Пилорната стеноза е един от най-често срещаните структурни проблеми на стомашно-чревния тракт при кърмачета, с честота от 2 до 5 на 1000 живородени в западната популация.

преглед

Свързани термини:

  • Язва
  • Новообразувание
  • Перфорация
  • Болка в корема
  • Множествена ендокринна неоплазия
  • Гастроезофагеален рефлукс

Изтеглете като PDF

За тази страница

Пилорна стеноза

Въведение и предистория

Пилорната стеноза, известна още като инфантилна хипертрофична пилорна стеноза (IHPS), е най-честата причина за запушване на стомашния изход в ранна детска възраст и най-честото коремно състояние, налагащо операция през първите няколко месеца от живота. Пилорна стеноза възниква поради хипертрофия и хиперплазия на кръговата мускулатура, заобикаляща пилора и антрума на стомаха. Това води до свиване и запушване на антралната област на стомаха и пилоричния канал чрез компресиране на надлъжните гънки на лигавицата с последваща обструкция на стомашния изход и хиперперисталтика на стомаха. В резултат на обструкцията и хиперперисталзията се появява хипертрофия и дилатация на стомашната мускулатура. Гастритът с хематемеза може да е резултат от продължително застой.

Пилорна стеноза

Джули Р. Фукс, Мориц М. Циглер, в Енциклопедия по гастроентерология, 2004

Етиология/Патофизиология

Причината за пилорна стеноза остава слабо разбрана, но се появяват няколко хипотези. Фамилната анамнеза, сексът и начинът на хранене на майката, наред с други, се считат за потенциални рискови фактори. В допълнение към вариабилността между расите и ясното преобладаване на мъжете, изглежда, че има повишен риск с положителна фамилна анамнеза и някои кръвни групи ABO. Факторите на околната среда, свързани с пилорна стеноза, включват метода на хранене (хранене на гърдата срещу адаптирано мляко), сезонна вариабилност и транспилорно хранене при недоносени бебета. Изследвана е и връзка между системния еритромицин при кърмачета и последващата пилорна стеноза. Въпреки че са предложени многобройни теории, нито една не е получила генерално признание.

Някои изследователи предполагат, че млечната извара в стомаха може да възпрепятства пилорния канал или да предизвика оток на пилорната лигавица и подлигавицата, като пречи на пилорния канал, което води до компенсаторна хипертрофия на пилорния мускул. Други са се фокусирали върху пилорна мускулна инервация и релаксация. Различни изследователи са установили, че броят на ганглиозните клетки в пилора и/или тяхната зрялост са били необичайни, въпреки че тези резултати не са били възпроизвеждани последователно. По-конкретно, при пациенти с пилорна стеноза, както и намалено производство на невротропини, е установено значително намален брой на глиални производни нервни влакна, положителни за растежен фактор. Изследванията на конфокалната микроскопия показват наличие на необичайно дебели изкривени нервни снопчета в пилоричния мускул на бебета с пилорна стеноза. Други са изследвали липсата на синтаза на азотен оксид в пилорната тъкан като потенциален принос за пилороспазма, което може да доведе до пилорна стеноза, тъй като азотният оксид е известен мускулен релаксант.

Запушване на стомашния изход

Ричард Х. Търнъдж,. Куен М. Чу, в Енциклопедия по гастроентерология, 2004

Клинично представяне

Основните симптоми на запушване на изхода на стомаха са гадене и повръщане, които често се развиват за период от седмици до месеци. Повръщането често има обилен характер и се състои от лошо усвояваща се храна. Много пациенти с запушване на стомашния изход от язвена болест имат дълга история на болка, свързана с язва; в няколко ранни проучвания пациентите са имали симптоми на язва в продължение на близо 10 години. Скорошната поява на болка в горната част на корема или обструкция при липса на коремна болка трябва да повиши възможността за злокачествена етиология. Загубата на тегло и недохранването са често срещани открития при пациенти с доброкачествена или злокачествена обструкция. Физикалният преглед може да установи изпръскване на стомашна сукусия, раздуване на горната част на корема (от значително разширен стомах) и може би видима стомашна перисталтика. Физическите доказателства за лошо хранене и изчерпване на вътресъдовия обем също могат да бъдат очевидни. Интубирането на стомаха с назогастрална сонда ще даде най-малко 500 ml, а често и значително по-големи количества, течност и неразградени частици.

