Д-р Колин Тиди, Прегледано от д-р Лорънс Нот | Последна редакция на 29 юли 2020 г. | Отговаря на редакционните насоки на пациента

може бъде

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британски лекари и се основават на доказателства от изследвания, британски и европейски насоки. Може да намерите Пълна кръвна картина и кръвна мазка статия по-полезна или една от другите ни здравни статии.


Лечението на почти всички медицински състояния е повлияно от пандемията на COVID-19. NICE издаде насоки за бързо актуализиране във връзка с много от тях. Това ръководство се променя често. Моля посети https://www.nice.org.uk/covid-19 за да видите дали има временни насоки, издадени от NICE във връзка с управлението на това състояние, които могат да се различават от информацията, дадена по-долу.

Тромбоцитоза

В тази статия
  • Етиология
  • Епидемиология
  • Презентация
  • Диференциална диагноза
  • Разследвания
  • Управление
  • Усложнения
  • Прогноза

Тромбоцитозата се определя като брой на тромбоцитите над горната граница на нормата (450 х 10 9/L при възрастни) [1] .

Тази статия има за цел да очертае диагностиката, изследването и управлението на пациенти с тромбоцитоза и да подчертае възможните усложнения. Важно е да се прави разлика между истинска хематологична болест, причиняваща тромбоцитоза, и вторична или реактивна тромбоцитоза, причинена от преувеличен физиологичен отговор на първичен проблем.

Съществуват редица хематологични заболявания, причиняващи тромбоцитоза. Първичната тромбоцитоза е хронично миелопролиферативно разстройство. Съществуват обаче и други хематологични заболявания, които могат да причинят тромбоцитоза, включително други миелопролиферативни неоплазми (MPN), миелодиспластични синдроми (MDS) и припокриващи се синдроми. MPNs като първична тромбоцитоза (есенциална тромбоцитемия), полицитемия вера и миелофиброза са филаделфийски отрицателни клонални нарушения на костния мозък [2] .

Изследване, публикувано в British Journal of General Practice, подчертава потенциалното значение на тромбоцитозата. Има повишена честота на рак при тези с повишен брой тромбоцити. Увеличението на честотата на рака се увеличава с възрастта и по-висок брой тромбоцити. Белодробният и колоректалният рак са най-често диагностицираните видове рак в кохортата на тромбоцитозата. Приблизително 1/3 от диагностицираните впоследствие тези два вида рак нямат симптоми, предполагащи рак [3] .

Набиращи популярност статии

Етиология

Има общо два вида тромбоцитоза:

Хематологично заболяване, включително първична тромбоцитоза

Първичната тромбоцитоза (наричана още есенциална тромбоцитоза, есенциална тромбоцитемия и първична тромбоцитемия) се дължи на неуспех в регулирането на производството на тромбоцити (автономно производство) и е характеристика на редица миелопролиферативни нарушения. Характеристиките включват брой на тромбоцитите по-голям от 600 х 10 9/L, мегакариоцитна хиперплазия, спленомегалия и склонност към тромбоза и кръвоизлив. Оцеляването на тромбоцитите е нормално, но функцията не.

Други хематологични заболявания, които причиняват тромбоцитоза, са миелопролиферативни, миелодиспластични или комбинация от двете. Включва някои левкемии.

Вторична или реактивна тромбоцитоза

Това може да е вторично за редица условия. Това е преувеличена физиологична реакция на основен проблем, като инфекция. Задействащият фактор (напр. Инфекция) води до освобождаване на цитокини, които медиират увеличаване на производството на тромбоцити. Често това е преходно явление, което изчезва, когато основната причина е разрешена.

Генетика [4]

Мутации в ключовите регулатори на тромбопоетина, тромбопоетиновия рецептор MPL и JAK2, се откриват при 50-60% от пациентите с есенциална тромбоцитемия или първична миелофиброза и при 10-20% от наследствената тромбоцитоза. Когато се намира в хетерозиготно състояние, мутацията JAK2-V617F за предпочитане стимулира мегакариопоезата и в повечето случаи се проявява като съществена тромбоцитемия. Хомозиготният JAK2-V617F намалява мегакариопоезата в полза на засилената еритропоеза, водеща до полицитемия вера и/или миелофиброза.

