Гражина Чая-Булса

1 Катедра по детски болести и детска сестра, Клиника по педиатрия, гастрология и детска ревматология, Померански медицински университет, 71-454 Шчечин, Полша

Михал Булса

2 Катедра по гинекологична хирургия и гинекологична онкология на възрастни и юноши, Померански медицински университет, 71-454 Шчечин, Полша; [email protected]

Резюме

Целиакия (CD) може да бъде лекувана само чрез строга доживотна безглутенова диета (GFD). Изследването включва 102 майки и техните деца с CD, лекувани с GFD в продължение на поне две години. Честотата и причината за диетичен неуспех при деца, лекувани в момента (54 деца) и преди 10 години (48 деца), са сравнени. Придържането към диетата се оценява серологично (tTG), докато трудностите при управлението на диетата се изследват с помощта на въпросник. Проучването показва, че една трета от пациентите не успяват да следват GFD, по-често преди 10 години, отколкото сега (40% срещу 26%; p Ключови думи: безглутенова диета, цьолиакия, деца, тийнейджъри

1. Предистория

Целиакия (CD) е генетично обусловено, имунологично медиирано хронично чревно заболяване, при което при генетично предразположени хора консумацията на глутен води до изчезване на чревната флора [1]. Това води до намалена абсорбция на хранителни вещества. Честотата на заболяванията непрекъснато се увеличава - в Европа и Америка тя засяга 1% от хората. Единственият ефективен начин за лечението му е стриктното спазване през целия живот на безглутенова диета (GFD) [1]. Безглутеновата диета се състои в пълното елиминиране на продукти, получени от пшеница, ръж и ечемик и продукти, преработени от тези зърнени култури. Те се заменят с естествено безглутенови продукти (царевица, ориз, овес, елда, агнешко, месо, риба, зеленчуци, плодове) или с продукти, от които е отстранен глутенът. Придържането към GFD води до регенерация на чревни власинки след период от 6 до 24 месеца. Доживотният GFD осигурява правилното развитие на детето и го предпазва от заболявания като коремна болка, метеоризъм, разхлабени изпражнения, запек, желязодефицитна анемия, нисък ръст и остеопороза. При възрастни с CD той също така намалява риска от сърдечно-съдови заболявания и чревни тумори [1,2].

Най-надеждният метод за контрол на придържането към GFD са серологичните тестове и биопсията на тънките черва [1]. Препоръчва се да се определи концентрацията на серумна тъканна трансглутаминаза в клас IgA (IgA-tTG), докато при пациенти със селективен дефицит на IgA - в клас IgG (IgG-tTG) [1]. Определянето на концентрацията на tTG при пациенти, лекувани с GFD, обикновено се нарича „тест на лъжата“, тъй като позволява да се идентифицират хора, които не спазват диетата. Тъй като е инвазивен тест, ендоскопската биопсия на тънките черва не се препоръчва, за да потвърди неспазването на GFD.

Някои изследователи предлагат да се използва хранителна история за оценка на придържането към GFD. Това обаче не позволява да се идентифицират пациенти, които неволно не се придържат към GFD, поради което значението му за процедурите за мониторинг е ниско. Leffler и сътр. предложи седемточков въпросник за идентифициране на пациенти, които не се придържат към GFD (Celiac Dietary Adherence Test, CDAT). Тестът оценява знанията им за заболяването, което според Лефлер е силно корелирано с резултатите от серологичните тестове [3]. През 2017 г. беше предложен нов метод за потвърждаване на консумацията или хапването на глутен от хора с CD. Методът се състои в определяне на глутенови имуногенни протеини в урината [4]. Това е много атрактивно предложение, тъй като тестът е неинвазивен.

Придържането към GFD е обезпокоително [5]. Пациентите или техните настойници трябва да имат задълбочени познания за CD и изискванията на GFD. Промените в хранителните навици засягат не само пациента, но често и цялото им семейство. Според Meyer et al., За да се управлява по-добре CD ежедневните режими на младите пациенти трябва да бъдат внимателно изследвани, за да им се помогне стриктно да спазват GFD [6]. Времето за подготовка на GFD е много по-дълго от това на диета, съдържаща глутен [7]. Освен това е много по-скъпо от традиционното хранене, което ограничава неговата достъпност за много пациенти. За щастие в някои страни разходите за GFD се възстановяват частично [8,9]. Беше отбелязано, че в такива страни пациентите, които получават продукти безплатно, спазват по-често изискванията на GFD [7,10]. За възрастни пациенти с ниски доходи високата цена на продуктите с GFD е бариера за спазването на диетата [11]. От друга страна, изследванията на Humayun et al. и Leffler et al. не потвърди значителното влияние на цената на GFD върху честотата на придържане към GFD, с изключение на тези възрастни пациенти с CD, които открито заявиха, че високата цена на продуктите затруднява спазването на диетата [3,7].

