Отдел по кардиология, Катедра по вътрешни болести, Югозападен медицински център на Тексаския университет, Далас (I.J.N.)

хетерогенност

Институт за сърце и бели дробове в Квебек, Университет Лавал, Канада (P.P., J.-P.D.)

Институт за сърце и бели дробове в Квебек, Университет Лавал, Канада (P.P., J.-P.D.)

Резюме

Разпространението на затлъстяването се е удвоило в> 70 страни от 1980 г. насам и продължава да нараства в повечето области в световен мащаб. Последните стандартизирани възрастови оценки на разпространението на затлъстяването в световен мащаб съобщават, че поне 30% от мъжете и 35% от жените са със затлъстяване в много страни по света, включително в Северна Америка, Близкия изток, Азия и Австралия. 1,2 В Съединените щати сега затлъстяването е преобладаващо при> 35% от индивидите в 4 щата (Мисисипи, Арканзас, Луизиана и Западна Вирджиния) и присъства при поне 20% от населението във всички други щати. 3

Затлъстяването се определя от индекса на телесна маса (ИТМ), изчислен като тегло в килограми, разделено на височина в метри на квадрат и стратифицирано в категории според Световната здравна организация (Таблица 1). 4 Целта на тази класификация е да помогне на клиницистите и изследователите да стандартизират терминологията и клиничната тежест въз основа на дозозависима връзка между ИТМ и здравни резултати като смъртност. Тази връзка обаче всъщност е J-образна крива, като нарастващата смъртност се наблюдава и сред индивидите, класифицирани като поднормено тегло. В 1 систематичен преглед, включващ данни от 19 проспективни проучвания на ≈1,5 милиона възрастни, най-ниската смъртност е наблюдавана при ИТМ от ≈23 kg/m 2, с по-високи нива на смъртност в двата края на спектъра на ИТМ и с ясни точки на прегъване ИТМ от 30 kg/m 2 (границата за затлъстяване) и 2 (границата за поднорменото тегло). 5

маса 1. Класификация на затлъстяването от Световната здравна организация

Класификация BMI, kg/m 2 Поднормено тегло 6 Например е показано, че пациентите със сходно телесно тегло или стойности на ИТМ показват значително различни съпътстващи заболявания и нива на здравен риск. По този начин, ако някой трябва да оцени критично ефективността на ИТМ като биомаркер, той ще бъде недостатъчен в няколко области. Първо, ИТМ никога не се е появявал като компонент на рисковите резултати от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) на Framingham или Pooled Cohort Equation 8, тъй като не е демонстрирал достатъчно подобрение в дискриминационния капацитет спрямо традиционните рискови фактори.

Второ, въпреки че част от хората със затлъстяване ще развият захарен диабет тип 2 и/или ССЗ, значително малцинство ще остане без кардиометаболитни заболявания през целия си живот. В 1 проучване от NHANES (National Health and Human Nutrition Examination Surveys), 51,3% от наднорменото тегло и 31,7% от затлъстелите възрастни са определени като метаболитно здрави. 9 Този фенотип, наречен метаболитно здравословно затлъстяване (MHO), е свързан с по-млада възраст, неиспанска черна раса/етническа принадлежност, по-високи нива на физическа активност и кардиореспираторна фитнес, по-добро цялостно хранително качество и ниски нива на коремната висцерална мастна тъкан (ДДС ) и извънматочна мазнина. 10

В този преглед имаме за цел да опишем невероятната сърдечно-съдова и метаболитна хетерогенност на затлъстяването, включително нашето развиващо се разбиране за неговите биологични и механистични основи, епидемиология, клинични предизвикателства и последици за управлението.

Биология на дисфункцията на мастните тъкани: Адипосопатия

Разпределение на телесните мазнини: ключов фактор за хетерогенността на затлъстяването

Способността на коремното подкожно депо да се разширява е физиологичният отговор на положителен енергиен баланс, водещ до повишено търсене на съхранение на триглицериди в мастната тъкан. Важно е обаче да се отбележи, че реакцията на тялото на натрупването на излишна енергия не е еднородна; има значителни индивидуални вариации в това колко и къде се отлагат или съхраняват мазнини. Изследвания върху гризачи, при които активирането на митохондриалните пътища води до масивно разширяване на подкожната мастна тъкан чрез хиперплазия, показва намалено окисление на липидите, увеличено съхранение и компенсаторно разширяване на здравата мастна тъкан със запазен глюкозен толеранс. 24 По същия начин трансплантацията на мастна тъкан от подкожния фланг на мишките във висцералната кухина води до намалено телесно тегло, обща мастна маса и нива на глюкоза и инсулин, докато тези ефекти се наблюдават в по-малка степен, когато подкожната мастна тъкан се трансплантира на подкожна област и не са наблюдавани промени при трансплантация на висцерална мастна тъкан във висцералната област. 25

Фигура 1. Екстремни вариации в разпределението на мазнините в корема. Т1-претеглени коронални изображения на магнитно-резонансната врата до коляното, демонстриращи вариации във висцералната мастна тъкан (червена) и коремната подкожна мазнина (синя) между 2 индивида с нормално тегло (наляво) и затлъстяване (нали). ИТМ показва индекса на телесна маса. Снимките са предоставени от AMRA Medical (Linköping, Швеция).