Епидемиология

Първична тромбоцитоза [5]

  • Есенциалната тромбоцитоза е най-често срещаният тип миелопролиферативна неоплазма.
  • Съобщава се, че разпространението е от 38 до 57 на 100 000, като жените са по-често засегнати.
  • Честотата на есенциална тромбоцитоза се увеличава с възрастта, като повечето пациенти се представят между 50 и 60 години.

Вторична тромбоцитоза

Честотата е най-висока през първите три месеца от живота и недоносените са по-склонни от недоносените.

Презентация

Първична тромбоцитоза

Клиничните характеристики могат да бъдат свързани с повишена склонност към кървене и, странно, с повишена склонност към тромбоза. Механизмите, които причиняват тези два явления, са слабо разбрани, но се смята, че са свързани с намаляване на агрегацията, хиперагрегация и наличието на мултимери с фактор на Вилебранд с високо молекулно тегло (вещества, отделяни от тъканите, когато се изисква коагулация).

Вторична тромбоцитоза

  • Може да се установи история на първичното състояние (напр. Инфекция), но понякога причинителят не е очевиден.
  • Симптомите, преобладаващи при първична тромбоцитоза, по-специално липсват.
  • Няма конкретни клинични находки при изследване.

Диференциална диагноза [6]

  • Първични хематологични:
    • Първична тромбоцитоза (есенциална тромбоцитоза).
    • Полицитемия вера (хематокритът също се повишава).
    • Първична миелофиброза.
    • Миелодисплазия с дел (5q).
    • Рефрактерна анемия (с пръстенни сидеробласти, свързани с изразена тромбоцитоза).
    • Хронична миелоидна левкемия.
    • Хронична миеломоноцитна левкемия.
    • Атипична хронична миелоидна левкемия.
    • MDS/миелопролиферативна неоплазма, некласифицируема (MDS/MPN-U).
  • Вторична или реактивна тромбоцитоза:
    • Инфекция (често срещани инфекциозни причини са менингит, инфекции на горните и долните дихателни пътища, инфекции на пикочните пътища, гастроентерит, септичен артрит, остеомиелит и генерализиран сепсис).
    • Възпаление (напр. Ревматоиден артрит, болест на Kawasaki, пурпура на Henoch-Schönlein, възпалително заболяване на червата).
    • Увреждане на тъканите (напр. Изгаряния, травма, фрактура).
    • Хипоспленизъм.
    • Следоперативна.
    • Кръвоизлив.
    • Недостиг на желязо.
    • Злокачествено заболяване (особено сарком на меките тъкани, остеосарком).
    • Хемолиза.
    • Медикаментозна терапия - напр. Кортикостероиди; адреналин (епинефрин).
    • Прилагане на цитокини (напр. Тромбопоетин).
    • Отскок след миелосупресивна химиотерапия.
    • Отскок от други причини - напр. При желязодефицитна анемия, фаза на възстановяване на идиопатична тромбоцитопенична пурпура (ITP).
    • Пост-спленектомия.
    • Бъбречни нарушения (напр. Нефротичен синдром, нефрит).
    • Ниско тегло при раждане/недоносени деца.

Те следва да бъдат допълнително разграничени от фалшива тромбоцитоза [6] .

Разследвания

Диагнозата на първичната тромбоцитоза по същество е такава за изключване. Може да са необходими някои или всички от следните разследвания:

FBC

  • Отличителният белег на есенциалната тромбоцитоза е трайна тромбоцитоза. Това обикновено е по-голямо от 600 x 10 9/L.
  • Други находки могат да включват левкоцитоза, еритроцитоза и лека анемия.
  • Понякога могат да се видят незрели прекурсорни клетки (например миелоцити, метамиелоцити).
  • Големи тромбоцити (тромбоцити) също могат да бъдат идентифицирани при рутинни периферни кръвни цитонамазки.
  • Понякога се срещат лека базофилия и еозинофилия.