Пациентите с обструкция на стомашния изход често ще бъдат изчерпани от вътресъдовия обем и ще имат електролитни нарушения, свързани със загубата на големи количества стомашен сок. Стомашният сок при пациенти с запушване на стомашния изход съдържа приблизително 100 mEq на литър хлорид, 45 mEq на литър натрий и 10 mEq на литър калий. Нарушението на електролитите, свързано с запушване на изхода на стомаха, се състои първоначално от намаляване на плазмения хлорид и увеличаване на бикарбоната. С течение на времето се развива натриев дефицит (поради загубите на натрий в повръщането и засилената му екскреция в урината) и при изчерпване на натриевите резерви водородът и калиевите йони се екскретират с бикарбоната, тъй като натрият се запазва. Това води до парадоксалното отделяне на кисела урина в условията на метаболитна алкалоза. Класическото електролитно разстройство при пациенти с дългогодишна обструкция на стомашния изход е хипохлоремична, хипокалиемична метаболитна алкалоза.

Чревна обструкция

Стомашна обструкция

Определение

Въпреки че пилорната стеноза е сравнително честа находка след раждането, запушването на стомашния изход рядко се проявява при плодовете.

Разпространение и епидемиология

Запушването на стомашния изход или пилорната стеноза е рядко състояние, представляващо 1% от всички обструкции на стомашно-чревния тракт на плода. Вродената обструкция на стомашния изход обикновено се среща като изолирана аномалия с отлична прогноза. 39

Етиология и патофизиология

Етиологията на пилорната стеноза не е известна. Теорията за вродената неспособност на пилорния сфинктер да се отпусне с последваща хипертрофия на пилорната мускулатура, близка до сфинктера, образуващ пилорния тумор, беше подкрепена в независими проучвания, показващи дегенерирани клетки на миентеричния плексус в пилора. 40

Прояви на болест

Клинично представяне

Повръщането със снаряд е налице при раждането или малко след това, когато бебето се опитва да се храни.

Техника за изображения и констатации
Ултразвук.

Пренаталната диагноза е рядка, но може да се направи най-вече през третия триместър в случаи с комбинация от многоводие и разширен стомах. 41–43 Трудностите при пренаталното откриване са причинени от физиологични вариации на размера на стомаха на плода 44 и непостоянното, късно развитие на полихидрамнион, което се съобщава само в 50% от случаите. 39

Нарушения на повръщане, изплюване и хранене

Барбара Е. Макдевит, д-р, по детска спешна медицина, 2008 г.

ПИЛОРНА СТЕНОЗА

Пилорната стеноза е най-често срещаното детско хирургично състояние, което причинява повръщане (небилиално) при малки бебета. Това е най-често срещаното състояние, изискващо операция през първите няколко месеца от живота. Пилорната стеноза е идиопатична хипертрофия на пилорния мускул, чиято етиология не е добре разбрана. Характеризира се с удължаване и стесняване на пилорния лумен, вторичен гастрит и оток на лигавицата, което в крайна сметка ще доведе до почти пълна обструкция. 36

Бебетата с пилорна стеноза обикновено са здрави през първите няколко седмици от живота. Те успешно са установили своя режим на хранене и са възвърнали теглото си при раждане. 7 До третата до четвъртата седмица от живота тези бебета обикновено започват да повръщат периодично с фуражи, с прогресивно нарастваща сила, обем и честота. По време на прогресирането на тези симптоми тези бебета са гладни, нетърпеливи да вземат гърдата или бутилката, но след това повръщат в рамките на 30 минути след храненето. 36, 37 Емезисът няма да съдържа жлъчка, но може да бъде кръвно оцветен от асоцииран езофагит/гастрит.

Ако симптомите са налице в продължение на няколко дни, бебето ще се появи с дехидратация, снарядно небилиално повръщане и хипохлоремична, хипокалиемична метаболитна алкалоза. Това метаболитно състояние е уникално за бебета с пилорна стеноза. Това е така, защото загубата на стомашна течност от тези бебета е свързана със загубата на H + и Cl -, за разлика от загубите на течности в условия, причинени от повръщане с отворен пилор, което включва загуба на стомашни, панкреатични, жлъчни и/или чревни течности . 38, 39

При физически преглед тези бебета могат да имат осезаема "маслинова" маса, както и перисталтични вълни през корема, макар че в действителност нито едно от тях обикновено не се палпира. 37 Рентгенографията на корема може да покаже голям стомашен мехур, вторичен при запушване на стомашния изход. 36 Ултразвукът е избраният метод за диагностика. Той е едновременно силно чувствителен и специфичен за пилорна стеноза 40 и ясно демонстрира хипертрофиран мускул, чиято дължина и дебелина могат да бъдат измерени, за да се потвърди диагнозата. Пилорна стеноза е налице, ако мускулната дебелина надвишава 4 mm. 39, 41 В случаите, когато ултразвукът е неубедителен, може да се направи горна GI серия, за да се оцени възможна ГЕР, дуоденална атрезия или малротация 39, 42 (вж. Глава 76, Пилорна стеноза).

