Резюме

Муковисцидозата в миналото се е считала за белодробно заболяване, но с нарастващата продължителност на живота на тези пациенти стомашно-чревните прояви стават все по-важни. Освен това хранителният статус е тясно свързан с белодробната функция и по този начин общата смъртност. Тази статия разглежда стомашно-чревни прояви (които включват хранителни, панкреатични, хепатобилиарни и по-специално проблеми със стомашно-чревния тракт) на муковисцидоза, както и управление на заболяването. В допълнение, статията обсъжда изследвания, които са били от решаващо значение за нашето разбиране на стомашно-чревните прояви на муковисцидоза.

Кистозната фиброза е резултат от дефект в трансмембранния регулатор на муковисцидозата (CFTR), който е отговорен за екскрецията на сол. Дефектът води до вискозен секрет в множество органи. В продължение на десетилетия муковисцидозата се смяташе само за детска болест, предвид ниската продължителност на живота, свързана с нея. До голяма степен поради подобренията в храненето, средната продължителност на живота на пациентите с муковисцидоза вече е в зряла възраст. Тази статия обсъжда различните стомашно-чревни прояви на муковисцидоза, които включват панкреатични, хранителни, стомашно-чревни и хепатобилиарни проблеми.

Клинични проявления

Дефектите в CFTR водят до мултисистемно заболяване, включващо белодробно, чернодробно и стомашно-чревно заболяване, както и панкреатична недостатъчност. По-голямата част от мутациите на муковисцидоза причиняват белодробни заболявания, които са тясно свързани с растежа и хранителния статус. 1 Показано е, че наличието на индекс на телесна маса (ИТМ), по-голям или равен на 50% от възрастта на пациента, корелира с прогнозирания процент принудителен обем на издишване за 1 секунда (FEV1), по-голям или равен на 90%, което е важен маркер на белодробната функция 2 (фигура). За пациенти с муковисцидоза на възраст над 20 години се препоръчва жените да поддържат ИТМ на или над 22 и мъжете да поддържат ИТМ на или над 23.

може доведе

Прогнозиран процент на FEV1 спрямо процентил на ИТМ при пациенти с муковисцидоза на възраст от 6 до 20 години.

ИТМ, индекс на телесна маса; FEV1, принудителен обем на издишване за 1 секунда.

Хранителната недостатъчност при муковисцидоза е многофакторна. Малабсорбцията на мазнини, протеини и мастноразтворими витамини е резултат от недостатъчно производство на панкреатични ензими, което може да се влоши от аномалии на жлъчната сол при наличие на едновременно чернодробно заболяване. Прогресиращата белодробна инфекция може да доведе до засилено дишане, намален апетит и увеличени калорични нужди от възпалителен катаболизъм. Други фактори, които влияят на храненето, включват захарен диабет, свързан с муковисцидоза, променена подвижност на стомашно-чревния тракт и бактериален свръхрастеж в тънките черва.

Панкреатичната недостатъчност води до малабсорбция и нарушено храносмилане на хранителни вещества и мастноразтворими витамини. Всъщност муковисцидозата получава името си от кистите и фиброзата, отбелязани в панкреаса на пациенти с болестта. Заместващата терапия на панкреатичния ензим (PERT) и оптимизирането на хранителни дефицити могат да предотвратят неуспех в растежа и да подобрят други резултати при пациенти с муковисцидоза, включително качество на живот, устойчивост на инфекции и хронични белодробни заболявания, което може да доведе до по-голяма продължителност на живота. 3, 4 Видът на генетичната мутация, причиняваща муковисцидоза, определя дали пациентът е панкреатично-достатъчен или панкреатично-недостатъчен, въпреки че приблизително 85% от пациентите са панкреатично-недостатъчни на възраст от 1 до 2 години. 4 Достатъчността на панкреаса в условията на муковисцидоза е рисков фактор за рецидивиращ панкреатит, а рецидивиращият панкреатит често може да бъде презентация за диагностициране на муковисцидоза (Таблица 1).

маса 1

Функция на панкреаса и мутации

Достатъчни панкреатично-доминиращи мутации на CF Променливи мутации на CF-достатъчно панкреатични
G551S
P574H
R117H
R334W
R347H
R352Q
T3381
G85E
R347P
3849 + 10kb C → T
A455E
2789 5G → A

CF, муковисцидоза.

Адаптиран от Borowitz D et al. 17

Проявите на стомашно-чревния тракт на муковисцидоза са свързани с просмукване на лигавицата и дисмотилитет и включват мекониев илеус (MI), запек, синдром на дистална чревна обструкция (DIOS), гастроезофагеална рефлуксна болест (GERD) и бактериален свръхрастеж в тънките черва. DIOS се причинява от вдлъбнато чревно съдържимо, което напълно или частично блокира лумена на тънките черва, най-често в илеоцекалната връзка. 5 Смята се, че това е свързано с каскада от чревни възпаления при определяне на дефекта в CFTR. 6

Инвагинацията настъпва при приблизително 1% от пациентите с муковисцидоза. 5 Инвагинацията обикновено се причинява от инспирирано съдържание на червата, което служи като водеща точка за инвагинацията.