Таблица 2. Специфични за етническата принадлежност гранични стойности за обиколката на талията

Фигура 2. Фактори, свързани с повишено висцерално затлъстяване. Както модифицируемите, така и немодифицируемите фактори допринасят и са резултат от излишното висцерално затлъстяване и отлагане на извънматочна мазнина. ИТМ показва индекса на телесна маса.

Неотдавнашната работа за изясняване на генетиката на затлъстяването/централното затлъстяване подкрепя потенциалната причинно-следствена връзка с излишното затлъстяване за неблагоприятни сърдечно-съдови резултати. Техника, наречена менделова рандомизация, която се стреми да използва естествени генетични вариации за оценка на причинно-следствената връзка на модифицируеми рискови фактори, е използвана за демонстриране на „причинно-следствена” връзка между генетичния риск за по-висок ИТМ и хипертония, коронарна болест на сърцето, захарен диабет тип 41, и предсърдно мъждене 42 и отделно генетичен риск за централно затлъстяване (като заместител на висцералното затлъстяване), коронарна болест на сърцето и захарен диабет тип 2. 43 Напредъкът в методите за откриване на малки количества метаболити в големи популационни скринингови проучвания (метаболомика) също допринесе за по-доброто разбиране на метаболитната среда, свързана със затлъстяването. Продължават проучвания за оценка на връзките между метаболомните пътища и базирани на образи оценки на ДДС, независимо от ИТМ или толеранс към глюкоза.

Механизми на мастните ефекти върху сърдечно-съдовите и метаболитните системи

Фигура 3. Механистичен модел за ефектите на затлъстяването върху сърдечната дисфункция и сърдечната недостатъчност. Модел за сърдечна дисфункция, свързана със затлъстяването, интегрира нашето разбиране за разпределението на телесните мазнини в потенциален етиологичен път, водещ от затлъстяване до сърдечна недостатъчност. Прекомерното натрупване на мазнини във висцерални и ектопични места води до увеличаване на обема на циркулиращата кръв и локални и системни проатерогенни възпалителни фактори, които действат за увеличаване на ударния обем, стрес на сърдечната стена и нараняване на миокарда, което води до концентрична хипертрофия на лявата камера (LV), ремоделиране на LV и в крайна сметка диастолна и систолна сърдечна недостатъчност. Натриуретичните пептиди, освободени от кардиомиоцитите, могат да упражняват диференциално въздействие върху метаболизма на мазнините в положителна обратна връзка, модифицирана от фактори като упражнения, полови хормони и инсулинова резистентност. LBAT показва подкожната мастна тъкан в долната част на тялото; и ДДС, висцерална мастна тъкан.

Сърдечно-съдов риск на пациента с MHO

Таблица 3. 5-точкова система за постановка на затлъстяването в Едмънтън

Клинични последици от хетерогенността на затлъстяването

Измерване на затлъстяване

Таблица 4. Потенциална клинична полезност на методите за оценка на затлъстяването

Терапевтични последици

Последните насоки на Американската сърдечна асоциация, Американския колеж по кардиология и Обществото за затлъстяване относно управлението на наднорменото тегло и затлъстяването при възрастни 93 препоръчват измерване на обиколката на талията, височината и теглото за изчисляване на ИТМ поне веднъж годишно, но тези насоки мълчат относно оценката на разпределението на телесните мазнини или висцералното затлъстяване. Други професионални общества като Международното дружество по атеросклероза, което наскоро проведе заседание на работната група за висцерално затлъстяване, стават все по-фокусирани върху интегрирането на по-подробни оценки на разпределението на телесните мазнини в парадигмите за оценка на риска и лечение. Например в мозъчен тръст 94 за метаболитен синдром, спонсориран от Американския колеж по кардиология и Американската асоциация на клиничните ендокринолози през 2015 г., висцералното затлъстяване/ектопична мастна тъкан е включена в нова система за стадий на метаболитен синдром и е включена като специфичен рисков фактор за метаболитен синдром при липса на други диагностични критерии. Освен това системата за постановка препоръчва специфични терапии за справяне с висцералното затлъстяване/извънматочна мастна тъкан, включително увеличаване на физическата активност, подобрен хранителен избор и превенция на затлъстяването.

Таблица 5. Фармакотерапия за дългосрочно управление на затлъстяването в САЩ през 2017 г.

ССЗ показва сърдечно-съдови заболявания; МЪЖЕ-2, множествена ендокринна неоплазия тип 2; OTC, без гише; и Rx, рецепта.