Храносмилателна и дихателна системи и телесни кухини

Пилорна стеноза

Пилорната стеноза, която изглежда по-скоро физиологична, отколкото анатомична, се състои от хипертрофия на кръговия слой на гладката мускулатура, която обгражда пилоричния (изходния) край на стомаха. Хипертрофията причинява стесняване (стеноза) на пилорния отвор и възпрепятства преминаването на храната. Няколко часа след хранене, бебето яростно повръща (повръщане на снаряд) съдържанието на храненето. Уголеменият пилорен край на стомаха често може да се палпира при физически преглед. Въпреки че пилорната стеноза обикновено се лекува чрез обикновен хирургичен разрез през слоя кръгъл гладък мускул на пилора, хипертрофията понякога намалява без лечение до няколко седмици след раждането. Патогенезата на този дефект остава неизвестна, но изглежда има генетична основа. Пилорната стеноза е по-често при мъжете, отколкото при жените, а честотата е докладвана като 1 на 200 до 1 на 1000 бебета.

Хирургия за язвена болест

Теодор Н. Папас, д-р Джеймс Падусис, в GI/Тайни на черния дроб (четвърто издание), 2010

23 Как се управлява хирургично запушването на изхода на стомаха поради PUD?

Запушването на стомашния изход (GOO) може да бъде резултат от остро обостряне на PUD в условията на хронични пилорични и дуоденални белези. Класически пациентите с ГОО имат гадене, повръщане, ранно засищане и загуба на тегло. Въпреки че рентгенологичните контрастни изследвания са полезни за оценка, горната ендоскопия е от решаващо значение за изключване на злокачествена причина за запушването. Докато при H. pylori-позитивните пациенти изпитание за медицинско управление може да бъде успешно, оперативна намеса е необходима при над 75% от пациентите, представящи GOO. Двете основни цели на операцията са да облекчи запушването и да извърши окончателна операция на язва. Трънковата ваготомия и антиректомия с реконструкция на Billroth II се извършва, ако пънът на дванадесетопръстника може безопасно да бъде затворен. Ако пънът не може да бъде затворен, тръбна дуоденостомия се оставя на място за контрол на секретите, докато пънът се затвори от вторично намерение. Алтернатива е да се извърши тръбна ваготомия и пилоропластика, което често изисква пилоропластика на Finney или гастродуоденостомия на Jaboulay поради тежки белези. Може да се извърши тръбна ваготомия и гастроеюностомия, ако тежките белези не позволяват адекватна дренажна процедура през дванадесетопръстника.

Повръщане и регургитация

Пилорна стеноза

Пилорната стеноза се проявява с неблагоприятно повръщане на снаряди, започващо на 2-3 седмична възраст и нарастващо през следващия месец или малко повече, обикновено при първородено мъжко дете. Повръщането може да съдържа малко кръв и на коремната стена могат да се видят пропулсивни стомашни вълни. Дехидратация, слабо наддаване на тегло, метаболитна алкалоза и лека жълтеница понякога са очевидни. Осезаема „маслина“ в епигастриума (усеща се най-добре по време или след хранене) представлява хипертрофиралия пилоричен мускул.

Раздуване на стомаха се наблюдава върху обикновения филм, а изследването на контраста показва „низовия знак“ на контраста, преминаващ през стеснения пилорен канал. Ултразвуковата диагностика е по-малко инвазивна (фиг. 12.4). Еозинофилия, еозинофилна инфилтрация на проби от ендоскопска антрална биопсия и отличен отговор на лечение с казеинов хидролизат или елементарна „хипоалергенна” формула предполагат алергична или идиопатична еозинофилна гастроентеропатия, а не пилорна стеноза. При по-големи деца запушването на стомашния изход може да е резултат от язва, хронична грануломатозна болест, чужди тела и безоари. Безоарите могат да бъдат причинени от коса, растителни вещества, млечна извара или лекарства. Формулираните с продължително действие перорални лекарства също могат да станат безоари в дисталното черво и да причинят обструкция.