Хепатобилиарната болест при муковисцидоза протича като неравномерно билиарно заболяване и се смята, че има разпространение от приблизително 10% до 15% и достига пикове в периода преди юношеството. 7 Скринингът се състои от ежегодно измерване на чернодробните трансаминази; ако нивата са повишени, се получава абдоминален ултразвук (US), който се прави ежегодно след това, ако се подозира чернодробно заболяване, свързано с муковисцидоза. Откритията на САЩ за черния дроб могат да покажат груба ехотекстура, стеатоза и прогресивна портална хипертония. Краен стадий на чернодробно заболяване може да доведе до чернодробна трансплантация. Рискът от камъни в жлъчката също е по-висок при муковисцидоза.

Управление

Заместваща терапия на панкреатичен ензим

Панкреасът е отговорен за секрецията на ензими, които подпомагат усвояването на хранителни вещества, включително мастноразтворими витамини (витамини A, D, E и K). За да се противодейства на тази малабсорбция, се използва PERT. Липазата е ензимът, отговорен за усвояването на мазнините. PERT се основава на дозата липаза в добавката и се дозира от 500 до 2500 единици липаза на килограм телесно тегло на хранене или по-малко от 10 000 единици липаза на килограм телесно тегло на ден. Хроничното приложение на PERT в излишни дози може да доведе до фиброзираща колопатия, която се характеризира с илеоцекално възпаление с кръвоизливи в долната част на стомашно-чревния тракт, коремни болки и обструктивни коремни симптоми. По този начин Фондацията за муковисцидоза издаде консенсусно изявление относно дозирането на PERT, както беше отбелязано по-горе.

Хранителен мениджмънт

Според Фондацията за муковисцидоза е необходим по-висок енергиен прием за подобрено наддаване на тегло. За да се постигне енергиен прием от 110% до 200% от енергийния прием на здравото население, Фондацията за муковисцидоза препоръчва висококалорично, неограничено хранене. 8, 9

За пациенти с муковисцидоза на възраст от 1 до 12 години се препоръчва интензивно поведенческо и хранително консултиране за насърчаване на наддаването на тегло. 10 - 13 За деца с растежен дефицит и възрастни, които изпитват затруднения в поддържането на наддаване на тегло, се препоръчват орални или ентерални хранителни добавки.

Освен това рутинно се прилагат мастноразтворими витаминни добавки. 4 Мастноразтворимите витамини A, D, E и K се допълват при всички деца с муковисцидоза. Добавките започват при диагностициране, включително при асимптоматични бебета и такива без панкреатична недостатъчност. Стандартните добавки са склонни да надценяват витамин А и да подценяват витамините D и К. Това може да бъде проблематично, например при пациенти с муковисцидоза, които също имат чернодробно заболяване, свързано с муковисцидоза, тъй като токсичността на витамин А може да повлияе на черния дроб. Освен това рискът от токсичност на витамин А може да се промени, тъй като количеството и видът на витамин А в специфичните форми на муковисцидоза могат да се различават.

Недостигът на витамин А е рядък, освен по време на диагностицирането. Витамин А е необходим за зрението, експресията на гените, растежа и имунната функция. Наличните форми на витамин А включват предварително формиран витамин А (ретинол, ретиноева киселина) и провитамин А (алфа-каротин, бета каротин). Нивата на витамин А се наблюдават чрез серумен ретинол и ретинол-свързващ протеин. Токсичността на витамин А е възможна при пациенти с муковисцидоза и се характеризира с загуба на костни минерали и чернодробни аномалии.

Недостигът на витамин D е често срещан при муковисцидоза. Витамин D помага на тялото да използва калций, получен от диетата на човек, а дефицитът може да доведе до лоша костна минерализация. 14 Витамин D3 (холекалциферол) се съдържа в повечето добавки и е формата, произведена в кожата от слънчева светлина. Фондацията за муковисцидоза препоръчва витамин D3 срещу витамин D2 (ергокалциферол), тъй като малко проучване показва, че е постигнато по-добро целево 25-хидроксивитамин D. Нивата се проверяват ежегодно в края на зимата. Костната болест при пациенти с муковисцидоза е резултат от намалена минерална плътност, която се влошава с възрастта, тежестта на белодробните заболявания и недохранването. Също така се наблюдава увеличение на честотата на фрактури и кифоза при млади възрастни с муковисцидоза. В допълнение към дефицита на витамин D, хроничната употреба на кортикостероиди и намалената активност при натоварване могат да допринесат за костни заболявания.

Витамин Е е антиоксидант и неговият дефицит може да допринесе за възпаление и белодробни заболявания при пациенти с муковисцидоза. Недостигът на витамин Е води до забавени рефлекси на разтягане, церебеларна атаксия и периферна невропатия. Някои проучвания показват корелация между състоянието на витамин Е, състоянието на полиненаситени мастни киселини (PUFA) и възпалението при муковисцидоза. Съществуват осем различни форми на витамин Е, като най-често срещаната е алфа токоферилацетат. Препоръчителният прием за пациенти с муковисцидоза е 20 пъти по-висок от препоръчания прием. Нивата на серумен витамин Е се влияят от нивата на серумните липиди.