Според някои автори следните фактори допринасят за по-доброто придържане към GFD: добро познаване на болестта и нейното лечение, ниво на висше образование, по-добро социално положение на семейството, женски пол, млада възраст, високо самочувствие, добро оценки в училище, добра наличност и етикетиране на продукти, добър контакт с лекар и диетолог, и накрая, членство в обществото Celiac [5,7,11,12,13]. Членовете на обществото Celiac разбират болестта по-добре и знаят как да приготвят ястия без глутен. Те също така получават по-силна ежедневна подкрепа (срещи, помощ при получаване на продукти на GFD, частично възстановени младежки лагери) [7,10,14].

Факторите, отговорни за неспазването на GFD, са: лош вкус на продукти без глутен, тяхната висока цена и ниска наличност (особено по време на пътувания и социални срещи), юношеството на пациента, липсата на непосредствени симптоми след консумация на малки количества глутен и ниска информираност за болестта [5,11,13].

По-доброто осъзнаване на факторите, които оказват значително влияние върху придържането към GFD, може да подобри наблюдението на пациентите с CD.

Целта на това проучване беше да се определи честотата и причините за неспазване на GFD от деца с CD, лекувани сега и преди 10 години.

Първият анализ на причините за неспазване на GFD е извършен през 2006–2007 г. с оглед подобряване на ефективността на лечението на CD, тъй като е забелязано, че много пациенти са прекратили GDF след години на придържане. През последните години GFD стана популярен в Полша и следователно заключенията относно неспазването на пациентите от GFD преди 10 години вече не са актуални. За съжаление е забелязано, че тийнейджърите все още са склонни да прекратят GFD. Следователно, в проучването 2016–2017 г. въпросите за причината за неспазването на GFD отново бяха включени в медицинската история на пациентите с CD.

2. Материали и методи

Проучването обхваща 102 деца (64 момичета) с целиакия (CD), лекувани с GFD. Всички пациенти са диагностицирани в съответствие с приложимите критерии: повишени антитела анти-ендомизиум (EMA) и анти-тъканна трансглутаминаза (tTG), както и дуоденална атрофия на чревната лигавица [1]. Няма пациенти с селективен IgA дефицит в проучваната група, поради което антителата са определени само в клас IgA. По време на тяхната диагностика на CD средната концентрация на IgA-EMA е била 1: 120 (диапазон: 1: 170–1: 10), а IgA-tTG е била 171 RU/mL (диапазон: 297 RU/mL – 38 RU/mL) . През първите две години след поставянето на диагнозата серологичните показатели (EMA и tTG) се нормализират при всички пациенти, при повечето от тях вече през първата година от лечението. Смята се, че при пациенти, лекувани с GFD, е достатъчен двугодишен период, за да се нормализира напълно концентрацията на антителата и чревната лигавица [15].

Пациентите са били наети по време на лечението им с GFD, две години или повече след диагнозата, по време на контролни тестове, извършвани рутинно два пъти годишно. Средното време на лечението с GFD преди включването им в проучването е било 104 месеца (28 месеца – 208 месеца).

По време на медицинското интервю пациентите направиха декларация относно спазването на диетата си. Ако съобщават, че не спазват диетата, те са помолени да дадат мотиви. Бяха посочени пет вероятни причини: лош вкус на диетата, нейната висока цена, обезпокоителен диетичен режим (разбира се като проблеми с закупуването на безглутенова диета, нейното етикетиране, невъзможност за хранене извън дома), трудности в отношенията с връстниците поради отхвърляне от групата на връстниците) и липсата на симптоми след консумация на глутенови продукти. Всеки пациент беше помолен да избере коя от причините е най-подходяща за тях, т.е., която доведе до умишлено отказване от GFD. В случая на най-малките деца (под седем години), хранителните декларации са направени от техните настойници (в това проучване всички те са били майки). По-големите деца с CD и техните настойници заедно избраха най-важната причина за неспазването на GFD.