Аспирация на костно-мозъчен мозък

  • Хиперцелуларност в 90% от случаите.
  • Мегакариоцитната хиперплазия е често срещана.
  • Виждат се гигантски мегакариоцити.
  • Може да се наблюдава хиперплазия на гранулоцитни и ретикулоцитни предшественици.
  • Открива се повишаване на ретикулина в костния мозък.
  • Отсъствието на миелофиброза е забележимо (това би повдигнало съмнението за агогенна миелоидна метаплазия).
  • Запасите от желязо може да липсват.

Изследвания на съсирването и агрегацията на тромбоцитите

  • Проучванията с протромбиново време и активирано частично тромбопластиново време обикновено са нормални.
  • Времето за кървене понякога се удължава.
  • Изследванията на агрегацията на тромбоцитите са ненормални и показват нарушена агрегация на тромбоцитите (към адреналин (епинефрин), аденозин дифосфат (ADP) и колаген, но не и към ристоцетин и арахидонова киселина).
  • Някои пациенти могат да имат спонтанна агрегация на тромбоцитите.

Маса на червените кръвни клетки

  • Това е нормално при първична тромбоцитоза.
  • Отглежда се в полицитемия вера.

Биохимия

  • Повишени нива на пикочна киселина и витамин В12 се откриват при 25% от пациентите.
  • Понякога има повишени нива на калий, фосфат и киселинна фосфатаза.
  • Антифосфолипидните антитела увеличават риска от тромбоза.

Генетични изследвания
Липсва филаделфийска хромозома (присъства при хронична миелоидна левкемия).

Образност

  • Може да се посочи CXR и ултразвук на корема, за да се изключат неоткрити източници на инфекция или злокачествено заболяване. Ултразвукът също може да бъде полезен за оценка на далака, особено когато не е осезаем. За да бъде осезаем, той трябва да бъде поне два пъти по-голям от нормалния размер.

Управление

Първична тромбоцитоза

Ръководството изисква оценка на риска на индивида и, когато е възможно, предприемане на коригиращи действия.

Пациентите с есенциална тромбоцитемия се считат за изложени на висок риск от тромбоза, ако са на възраст над 60 години или са имали предишна тромбоза и са с висок риск от кървене, ако броят на тромбоцитите е над 1500 х 10 9/L. Пациентите с нискорискова есенциална тромбоцитемия обикновено се лекуват с ниски дози аспирин, докато лечението на високорисковата есенциална тромбоцитемия се основава на използването на циторедуктивна терапия, като хидроксиурея като предпочитано лекарство и интерферон алфа (IFN-α) е запазен за млади пациенти или бременни жени [7] .

Оценете рисковите фактори

  • Тези над 60-годишна възраст са изложени на по-голям риск от по-младите пациенти и затова заслужават по-агресивно лечение. При по-младите пациенти решението дали да се лекува или не трябва да отчита наличието или отсъствието на други рискови фактори. Предишната тромбоза и повишен холестерол са забележими рискове.
  • Тромбозата в миналото изисква внимание към профилактиката.
  • Броят на тромбоцитите над 1500 х 10 9/L е парадоксално свързан с повишен риск от кървене от стомашно-чревния тракт при млади жени.
  • Затлъстелите пациенти трябва да бъдат посъветвани да отслабнат.
  • Сърдечно-съдовите рискови фактори, като тютюнопушене, хипертония и хиперхолестеролемия, трябва да бъдат коригирани.
  • Маркерите за хиперкоагулация, като фактор V Leiden и антифосфолипидни антитела, изискват по-агресивно лечение.

Помислете за терапевтични възможности

  • При пациенти с нисък риск простото наблюдение може да бъде оправдано. Те обикновено нямат висок риск от усложнения при операция или бременност.
  • Когато има симптоми на микроваскуларна оклузия като еритромелалгия, аспиринът с ниски дози може да бъде много ефективен. Цената и рискът от такова лечение могат да го направят подходящ за всички пациенти с нисък и среден риск.
  • При пациенти с висок риск, включително тези с много висок брой тромбоцити, тромбоцитите трябва да бъдат намалени.
  • Възможните лечения включват хидроксиурея, анагрелид или IFN-α.
  • Когато има остри усложнения, тромбоцитът може да постигне бързо намаляване на броя на тромбоцитите.
  • Ако пациентите се нуждаят от планова операция и не са с много нисък риск, трябва да се приложи циторедуктивна терапия, за да се намали рискът както от тромбоза, така и от кръвоизлив. Спленектомията увеличава рисковете както от тромбоза, така и от кръвоизлив.