Недостигът на витамин К е свързан с аномалии на коагулацията и костни заболявания. Витамин К се намира в зелените зеленчуци, а състоянието на витамин К се контролира от серумното протромбиново време. Тъй като чревните бактерии са източник на витамин К, трябва да се осигури добавка по време на курсове на антибиотици, често срещано явление при пациенти с муковисцидоза.

Основните мастни киселини са дълговерижни PUFA и включват омега-3 и омега-6 мастни киселини. Недостигът може да допринесе за възпалително състояние, включително люспест дерматит, алопеция и недостатъчност на растежа и е по-често срещан при кърмачета. 4 Понастоящем не се препоръчват рутинни добавки. Систематичният преглед обаче показа, че добавките с омега-3 мастни киселини подобряват няколко маркера на белодробни заболявания. Най-честите аномалии на мастните киселини при пациенти с муковисцидоза са дефицитите на линелова киселина и докозахексаенова киселина (DHA). 15 Проучване, разглеждащо добавките с DHA при пациенти с муковисцидоза, показва подобрение на възпалителните маркери, но противоречиво подобрение на FEV1. 16.

Пациентите с муковисцидоза са склонни към хипонатриемична дехидратация в условия на топлинен стрес, вторичен на загубите на натрий чрез потта. Добавки с натриев хлорид могат да се използват, особено в топлите месеци или климат и при кърмачета.

Фондацията за муковисцидоза препоръчва проба на добавки с цинк за деца на възраст под 2 години, които не растат добре. Дерматитът може да бъде симптом на недостиг на цинк. 17 Дефицитът на желязо е отбелязан в няколко проучвания на пациенти с муковисцидоза и се наблюдава ежегодно от нивата на серумния хемоглобин и хематокрит.

Пероралните добавки се използват при муковисцидоза, но често са по-малко ефективни, тъй като могат да изместят обикновената храна. 18, 19 Проучванията показват, че калорично-протеиновите добавки не превъзхождат наблюдението и диетичните съвети от здравен специалист и диетолог. 18, 19 Ентералното хранене обикновено започва чрез гастростомична тръба за пациенти с нарушен растеж. Въпреки че няма рандомизирани, контролирани проучвания, които да подкрепят това, се смята, че ентералното хранене подобрява и поддържа белодробната функция при пациенти с муковисцидоза. За малки деца се използва комбинация от дневни храни, дневни хранения и нощни непрекъснати храни.

Панкреатитът се лекува с поддържаща грижа. Важно е да се гарантира, че запекът не се влошава с употребата на наркотици за лечение на коремна болка, свързана с панкреатит.

По отношение на лечението на стомашно-чревни прояви е важно да се лекуват симптомите на ГЕРБ, особено при пациенти с прогресиращо белодробно заболяване и тези, които са претърпели белодробна трансплантация. Важно е, че използването на киселинно потискане подобрява използването на PERT, тъй като панкреатичните ензими изискват богата на бикарбонат среда при нормални физиологични условия, каквато не съществува при муковисцидоза, където панкреатичната бикарбонатна секреция е нарушена. 20.

Смята се, че пациентите с муковисцидоза са изложени на повишен риск от свързани с ГЕРБ анатомични промени, които се появяват в белите дробове с течение на времето, може би също така влошени от чревна дисмотилитет. Ретроспективно проучване през 2013 г. показа, че фундопликацията на Нисен е спомогнала за подобряване на белодробната функция и хранителния статус при пациенти с муковисцидоза, особено при тези с по-леко белодробно заболяване. 21 Въпреки, че фундопликацията не се препоръчва рутинно, важно е да се обърне внимание и да се контролират симптомите на ГЕРБ с подходяща киселинна блокада при пациенти с муковисцидоза.

ИМ е състояние, диагностицирано в периода на новороденото и характеризиращо се с инспидиран меконий в червата на новородени с муковисцидоза. Приблизително 10% от пациентите с муковисцидоза се представят като новородени с ИМ. Това състояние се лекува чрез радиоконтрастна клизма или хирургическа интервенция. Смята се, че MI е предшественик на DIOS по-късно в живота. 22 DIOS се определя като остра пълна или непълна обструкция на илеоцекума от инспирирано чревно съдържание (Таблица 2). DIOS трябва да се различава от запек и се характеризира с постепенно настъпване на фекално поражение на дебелото черво, като се започне от сигмоида и се простира проксимално. DIOS може да се появи на всяка възраст, но е по-често при тези с панкреатична недостатъчност. 5 Важно е да се отбележи, че DIOS може да имитира апендицит. И накрая, лечението на запек е важно, тъй като може да бъде причина за дискомфорт в корема и ректален пролапс и може да доведе до намален апетит.

Таблица 2

Определение на работната група за муковисцидоза ESPGHAN за DIOS при пациенти с муковисцидоза