Тестовете, извършени по време на всяко контролно посещение, включват серумни анализи на тъканна трансглутаминаза (tTG) в клас IgA. Наличието на tTG антитела в серума потвърждава, че пациентът с CD е консумирал глутен. Пациентите, които твърдят, че се придържат към GFD и в чиято кръв са открити tTG антитела, се считат за тези, които неволно не успяват да се придържат към GFD. При 33 деца, които не са следвали GFD, средната концентрация на IgA-tTG е 126 RU/mL (264 RU/mL – 22 RU/mL). При деца, придържащи се към GFD, концентрацията на IgA-tTG е под 20 RU/ml.

Пациентите бяха разделени на две групи: деца (0-12 години) и тийнейджъри (13-18 години) (Таблица 1). Честотата и причината за неспазване на GFD са сравнени между деца, лекувани сега (54 деца) и 10 години преди (48 деца).

маса 1

Брой деца, обхванати от проучването през 2006–2007 г. и през 2016–2017 г.

Детска възраст (години) Брой децаΣ
2006–20072006–20072016–2017
0–12262450
13–1822.3052
0–184854102

ЕМА се определя чрез непряк тест за имунофлуоресценция (стандартна фигура 1). Това бяха предимно деца на възраст 13–18 години (40%) по възраст (кумулативна оценка от проучвания 2006–2007 и 2016–2017) сега и 54% преди десетилетие; p Фигура 2). Тийнейджърите често умишлено прекъсват диетата си: 33% сега (10 от 30 деца) и 45% преди десетилетие (10 от 22 деца) (Фигура 2). В момента най-честата причина за неуспеха на тийнейджърската диета е липсата на симптоми след консумация на малко количество глутенови продукти, докато неудобството от режима на GFD е по-рядко (Фигура 3 и Фигура 4). През 2006–2007 г. основната причина за неспазване на GFD беше трудността в връзките с връстници (отхвърляне от групи от връстници), докато отсъствието на симптоми след случайно приемане на глутен или затрудненият хранителен режим бяха по-рядко срещани (Фигура 3 и Фигура 4).

целиакия

Делът на децата, които не се придържат към безглутенова диета (GFD), според възрастта и времето на обучение.

Честота на умишлено и неволно неспазване на безглутенова диета (GFD). * GFD - диета без глутен.

Причини за неспазване на безглутенова диета (GFD) по възраст. * GFD — диета без глутен.

Причини за неспазване на GFD по време на обучение. * GFD - диета без глутен.

4. Дискусия

Анализът показва, че в момента всяко четвърто дете с CD не се придържа към GFD (Фигура 1). Преди десет години, през 2006–2007 г., неспазването на GFD е по-често и е съобщено от около 40% от анкетираните. Проучвания в други страни показват, че между 30% и 75% от пациентите не спазват GFD [7,11,14,16]. В полски многоцентрови проучвания, проведени през 2010—2013 г. и обхващащи 277 деца с CD, беше установено, че GFD не се наблюдава от 25% от пациентите, от които 19% са изоставили диетата умишлено [17].

Понастоящем тийнейджърите са пет пъти по-склонни да не се придържат към GFD, отколкото по-малките деца (40% срещу 8%). През 2006–2007 г. тийнейджърите консумират глутен само два пъти по-често от по-малките деца (54% срещу 27%). Подобни наблюдения са направени и от други изследователи [5,12,18]. Това, което очевидно е намаляло през последните години, е честотата на диетична недостатъчност сред по-малките деца, които най-често не успяват да следват GFD неволно (Фигура 2). В тази група умишленото неспазване на диетата е преди всичко следствие от неспособността на родителите им да им осигурят достатъчно количество продукти без глутен. В онези години достъпът до такива продукти беше много по-труден, отколкото днес. В момента CD семействата са по-подготвени да приемат GFD. Подобрената способност на родителите и децата да идентифицират продукти без глутен е следствие от по-добра диетична подкрепа, по-голямо участие на обществото на целиакия (редовни срещи, публикации), подобрено етикетиране на продукти без глутен и по-удобен начин за получаването им ( онлайн пазаруване).

Както преди 10 години, така и сега, по-голямата част от тийнейджърите на CD умишлено не се придържат към GFD (Фигура 2), което също е установено от други автори [5]. Понастоящем основната причина за непридържането им към GFD е, че те вярват, че систематичният нисък прием на глутен не засяга здравето им, тъй като не причинява никакви чревни симптоми, които са изпитвали преди (Фигура 3 и Фигура 4). За съжаление, неспазването на GFD в тази възраст не корелира добре с наличието на симптомите на CD.