското измерване на висцералната дебелина при различни групи пациенти [15-17] и корелацията на сонографските измервания с CT- и MRI-базирани оценки [16, 17]. Сонографските измервания са свързани с метаболитни стойности и централно затлъстяване по-силно, отколкото с антропометрични данни [16, 18–20].

От 1990 г. се предлагат редица индекси, които да използват напълно потенциала на сонографията при оценката на разпределението на мазнините. Тези индекси включват интраабдоминална дебелина на мазнините, максимална дебелина на преперитонеалната мазнина, минимална дебелина на подкожната мастна тъкан, дебелина на епикардната мастна тъкан и дебелина на мезентериалната мастна тъкан.

Що се отнася до сърдечно-съдовите рискови фактори, е доказано, че интраабдоминалната дебелина на мазнините корелира с нивата на общия холестерол и глюкозата на гладно при мъже и жени с висок риск от ССЗ [19], аполипопротеин В и нива на инсулин на гладно при жени със затлъстяване [27], и нива на холестерол и триглицериди (TG) на липопротеини с висока плътност (HDL) при мъже и жени с диабет и тези с висок риск от ССЗ [19, 27, 29]. Освен това интраабдоминалната дебелина на мазнините корелира с резултатите от оценката на хомеостатичния модел за инсулинова резистентност при пациенти с диабет и затлъстели жени [27, 29] и с плазмени хемостатични фактори при здрави мъже [23]. При пациенти с диабет дебелината на висцералната мастна тъкан е положително свързана с нивото на високочувствителен С-реактивен протеин и при двата пола, и с дебелина на сънната интима - медиална (IMT) при мъжете [29]. Дебелината на висцералните мазнини също е свързана с нивото на церулоплазмин, мощен индекс на коронарна артериална болест [22].

Като цяло интраабдоминалната дебелина на мазнините е свързана със сърдечно-съдовия риск при специфични подгрупи на здрави доброволци и пациенти с диабет [19, 22, 23, 27, 29], въпреки че е по-чувствителна от обиколката на талията и коремния сагитален диаметър при скрининг на мъже и жени с висок риск и на жени с умерен риск [24]. В многовариантния анализ на Leite et al. [24], интраабдоминалната дебелина на мазнините беше установена като най-значимият маркер на ССЗ и при двата пола. Стойностите на прекъсване на 7 и 9 cm успешно диференцират мъжете с умерен и съответно висок риск от ССЗ [24]. Съответните стойности за жените са 7 и 8 cm [24]. Установено е, че интраабдоминалната дебелина на мазнините, независимо от възрастта, пола и индекса на телесната маса, е важен предиктор за наличието на метаболитен синдром (МС) [19]. Сред пациентите с диабет обаче граничните стойности от 47,6 mm за мъжете и 35,5 mm за жените имат задоволителна чувствителност (съответно 71% и 69%) и специфичност (съответно 74% и 78%) за наличието на МС [29].

Един от най-широко използваните сонографски индекси за оценка на регионалното затлъстяване е индексът на мастна тъкан на коремната стена [20, 30–38]. За оценката субектите се поставят в легнало положение с рамене, пети и седалище в контакт с леглото за изследване. Дебелината на подкожната и преперитонеалната мастна тъкан се измерва чрез поставяне на 7,5 MHz [29] или 3,75 MHz [36] сонда, перпендикулярна на кожата на епигастриума. Надлъжни сканирания се получават по средната линия (linea alba). Дебелината на подкожната мастна тъкан се определя като разстоянието между предната повърхност на linea alba и мастно-кожната бариера. Преперитонеалната мазнина се простира от предната повърхност на черния дроб (ляв лоб) до задната повърхност на linea alba. Минималната подкожна и максимална дебелина на преперитонеалната мазнина са разположени непосредствено под мечовидния процес [36] (Фиг. 1, 4, 5А и 5В).