Структурни аномалии на стомашно-чревния тракт

Катрин Т. Флин-О'Брайън,. Даниел Дж. Ледбетър, в Болестите на Ейвъри на новороденото (Десето издание), 2018

Пилорна стеноза

Пилорна стеноза (или хипертрофична пилорна стеноза [HPS]) е придобито нарушение на хипертрофия на пилорния мускул в дисталния край на стомаха. Тази хипертрофия стеснява изхода на стомаха и води до прогресивно тежко, небилиално повръщане.

Пилорната стеноза е един от най-често срещаните структурни проблеми на стомашно-чревния тракт при кърмачета, с честота от 2 до 5 на 1000 живородени в западната популация. Това се случва почти изключително между седмици 3 до 8 от живота. Това е четири до пет пъти по-често при мъжете, отколкото при жените, а белите бебета са по-често засегнати от чернокожите или азиатските. Намалява рискът с увеличаване на реда за раждане (MacMahon, 2006).

Етиологията на HPS е неизвестна. Генетичните фактори трябва да играят роля, тъй като има повишен риск в семействата: например, ако бебето има пилорна стеноза, тогава еднояйчните близнаци имат почти 25% шанс да имат заболяване, докато братята и сестрите без двойка имат шанс от 5,8% (MacMahon, 2006). HPS се среща и по-често от очакваното при кърмачета с определени синдроми (Panteli, 2009). Излагането на еритромицин и простагландини може също да увеличи риска от развитие на HPS (Pandya and Heiss, 2012).

Както беше отбелязано, бебетата с HPS имат анамнеза за повръщане и хранене на стомаха, подобно на пациентите с алергия към ГЕР или млечни протеини. Тъй като пилорната хипертрофия и степента на запушване на стомашния изход са прогресивни, повръщането също е прогресивно по-тежко. За разлика от чревните обструкции, които са дистални от вмъкването на жлъчния канал в дванадесетопръстника, повръщането при HPS е небилиално и загубата на стомашно съдържимо, неразредено от жлъчен и панкреатичен секрет, води до хипохлоремична, хипокалиемична метаболитна алкалоза.

Физическият преглед на бебе с пилорна стеноза може да бъде забележим за дехидратация, а в някои случаи хипертрофираният пилорус може да бъде осезаем като твърда, подвижна горна коремна маса, известна като пилорна „маслина“. Диагнозата обикновено се потвърждава с образна диагностика, най-често коремна ехография. Находките от ултразвук на пилорна стеноза включват дебелина на пилорния мускул по-голяма от 3 mm и дължина по-голяма от 15 mm (фиг. 71.11) (Hernanz-Schulman, 2009). Контрастните рентгенографии на горната част на стомашно-чревния тракт също могат да потвърдят диагнозата на пилорна стеноза, ако ултразвукът не е наличен.

След диагностицирането първата стъпка в лечението е да се коригира изчерпването на вътресъдовия обем, тъй като това ще позволи корекция на всяка свързана хипокалиемия и алкалоза. Метаболитната алкалоза трябва да бъде коригирана преди операция, за да се предотврати индуцирана от алкалоза апнея след обща анестезия. Може да отнеме един ден или повече, за да оптимизирате вътресъдовия обем, киселинно-алкалния баланс и серумните електролити. За да се ограничи рискът от аспирация, стомахът трябва да се евакуира с NG сонда от момента на приемането и с по-голям катетър от червена гума непосредствено преди въвеждането на анестезия.

Оперативното лечение на пилорна стеноза е да се разреже и раздели напълно пилоричният мускулен слой, така че субмукозата да бъде изложена от дванадесетопръстника на стомашния антрум. Тази пилоромиотомия може да бъде постигната чрез отворен или лапароскопски подход. Операцията е изключително ефективна, така че храненето може да бъде възобновено скоро след операцията, а изписването обикновено е възможно в рамките на ден или два.

Резултатите от съвременното управление на пилорна стеноза са отлични. Смъртността е изключително рядка и има само малък риск от инфекция на мястото на операцията или проблеми с рани. Други необичайни проблеми след пилоромиотомия са (1) перитонит и сепсис от неразпознато увреждане на лигавицата с пълна дебелина и (2) непълна миотомия, което може да доведе до повтарящо се повръщане (диагностицирано от UGI, тъй като повторната ехография показва следоперативни промени). След пилоромиотомия пилорът в крайна сметка зараства, реконструира се и изглежда нормален. В дългосрочен план няма функционални аномалии на стомаха.