Лечения

  • Хидроксиуреята е антиметаболит, който действа като фалшив предшественик и е много ефективно лечение.
  • Анагрелид е имидазохиназолиново лекарство, което инхибира агрегацията на тромбоцитите, но също така намалява производството на тромбоцити.
  • IFN-α е модификатор на биологичния отговор. Той не преминава през плацентата, което го прави безопасен за употреба по време на бременност и няма известна тератогенност. Въпреки това броят на тромбоцитите има тенденция да се възстановява след спиране на лечението.
  • Бусулфан, алкилиращ агент, се съобщава в редица доклади за контрол на броя на тромбоцитите [6] .
  • Фосфор-32 облъчва костния мозък.
  • Пипоброманът е бромидно производно на пиперазин и действа като метаболитен конкурент на пиримидиновите основи. Той е алкилиращ агент. Той не се предлага в Обединеното кралство, но може да бъде получен при посочен пациент. Използва се за лечение на първична тромбоцитоза повече от 30 години [6] .
  • Броят на тромбоцитите се намалява до по-малко от 600 х 10 9/L в 90% от случаите след тримесечно лечение. Дозата се коригира, за да се постигне брой на тромбоцитите в целевия диапазон под 450 х 10 9/L.

Вторична тромбоцитоза

Броят на тромбоцитите много над 1000 х 10 9/L може да възникне при реактивна тромбоцитоза [6]. Въпреки високия брой на тромбоцитите, пациентите рядко имат симптоми. Обикновено тромбоцитозата отзвучава, след като се лекува основното състояние. Понякога обаче тромбоцитозата не се появява едновременно с основното състояние.

Съществуват различия в мненията относно управлението на тромбоцитозата [6]. Реактивната тромбоцитоза се счита за преходна и самоограничаваща се, като често не се налага лечение. Със сигурност трябва да се обмисли употребата на аспирин 75 mg, въпреки че няма доказателства в подкрепа на тази практика.

Необходима е обаче внимателна оценка на тези пациенти, тъй като тромбоцитозата може да изложи пациентите на риск от усложнения и може да се нуждае от лечение заедно с лечение на причинителя. Необходима е цялостна оценка, включваща клинични и лабораторни изследвания [6] .

Усложнения

Първична тромбоцитоза

  • Тромбозата може да бъде сериозна и фатална. Тромбозата на спланхничната вена може да бъде трудна за диагностициране.
  • Кървенето обикновено е от стомашно-чревния тракт и обикновено е далеч по-малко сериозно.
  • Трансформация в остра миелоидна левкемия (ОМЛ) се наблюдава при 0,5-5% от пациентите. В поредица от 2316 случая, събрани ретроспективно в Италия, степента на трансформация в AML или MDS е 1% при пациенти, които не са лекувани. Използването на IFN-α и хидроксиурея дава подобни резултати, но трансформация се наблюдава при 4% от пациентите, лекувани с алкилиращи средства. Фосфор-32 също има по-висока скорост на трансформация.

Вторична тромбоцитоза

Усложненията могат да възникнат от аномалия на тромбоцитите, но по-често са следствие от първичното разстройство.

Прогноза

Първична тромбоцитоза

Продължителността на живота при пациенти с есенциална тромбоцитемия е значително по-лоша от тази на контролната популация. Левкоцитозата е неблагоприятен рисков фактор [8] .

Вторична тромбоцитоза

Прогнозата обикновено се определя от основното заболяване. Тромбоцитозата е неблагоприятен прогностичен фактор при много видове рак, включително рак на гърдата, рак на яйчниците и други гинекологични заболявания, карцином на бъбреците и рак на белия дроб [9] .