Индексът на мастна тъкан на коремната стена е съотношението между максималната преперитонеална и минималната дебелина на подкожната мастна тъкан. Той е предложен от Suzuki et al. [36] като сонографски индекс, показващ най-силна корелация с CT-измереното съотношение на висцералната към подкожната мастна област. Този индекс се характеризира с отлична възпроизводимост и повторяемост; във всички изследвания се съобщава, че коефициентът на вариация е по-малък от 6% [20, 30, 36, 38].

Въз основа на измерванията на индекса на мастната тъкан на коремната стена, хората със затлъстяване могат да бъдат допълнително разделени на тези с видни висцерални (индекс на мастна тъкан на коремната стена> 1) или подкожни (индекс на мастна тъкан в коремната стена Преперитонеална дебелина на мазнините

В ограничения брой проучвания, в които е бил използван, минималната дебелина на подкожната мазнина е свързана с нивата на LDL, HDL и общия холестерол [37], макар и не толкова силно, колкото максималната дебелина на преперитонеалната мазнина [37]. Минималната дебелина на подкожната мазнина също е свързана със серумното ниво на лептин [39, 40].

Епикардната мастна тъкан е различен вид висцерална мастна тъкан и споделя своя ембрионален произход с интраабдоминалната мазнина [41]. Епикардната мастна тъкан е директно прикрепена към сърцето, от което не е отделена с фасция и има същото кръвоснабдяване [42]. Секреторните свойства на епикардната мастна тъкан са подобни, но все пак различни от тези на висцералната мастна тъкан. При пациенти със ССЗ епикардната мастна тъкан експресира и секретира много възпалителни медиатори, включително интерлевкин 1β, интерлевкин 6, моноцитен хемоаттрактант протеин 1, туморен некротичен фактор α и резистин [42–47], в много по-голяма степен, отколкото подкожната мастна тъкан. Счита се, че този нарушен профил на освобождаване на адипокин допринася за патогенезата на ССЗ и е придружен от повишена инфилтрация на макрофаги и удебеляване на съединителнотъканните прегради [43, 44]. Епикардиалните мастни натрупвания са по-изобилни по свободната стена на дясната камера и могат да бъдат най-добре измерени там при дълги и къси оси на парастерналния изглед [48], без да бъдат засегнати от хипертрофия на трабекулата на дясната камера и модераторната лента.

В проучвания с участието на мъже и жени със затлъстяване и липса на затлъстяване, Iacobellis et al. [48, 49] установиха, че дебелината на епикардиалната мазнина варира от 1,8 до 16,5 mm с коефициент на вариация на интраобзор, приблизително 3% [49]. Сонографските измервания на епикардната мастна тъкан корелират силно с ядрено-магнитен резонанс на епикардиални и висцерални мастни натрупвания и с обиколката на талията, обиколката на бедрото и определената от биоимпеданса телесна мастна маса [48, 49]. Количеството на епикардната мастна тъкан е повишено при лица от двата пола с висцерално затлъстяване, дори при отсъствие на МС [48, 49] и корелира с нивото на инсулин на гладно, нивото на глюкозата на гладно, систолното и диастоличното кръвно налягане и LDL и HDL холестерола и нива на адипонектин [48]. По-нататъшни проучвания с участието на затлъстели лица потвърдиха връзката между количеството на епикардната мастна тъкан и параметрите на МС. Дебелината на епикардната мазнина корелира с повечето индекси на инсулинова резистентност и индекси на непоносимост към глюкоза [50]. Chaowalit и сътр. Обаче не установяват връзка между дебелината на епикардната мазнина и коронарните ангиографски находки [51].

Най-скоро разработеният сонографски индекс за оценка на регионалното затлъстяване е дебелината на мезентериалната мазнина. По време на цялостно изследване с акцент върху параумбиликалната област, мезентериалните листа се разпознават като удължени структури с силно отразяващи перитонеални повърхности [52, 53] (Фиг. 6). Сонографията е единствената техника за изобразяване, която изобразява отделни мезентериални листа. Изчислява се максималната дебелина и се изчислява средната стойност на трите най-дебели листа [54]. Измерванията се характеризират с висока надеждност на оператора и оператора [54].

Дебелината на мезентериалната мастна тъкан е по-голяма при мъжете [54, 55] и е независим предиктор за сонографски определена дебелина на преперитонеалната и подкожната мастна тъкан [55], както и за наличието на МС [55]. В проучвания в общността връзката между количеството мезентериална мастна тъкан и общия холестерол, LDL холестерол, TG, глюкоза на гладно и нивата на хемоглобин A (1c) и систоличното кръвно налягане при мъжете [54] и нивата на TG и хемоглобин A (1c) при жени [54] е по-висока от тази между тези метаболитни параметри и максималната дебелина на преперитонеалната мазнина, максималната дебелина на подкожната мастна тъкан, общото количество коремна или висцерална мастна тъкан, оценено с ЯМР, индекс на телесна маса, обиколка на талията или съотношение между талията и бедрата 54]. След множествен регресионен анализ, дебелината на мезентериалната мазнина беше избрана като основна обяснителна променлива за повишени нива на TG, общ холестерол, LDL холестерол и хемоглобин A (1c) при мъжете и повишено ниво на TG при жените [54]. Съотношението на шансовете за МС се увеличава с коефициент 1,35 за всеки 1 mm увеличение на дебелината на мезентериалната мазнина [55].

Дебелината на мезентериалната мазнина корелира с IMT при слаби субекти [53], докато хората с повече от 10 mm мезентериална мастна тъкан имат по-високи стойности на IMT [55]. В многовариантния анализ [55] дебелината на мезентериалната мастна тъкан е независим определящ фактор за всички компоненти на МС след корекция за оценката на хомеостатичния модел за инсулинова резистентност, дебелини на преперитонеална и подкожна мастна тъкан, пол и възраст. Освен това граничната стойност от 10 mm има чувствителност от 70% и специфичност от 75% при диференциране на пациенти с и без MS. Наблюдаваните силни корелации между количеството мезентериална мазнина и метаболитните или сърдечно-съдови параметри могат да се отдадат на уникалната способност на сонографията при директна оценка на порталната мазнина, която се счита за особено атерогенна [54].

Преперитонеалната обиколка е наскоро предложен индекс [56]. За тази оценка пациентът се поставя в легнало положение и се използва 7,5 MHz линейна сонда, перпендикулярна на кожата, за надлъжно сканиране в средната точка между пъпа и мечовидния процес на linea alba. Дебелината на подкожната мазнина обхваща външния ръб на linea alba до вътрешния ръб на кожата. Преперитонеалната обиколка се изчислява като разлика между обиколката на талията и произведението от 2π и подкожната дебелина. Установено е, че тя е свързана с всички компоненти на МС (кръвно налягане, обиколка на талията и нива на кръвната захар, TG и HDL на гладно) и с инсулиновата резистентност при здрави доброволци на средна възраст [56].

Някои други индекси са използвани от изследователите за сонографска оценка на регионалното затлъстяване. Тези показатели включват разстоянието между вътрешната повърхност на коремния мускул и далачната вена [57] и дебелината на мастния слой на задната дясна бъбречна стена [57]. За получаване на който и да е индекс, пациентите се поставят в легнало положение и в края на нормалното издишване стойностите се измерват с 3,5-MHz сонда, перпендикулярна на кожата. Разстоянието между коремния мускул и вената се сканира напречно по средната линия. Ако вената не може да бъде визуализирана ясно, тя все още може да бъде открита с цветно доплерово изображение. Установено е, че и двата индекса корелират с висцералния обем мазнини [57].

Оценката на индексите за затлъстяване е възпрепятствана от липсата на големи сравнителни проучвания. За всеки индекс обаче могат да се правят забележки.

Интраабдоминалната дебелина на мазнините изглежда е най-надеждният индекс. Въпреки че интраабдоминалната дебелина на мазнините не е толкова силно свързана с инсулиновата чувствителност и сърдечно-съдовите рискови фактори, колкото епикардната мастна тъкан и дебелината на мезентериалната мастна тъкан, нейната стойност и възпроизводимост са многократно потвърдени в голям брой проучвания от различни изследователски групи, изследващи различни популации и групи пациенти (Таблици 1, 2, 3, 4).